3例達(dá)芬奇輔助冠狀動脈搭橋術(shù)患者手術(shù)前后的護(hù)理

古爽 孫玉榮 崔穎穎

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

機(jī)器人冠狀動脈搭橋術(shù)發(fā)展迅速，相較于以往的單支血管吻合，如今已實(shí)現(xiàn)多支血管重建吻合，機(jī)器人手術(shù)可以使患者更快恢復(fù)到之前的狀態(tài)[1]。我院心血管外科于2020年6月至2021年1月在達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下為3例患者進(jìn)行了達(dá)芬奇輔助冠狀動脈搭橋術(shù)。術(shù)后3例患者均無二次開胸、感染、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥發(fā)生，較傳統(tǒng)開胸搭橋手術(shù)縮短了機(jī)械通氣時間，提前2～3天下床活動鍛煉，通過積極有效的治療及護(hù)理，均傷口愈合良好，順利康復(fù)出院?，F(xiàn)將手術(shù)前后護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料2020年6月至2021年1月我院行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下冠狀動脈搭橋術(shù)患者共3例，年齡48～63歲，均為男性。2例合并糖尿病，1例合并陳舊性腦出血，均為高血壓3級。根據(jù)紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級，3例患者心功能均為Ⅰ級。全麻下非體外循環(huán)輔助2例，體外循環(huán)輔助1例。3例均為三支冠狀動脈搭橋術(shù)且手術(shù)順利，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，較傳統(tǒng)開胸搭橋手術(shù)縮短了機(jī)械通氣時間，提前2～3天下床活動鍛煉，傷口愈合良好，均順利康復(fù)出院。

1.2手術(shù)過程 患者右側(cè)臥位，全麻后插雙腔氣管插管右肺單肺通氣，消毒鋪單，取下肢大隱靜脈置入肝素鹽水中，逐層縫合下肢切口，同時暴露左側(cè)胸壁于左側(cè)腋前線第2、第4、第6肋間打達(dá)芬奇機(jī)械臂孔,置入機(jī)械臂，術(shù)者于控制臺上在三維成像系統(tǒng)的輔助下，利用手柄控制機(jī)械臂操作，觀察心臟結(jié)構(gòu),游離乳內(nèi)動脈，肝素化，撤離達(dá)芬奇系統(tǒng)。逐一吻合靶血管，魚精蛋白中和，探查無明顯出血,循環(huán)穩(wěn)定,置胸腔引流管1根，縫合胸壁小孔，術(shù)后更換單腔氣管插管返回心外科監(jiān)護(hù)室。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前訪視 利用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)在國內(nèi)是一項(xiàng)具有創(chuàng)新性的手術(shù)技術(shù)?；颊呒凹覍賹Υ隧?xiàng)技術(shù)存在疑慮。用容易理解的言語向患者及其家屬講述手術(shù)過程，向患者闡述手術(shù)首先通過胸壁打孔，然后通過機(jī)器人手臂進(jìn)入胸腔，延長替代醫(yī)生的手臂，醫(yī)生借助攝像鏡頭，清晰地看到血管分支，使手術(shù)更加精細(xì)和準(zhǔn)確。讓患者了解監(jiān)護(hù)室的環(huán)境、流程、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，教會患者在氣管插管期間如何用特定手勢與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通。本組患者經(jīng)心理疏導(dǎo)后均能積極配合治療，增強(qiáng)其對手術(shù)的信心。

2.1.2術(shù)前檢査 由于手術(shù)過程中有較長時間的單肺通氣，術(shù)前常規(guī)行胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）檢査，排除因患者曾患胸膜炎疾病而導(dǎo)致嚴(yán)重的胸膜粘連阻礙，保證機(jī)械臂能順利插入。詳細(xì)檢查肺功能、拍胸片、定期監(jiān)測血?dú)夥治鲋?。術(shù)前1天行動脈血?dú)夥治鲎鳛楸O(jiān)測指標(biāo)，觀察PaO2、PaCO2和SaO2等指標(biāo)的變化，以便評估患者的肺功能狀況。常規(guī)進(jìn)行氣道檢查，既要判斷是否可行雙腔氣管插管，還要判斷是否可行和耐受單肺通氣，排除手術(shù)禁忌證。本組患者通過術(shù)前實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，水電解質(zhì)、酸堿平衡內(nèi)環(huán)境循環(huán)穩(wěn)定，相關(guān)檢查提示氣管無偏曲，無胸部手術(shù)史和胸膜炎病史，呼吸功能良好，均可行雙腔氣管插管給予單肺通氣。

2.1.3術(shù)前肺功能鍛煉 左側(cè)胸壁打孔會因疼痛影響呼吸，因此肺功能的訓(xùn)練十分重要。指導(dǎo)患者術(shù)前戒煙，進(jìn)行肺部功能有效鍛煉，如呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練和排痰訓(xùn)練等，防止術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥。本組患者均在術(shù)前1～2周戒煙戒酒，逐步掌握深呼吸運(yùn)動及有效咳嗽咳痰鍛煉方法。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1針對特殊通氣進(jìn)行肺部護(hù)理 在不開胸的機(jī)器人手術(shù)中，大部分操作是在患者的胸腔內(nèi)完成的，術(shù)中插雙腔氣管插管將左右肺隔離，實(shí)現(xiàn)單側(cè)肺通氣對側(cè)肺封閉的特殊機(jī)械通氣方式。這種通氣方式會因通氣側(cè)肺通氣時間很長，讓封閉側(cè)肺的血液因缺少氧合而造成靜脈血摻雜。肺循環(huán)的阻力會因二氧化碳的蓄積而增加，從而出現(xiàn)肺動脈壓升高的情況以及心功能降低，加上體外循環(huán)對肺的再灌注損傷等應(yīng)激都會引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者肺功能下降，引起低氧血癥[2]。因此上述情況會使術(shù)后肺不張和肺部感染的風(fēng)險增加，這種風(fēng)險出現(xiàn)的概率與機(jī)器人心臟手術(shù)的麻醉中是否采用單肺通氣有直接關(guān)系。可見針對特殊通氣進(jìn)行肺部護(hù)理是護(hù)理重點(diǎn)。在護(hù)理實(shí)踐中完善呼吸監(jiān)測、實(shí)施肺保護(hù)性通氣、有效吸痰等護(hù)理干預(yù)，能夠降低患者術(shù)后肺部感染、肺不張和低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者無肺感染、肺不張和低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.1.1預(yù)防肺不張 此術(shù)后主要的機(jī)械通氣策略為肺保護(hù)性通氣。患者呼吸機(jī)輔助通氣期間，需密切觀察患者SpO2的變化。當(dāng)出現(xiàn)SpO2突然快速下降，在進(jìn)行增加氧濃度、提高PEEP或增加潮氣量的操作后無法改善的情況下，心電監(jiān)護(hù)儀顯示心率增快顯著、呼吸頻率短快、血壓下降且與低血容量和心功能不全無關(guān)時，肺不張發(fā)生的懷疑程度較高。護(hù)士在進(jìn)行改變患者體位工作時應(yīng)重點(diǎn)注意連續(xù)監(jiān)測SpO2、潮氣量和氣道壓力,保證患者肺通氣良好。本組患者術(shù)后監(jiān)測生命體征平穩(wěn)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，均無單側(cè)肺通氣、肺不張、低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.1.2有效吸痰 氣管內(nèi)吸痰能夠保證患者進(jìn)行肺通氣和肺換氣有良好的條件，減少肺實(shí)變和肺不張的發(fā)生風(fēng)險。首次吸痰需在床頭卡上記錄吸痰深度,提醒護(hù)士在吸痰時按照該刻度進(jìn)行吸痰,可減輕對患者隆突處黏膜因刺激帶來的不適,減少對黏膜的損傷且對患者的治療效果沒有影響，既達(dá)到了深吸痰的目的,又規(guī)避了深吸痰的缺點(diǎn)[3]。本組患者均應(yīng)用密閉式吸痰管吸痰，痰液稀薄，未出現(xiàn)肺感染及低氧血癥，心肺功能恢復(fù)良好。

2.2.1.3肺復(fù)張的護(hù)理 定時監(jiān)測動脈血?dú)?，密切觀察肺復(fù)張情況，注意觀察患者呼吸頻率、深度、胸腔引流管引流液情況，盡早拔除氣管插管。本組患者機(jī)械通氣過程順利，意識清醒，呼吸頻率維持在12～18次/分，潮氣量波動于8～12 mL/kg，術(shù)后24 h引流液＜200 mL，血?dú)夥治鰸M意，均于術(shù)后14～18小時順利脫機(jī)拔管。拔除氣管插管后加強(qiáng)對左肺扣背次數(shù),術(shù)后密切觀察患者肺部情況及時發(fā)現(xiàn)肺部并發(fā)癥傾向，了解痰多部位以針對性選擇引流的體位。在肺復(fù)張過程中密切監(jiān)測生命體征變化，患者可能因肺部復(fù)張出現(xiàn)左心的回心血量下降，肺循環(huán)的阻力增加以及血壓下降的情況。

2.2.2針對特殊通氣進(jìn)行循環(huán)系統(tǒng)的維護(hù) 單肺通氣的患者麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的概率較高，主要有心律失常、高血壓、低血壓及電解質(zhì)紊亂等[4]。由于術(shù)中經(jīng)常刺激胸腔的神經(jīng)叢,進(jìn)而心率和血壓會隨之劇烈波動，所以術(shù)畢返回監(jiān)護(hù)室后，密切觀察患者的生命體征變化，15～30 min記錄1次。以小劑量使用多巴胺2~6 μg/（kg·min）強(qiáng)心治療且擴(kuò)張腎小動脈，控制血壓使動脈壓保持在90～130/50～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,平均動脈壓保持在70mmHg左右。術(shù)后早期應(yīng)用硝酸異山梨酯3 mg/h，維持正常的循環(huán)功能。心臟循環(huán)功能的強(qiáng)弱可以通過尿量進(jìn)行觀察，術(shù)后留置尿管，每小時觀察并記錄尿液的量、顏色及性質(zhì)，成人每小時尿量＞30 mL，當(dāng)尿量減少至每小時＜20 mL并持續(xù)2 h以上，遵醫(yī)囑給予呋塞米針劑。同時每小時尿量是輸液速度的判斷依據(jù)，控制輸液速度以平衡術(shù)后患者體液，維持正常的循環(huán)功能。本組患者無心功能異常及急性腎衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3針對肋間牽拉所造成疼痛的護(hù)理 手術(shù)過程中，操作打孔的位置位于肋間隙，此處的胸壁肋間神經(jīng)較多，容易受到損傷，患者術(shù)后早期胸部疼痛是其康復(fù)過程中的一個突出特點(diǎn)，還可能造成循環(huán)系統(tǒng)功能異常、并發(fā)癥以及感染等，因此心臟術(shù)后的疼痛應(yīng)該引起重視[5]。針對機(jī)器人心臟手術(shù)術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防、評估并且觀察患者疼痛情況，采取相應(yīng)護(hù)理措施。

2.2.3.1預(yù)防性鎮(zhèn)痛 預(yù)防性鎮(zhèn)痛貫穿于圍手術(shù)期全程，在有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生方面很重要[6]?；颊叻祷乇O(jiān)護(hù)室后遵醫(yī)囑采用丙泊酚+右美托咪定+油石酸布托啡諾聯(lián)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)化血液動力學(xué)參數(shù)，維持機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定，避免發(fā)生心肌缺血，從而保護(hù)神經(jīng)及重要器官。

2.2.3.2疼痛的評估及觀察 將疼痛作為第5種生命指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，在患者機(jī)械通氣及清醒期間根據(jù)年齡、表達(dá)能力、認(rèn)知能力，采用CPOT疼痛評估量表、NRS數(shù)字等級評定量表及Wong-baker面部表情疼痛評估法進(jìn)行綜合評估，并記錄用藥后疼痛轉(zhuǎn)歸情況。本組2例患者疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予酒石酸布托啡諾0.12～0.24 μg/h微量泵靜脈輸注給藥，酒石酸布托啡諾1 mg肌內(nèi)注射輔助止疼治療；1例患者疼痛評分4分遵醫(yī)囑給予酒石酸布托啡諾0.12 μg/h微量泵靜脈輸注給藥、泰勒寧5 mg口服止疼治療。給藥后30 min再次進(jìn)行疼痛評估，評分為2～3分。持續(xù)靜脈泵入者，每4 h進(jìn)行1次疼痛評估，疼痛評分波動在0～2分。根據(jù)患者主訴疼痛接受程度及評分結(jié)果盡早逐步減少停止鎮(zhèn)痛藥物的使用，防止用量過多導(dǎo)致血管痙攣和由于交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張、胃腸道等全身性反應(yīng)。本組患者疼痛均及時得到相應(yīng)治療，于4～8小時后逐漸停止鎮(zhèn)痛藥物的使用，未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2.4引流管的護(hù)理 由于機(jī)器人術(shù)后均在操作孔處放置左側(cè)胸腔引流管且位置較高，可能導(dǎo)致引流液排出困難。因此術(shù)后如果患者出現(xiàn)血壓降低、心率增快、血紅蛋白進(jìn)行性下降的情況，護(hù)士應(yīng)高度警惕胸腔內(nèi)出血的可能。

2.2.4.1引流液的觀察 每小時擠壓便攜式引流管，確保管道通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。若每小時引流量＞100 mL或3 h引流量＞500 mL，伴心率增快、脈壓變小、血壓下降(收縮壓低于80 mmHg)，應(yīng)高度警惕有胸腔內(nèi)出血。若中心靜脈壓進(jìn)行性升高，四肢末梢涼、蒼白，橈動脈、足背動脈搏動細(xì)弱，尿量顯著減少，提示有低心排綜合征的可能，出現(xiàn)上述情況需及時向主管醫(yī)生匯報并給予處理。本組患者術(shù)后第1天內(nèi)引流量均＜180 mL，分別于術(shù)后第2天、第3天拔除引流管，無心包填塞、胸腔積液或出血等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4.2體位 機(jī)械通氣治療期間，抬高床頭30°～45°，協(xié)助患者每2 h翻身1次，側(cè)臥位時翻身角度＞60°，下肢彎曲放松腹肌，腰頸部墊厚枕固定。拔除氣管插管后，選擇舒適臥位以減輕患者的疼痛感。盡量減輕患者傷口部位受壓及張力，避免牽拉左側(cè)胸腔引流管。

2.2.5早期康復(fù)訓(xùn)練 氣管插管期間給予患者上下肢的被動等張運(yùn)動，做四肢小關(guān)節(jié)活動，然后進(jìn)行大關(guān)節(jié)活動。拔除氣管插管后坐起，術(shù)后疼痛有所緩解，即督促患者下地活動。最大運(yùn)動量應(yīng)根據(jù)患者心功能狀況而定，以患者能自我耐受、不感到疲勞、無心慌氣短、不誘發(fā)心律失常和胸痛為宜。避免情緒激動及劇烈運(yùn)動。本組患者于術(shù)后24 h開始床邊活動，2～3天開始下床活動。

2.2.6預(yù)防股動脈、股靜脈栓塞的發(fā)生 本組1例患者行全麻下體外循環(huán)輔助，術(shù)中經(jīng)股動脈、股靜脈插管以建立體外循環(huán)，可能會對下肢血管造成損傷引起早期動脈血栓形成。因此，術(shù)后密切觀察患者下肢情況，有無疼痛及不適感。發(fā)現(xiàn)下肢皮膚發(fā)白、溫度低、足背動脈搏動弱時，要及時匯報醫(yī)生做血管超聲檢查以明確診斷。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢屈伸活動以利于下肢靜脈回流。本組患者均未發(fā)生動、靜脈栓塞。

2.2.7胃腸道護(hù)理 術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物易引起胃腸道功能紊亂，因此患者入監(jiān)護(hù)室后應(yīng)盡早給予胃腸減壓，及時排出過多的胃液從而減輕胃酸對胃黏膜的刺激。準(zhǔn)確記錄胃腸引流液的量、性質(zhì)及顏色。盡早拔除氣管插管，待拔除氣管插管4 h后由少渣飲食逐步過渡到富含蛋白質(zhì)、維生素、纖維素的飲食。于術(shù)后1天給予胃腸動力藥物，嚴(yán)密觀察胃腸道功能，定時聽診腸鳴音，叩診觀察有無腹脹。本組患者未出現(xiàn)食欲不振、腹脹、排氣困難等胃腸道不良反應(yīng)，均于術(shù)后3～4天自主排便。

2.2.8出院指導(dǎo) 囑患者半年內(nèi)禁止高強(qiáng)度的運(yùn)動，避免勞累。戒煙戒酒，宜清淡飲食，少量多餐，避免暴飲暴食，同時注意控制體質(zhì)量。出院后嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用藥物，定時復(fù)查。

3 小結(jié)

達(dá)芬奇輔助冠狀動脈搭橋術(shù)有創(chuàng)傷小、出血少、不改變胸骨結(jié)構(gòu)、胸部無明顯瘢痕、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)前介紹相關(guān)知識，解除患者的思想疑慮。詳細(xì)對患者進(jìn)行肺功能等檢查，了解其全身情況。術(shù)后針對術(shù)中單肺通氣進(jìn)行早期肺部護(hù)理，對肋間牽拉所造成疼痛進(jìn)行預(yù)防、觀察及護(hù)理。做好引流管的護(hù)理，預(yù)防胸腔內(nèi)出血及心包填塞。