基于壯醫(yī)三道兩路理論探析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)干燥綜合征的病因病機及治法

黃振宇 李承義 舒建龍 李鳳珍*

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201

壯醫(yī)藥學(xué)是壯族人民在長期的生活實踐中，為了健康的需要，同惡劣自然環(huán)境及各種傷病做斗爭的寶貴經(jīng)驗總結(jié)。它是中醫(yī)藥寶庫的重要組成部分，也是民族文化的重要方面。壯醫(yī)學(xué)理論體系的主要框架由“三氣同步,陰陽為本”的天人自然觀，“三道兩路、內(nèi)臟氣血骨肉”的生理病理觀，“毒虛致病”的病因病機論及“調(diào)氣、解毒、補虛”的根本治則治法等多種獨特的理論思想組成[1]。名老壯醫(yī)覃保霖首先提出“天、地、人三氣同步”理論[2]。人類存在于天、地的大宇宙之中，而人體自身又做為一個小宇宙。具體來說，他認為“人”的整個機體可分為天、地、人三部。首先機體的三部要協(xié)調(diào)同步，再者，人既然存在于大自然之中，必須遵循大自然的規(guī)律，與天地同步運行，這樣人體才能健康，且能防病[3]，此即“三氣同步”理論[4]。同時壯醫(yī)認為，疾病的產(chǎn)生是因為外邪入侵，而外界的毒物、邪物入侵人體后發(fā)病與否，取決于人體對毒的抵抗力及邪氣、毒力的強弱關(guān)系。可以解釋為中醫(yī)理論中的人體正氣強弱與邪氣強弱。正邪相爭，正不勝邪以至于邪氣影響三氣同步以致病。而正不勝的原因一是雖人體正氣充足但不敵邪氣強盛，二是機體正氣虛衰被邪所勝。而“虛”的原因，壯醫(yī)也歸結(jié)為兩個方面，一方面是先天稟賦不足，父母羸弱，孕期營養(yǎng)不良或早產(chǎn)等，另一方面是后天勞作、消耗過度。這就是壯醫(yī)的“毒虛致病論”。而由壯醫(yī)學(xué)專家黃漢儒教授提出的“三道兩路”理論是壯醫(yī)藥理論體系的核心[5]，它是壯醫(yī)藥文化的民族特色部分[6]。所謂“三道”即水道(水液進出的通道)、谷道(消化吸收的通道)、氣道(人體與大自然之氣相互交換的通道)?！皟陕贰奔待埪?血液運行的通道)、火路(人體內(nèi)信息傳感之道)。三道兩路各司其職，是氣血化生和運行的通道，也是人體和外部聯(lián)系的通路。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是常見的一類以骨質(zhì)、軟骨及滑膜等關(guān)節(jié)及周圍組織慢性炎癥、骨質(zhì)破壞以致殘，最終全身多器官損害而危及生命為特征的系統(tǒng)性自身免疫病[7-8]。以全身多關(guān)節(jié)(小關(guān)節(jié)為主)對稱性疼痛、腫脹及晨僵等為主要臨床表現(xiàn)[9-11]。中醫(yī)學(xué)中沒有RA的病名，其屬于“痹證”的范疇。其病因包括內(nèi)因機體正氣虧虛、外因感受外邪與瘀阻等[12]，而其癥狀和病因相互錯雜，是最終導(dǎo)致RA纏綿難愈的原因。壯醫(yī)結(jié)合其發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)將RA稱為“滾克”，歸屬于壯醫(yī)學(xué)“毒病” “發(fā)旺(風(fēng)濕病)”范疇。壯醫(yī)目診征常見“勒答”上龍脈脈絡(luò)邊界混濁、模糊不清，或脈絡(luò)彎曲、紅活。多緣于患者身體虛弱，邪毒(風(fēng)毒、濕毒、寒毒、熱毒等)乘虛而入，風(fēng)寒濕之邪客于肢體關(guān)節(jié)，氣血運行不暢，痹阻于筋骨肌肉、關(guān)節(jié)引起的筋骨關(guān)節(jié)疼痛。其根本病機是“網(wǎng)絡(luò)阻滯致痹”[13]?！案稍锞C合征”是臨床上一類外分泌腺被淋巴細胞高度浸潤的自身免疫性疾病。除累及淚腺、唾液腺等外分泌腺外，同時也會累及內(nèi)臟、血管、皮膚及關(guān)節(jié)等部位，當其單獨存在時稱為原發(fā)性干燥綜合征，繼發(fā)于其他自身免疫性疾病時則稱為繼發(fā)性干燥綜合征。當繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎即為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)干燥綜合征(rheumatoid arthritis with sjogren’s syndrome, RA-SS)。臨床上以口干眼干、唇干皸裂、關(guān)節(jié)腫痛，伴肌肉酸痛，氣短乏力等癥狀為主要表現(xiàn)，病情往往遷延且較難痊愈。而在古代中醫(yī)書籍中也沒有相關(guān)記載將干燥綜合征作為單獨一種疾病來論述，通常將其稱之為“燥證” “燥痹”等。如路志正等[14]在《痹病論治學(xué)》中把關(guān)節(jié)疼痛不利之“痹”與孔竅干燥之“燥”結(jié)合在一起，將其稱為“燥痹”?！夺t(yī)學(xué)入門》指出:“燥分內(nèi)外，外因時值陽明燥令”，說明“燥痹”因外感燥邪，致耗傷津液，筋骨皮肉失于濡養(yǎng)，不榮則痛，可見關(guān)節(jié)疼痛、口鼻、皮膚干燥、干咳等癥狀?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分赋?“燥盛不己，……煎灼津液，陰損益燥?！闭f明內(nèi)生燥毒時，損傷真陰，陰少反之也致燥熱越盛，不能濡養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)、肌腠孔竅。故中醫(yī)認為RA-SS的病因病機可概括為外感風(fēng)寒濕熱毒、氣血虧虛和素體內(nèi)熱。

1 從壯醫(yī)“三道兩路”認識RA-SS的病因病機

壯醫(yī)認為大多數(shù)疾病都是因風(fēng)毒、濕毒、寒毒、痧毒、熱毒等外界邪毒入侵人體，阻滯三道兩路而引起[15]。古人對于自然地理及氣候條件對疾病及用藥有著決定性影響的認識在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有論述。壯族聚居地區(qū)地貌的基本特點是：四周高，中間低，周圍山多，山地廣闊，平原狹小，巖溶光布。氣候?qū)儆趤啛釒駶櫦撅L(fēng)氣候，年平均溫度較高，暑氣熏蒸，燥熱燔灼，夏濕冬干，雨量充沛，淫雨連綿。草密林茂，物種豐富。可謂充滿了各種瘴毒、痧毒、蠱毒，毒邪致病頻發(fā)，素有“嶺南多毒”之說。這就決定了壯族地區(qū)有多邪毒的外界“易感”條件。同樣在中醫(yī)理論中，《素問·痹論》篇中就已明確指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹也……所謂痹者，各以其時，重感于風(fēng)、寒、濕之氣也。”[16]而RA即是風(fēng)、寒、濕、熱之毒邪乘人身體虛弱時入侵人體氣道、谷道、水道，阻滯龍路、火路，使氣血運行不暢，使天地人三氣不能同步而致病[17-18]。

首先，壯醫(yī)的三氣同步是通過人體的“三道兩路”及其相關(guān)的樞紐臟腑的制化協(xié)調(diào)作用來實現(xiàn)的。壯醫(yī)認為氣是動力、是功能。人體各關(guān)節(jié)是氣的上下運行全身的關(guān)鍵節(jié)點。故關(guān)節(jié)受到風(fēng)、寒、濕、痧等外邪的侵犯時則使得氣道受損，氣道不通，不通則痛，成為引發(fā)RA-SS關(guān)節(jié)癥狀的重要原因之一，同時氣道不暢，無法推動運行精微以濡養(yǎng)全身，此時則具體表現(xiàn)為RA-SS口干、眼干等癥狀。而如果谷道功能失用則肢體關(guān)節(jié)、肌膚、口唇等失于濡養(yǎng)，久病出現(xiàn)肢節(jié)活動受限、肌膚粗糙、納差、乏力等癥狀。同時水道與谷道同流而分源，參與水液在人體的進出，如關(guān)節(jié)周圍水道不通暢，水液潴留，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹癥狀，水液代謝受阻，表現(xiàn)為口干眼干、皮膚干燥等癥。氣道、谷道、水道三者相對獨立，相互映象不同的臟腑，但其功能又緊密聯(lián)系，三者功能保持同步協(xié)調(diào)則需要龍路、火路的共同調(diào)控。當風(fēng)、寒、濕等毒邪侵犯龍路，龍路阻滯不通、血液運行不暢，臟腑、肌肉、關(guān)節(jié)失養(yǎng)發(fā)為“龍路病”[19]，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、肌腠毛糙等癥?；鹇肥侨梭w的神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)，具有感受并傳入、傳出人體內(nèi)外刺激的作用。人體的運動與外部環(huán)境的協(xié)調(diào)都靠火路支配?；鹇吠〞呈茏?，則肢體活動失靈，表現(xiàn)出關(guān)節(jié)晨僵及干燥癥狀。

再者，在此基礎(chǔ)上由“滾克”病日久，風(fēng)、寒、濕等病邪不得及時有效祛除，或病情反復(fù)活動，外邪間斷、長期侵襲人體，久病致瘀以至于龍路、火路運行痹阻，“三道”不通，氣血筋肉骨瘀痹，同時氣血瘀結(jié)，關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外失于氣陰充盛濡養(yǎng)，相當于傷陰耗氣，而氣陰耗傷為“燥”之典型表現(xiàn)，故曰久病化燥，終致燥生百骸再而繼發(fā)干燥。如《素問玄機原病式》中指出的“燥之為病，血液衰少，不能榮養(yǎng)四肢百骸也”。

綜上，壯醫(yī)認為RA-SS是緣由風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣入侵人體，或素體正氣虛弱，不敵外邪氣，以至為大病、病久不愈。久病、大病，氣陰虧損，導(dǎo)致三道兩路不暢，三氣不能同步而致。有研究[20]發(fā)現(xiàn)，RA-SS病程往往較單純的RA以及原發(fā)性干燥綜合征的病程長，且典型的口干眼干、抗SSA、抗SSB、Ro-52抗體陽性等實驗室指標也常在病情遷延、病程后期才隨之表現(xiàn)出來。故本病以本虛標實為病機，本虛為氣陰兩虛，標實則為外感之風(fēng)、寒、濕、熱實邪以及氣陰兩虛，三道兩路運行不暢，功能失調(diào)之瘀痹?！叭纼陕贰敝?，阻于關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利；阻于口唇、眼、鼻則口干、眼干；阻于肌肉、皮膚則肌酸乏力等等。

2 從壯醫(yī)“三道兩路”探討RA-SS的治法治則

壯醫(yī)認為，由毒邪所致的疾病，一部分可以在體內(nèi)化解，另一部分需要借助“三道”清除。因三道兩路阻滯，運行不暢所致的疾病，其稱之為塞病[21]，具體包括：谷道病、氣道病、龍路火路病等。三道兩路以通為要[22]。三道所生成的精微物質(zhì)通過龍路、火路運行，同時也將機體運化所生成的糟粕部分向外排出，使氣血調(diào)節(jié)有度，促進人體健康。RA-SS發(fā)病所表現(xiàn)的肢體關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛、口干眼干，日久出現(xiàn)其他臟腑器官障礙，均與三道兩路有密切關(guān)系。在其治療上，壯醫(yī)總體以調(diào)氣、解毒、補虛為治則[23]，且至唐代以來，壯醫(yī)就逐漸形成了壯藥內(nèi)服、外用、特色外治技法等數(shù)十種療法[24]，采用各種治療方法，解除通路的阻滯，使三道兩路通暢，三氣調(diào)節(jié)有度，氣血化生得源，重點是對因治療，辨病論治及對癥治療，辨證論治兩個方面。

2.1 對因治療，辨病論治 對因治療，辨病論治的含義是指對不同的疾病、不同的病因進行治療。壯醫(yī)認為，毒虛致百病，有病必有因。對因治療實際就是治病求其本之意[25]。壯藥內(nèi)服是壯醫(yī)治療疾病的重要手段[26]。而且其基于三道兩路的壯醫(yī)理論思想指導(dǎo)，將壯藥按功用分為通三道藥、通兩路藥等，方便于臨床靈活應(yīng)用[6]。針對致RA-SS的根源——風(fēng)、寒、濕、熱之外邪，采以祛風(fēng)毒、散寒毒、除濕毒、清熱毒之法，如施以散寒藥、祛濕藥、解毒藥。但壯醫(yī)外治法同樣重要，所謂“外治之理，即內(nèi)治之理。外治之藥，亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳”! 壯醫(yī)外治法可分為使用藥物的外治法與無藥物外治法，無藥物外治法主要有壯醫(yī)經(jīng)筋、壯醫(yī)針挑、壯醫(yī)刺血療法等，使用藥物的外治法主要有壯醫(yī)藥線點灸、壯醫(yī)藥物竹罐療法、壯醫(yī)敷貼、壯藥熏洗、佩掛藥物等。本病臨床上常常配合以壯醫(yī)藥物竹罐、壯醫(yī)藥物熏洗、壯醫(yī)敷貼及壯醫(yī)刺血等外治法加強散毒消腫?？傊?，壯醫(yī)從三道兩路的病因病機角度出發(fā)，運用各種藥物或療法，以治療三道兩路不通，氣血筋肉骨之瘀痹。

2.2 對癥治療，辨證論治 對癥治療，辨證論治在本病中是對對因治療方法的補充。即在對因治療其本的基礎(chǔ)上，針對口干眼干等典型癥狀的氣陰兩虛之證，加以治其標。氣陰兩者在生理上相互促進，在病理上相互影響，所以治療本病時要調(diào)理兩者之間的關(guān)系。如氣虛致陰液生成不足的，要補氣生津；氣不攝津致陰液喪失的，要補氣攝津。在RA-SS中壯醫(yī)重在益氣健脾。脾胃為化生之源，為人體三氣之“中部”，其象人，為聯(lián)絡(luò)上下的樞紐。通過健脾化生精微以養(yǎng)陰益氣，從而使氣血充足。氣血得行，關(guān)節(jié)、肌肉、口眼及各個臟腑等全身得以濡養(yǎng)，三道兩路調(diào)暢，關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利能夠緩解，同時治療口干眼干等癥狀。如壯醫(yī)在對RA-SS中常見的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、活動受限，口干，難以進食干飯，眼澀為主，關(guān)節(jié)紅腫不甚治療時，在對因祛毒的基礎(chǔ)上兼以壯藥黃花倒水蓮、五指毛桃、藤當歸、石斛等以健脾益氣、補虛健體。

3 醫(yī)案舉隅

葉某，女，46歲。初診時間：2021年11月22日。主訴：反復(fù)四肢關(guān)節(jié)腫痛、伴口干眼干25年?，F(xiàn)病史：患者于1996年無明顯誘因下出現(xiàn)雙肩疼痛，不能梳頭，到柳州某醫(yī)院就診，診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予“強的松” “甲氨蝶呤” “硫酸羥氯喹片”等藥物治療，疼痛緩解，但易反復(fù)。后逐漸累及雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為腫脹、疼痛，呈對稱性、持續(xù)性，伴雙手晨僵，持續(xù)時間大于1小時，天氣變冷或潮濕時加重，伴眼干、視矇，口干。無發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍等不適。2001年以后未規(guī)范治療，關(guān)節(jié)腫痛明顯時自行服用“雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊”等藥物治療，癥狀可緩解，仍反復(fù)，2018年開始出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)畸形，未系統(tǒng)診療。刻下癥：雙肩、雙手、雙膝關(guān)節(jié)腫痛，乏力，伴眼干、口干，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。輔助檢查：類風(fēng)濕因子：405 IU/mL；C反應(yīng)蛋白：49.77 mg/L；血沉：133 mm/h；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體：100.6 U/mL；ENA抗體譜：抗SS-A抗體 陽性，抗核抗體 1∶1000陽性，雙手正側(cè)位片提示雙手類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；繼發(fā)干燥綜合征；壯醫(yī)診斷：滾克-陰證-正虛型；中醫(yī)診斷：尪痹-肝腎不足。處理：①予壯藥內(nèi)服方，治以祛風(fēng)毒、除濕毒，補肝腎兼益氣養(yǎng)陰。擬方如下：牛大力20 g，桑寄生20 g，雞血藤15 g，當歸藤30 g，伸筋草20 g，飛龍掌血30 g，狗脊20 g，黨參20 g，五指毛桃30 g，黃花倒水蓮30 g，干石斛20 g，麥冬15 g，玉竹15 g，黃芪10 g。②予壯醫(yī)藥物竹罐療法治療雙膝雙肩以加強祛風(fēng)除濕，消腫止痛。

2021年12月23日二診：四肢關(guān)節(jié)腫痛緩解，仍有雙肩酸累、雙膝酸軟乏力、沉重，偶有口干、眼干，尚能進食干飯。治法同前，暫緩壯醫(yī)藥物竹罐治療，予原內(nèi)服方基礎(chǔ)上增山藥20 g，去當歸藤、飛龍掌血、黨參。諸癥大減，無明顯口干、眼干諸癥。

按語：滾克及繼發(fā)干燥綜合征是臨床常見病，按病變部位屬“壯醫(yī)水道病”范疇。壯醫(yī)認為，本病是由于體虛受邪，正不勝邪，導(dǎo)致機體正虛更甚，終致“毒”與“虛”并存，水道損傷或水道功能失調(diào)所致，故患者臨床以口干、眼干等癥狀為特征。水道，壯文為Conghhoz，是指水液進出人體的通道。其化生和調(diào)節(jié)的中樞是“咪腰”(腎)和“咪小腸”(膀胱)。水道是人體重要通道，主要包括口鼻、咽喉、“咪腰”“咪小腸”、尿道、毛孔，貫穿人體的天、人、地三部。人體水液通過水道與大自然發(fā)生最直接最密切的聯(lián)系。水道在“咪腰”和“咪小腸”的作用下，將水液輸布全身，將體內(nèi)水液代謝產(chǎn)物形成尿液和汗液等排出體外。水道功能失調(diào)，調(diào)節(jié)失度，人體三部之氣不能保持暢通，人體之氣與大自然天、地之氣不能同步運行，水液排泄失度，導(dǎo)致水液輸布異常，出現(xiàn)口干、眼干等癥狀。本案患者常年四肢關(guān)節(jié)腫痛、乏力，伴口干眼干，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。辨證屬陰證-正虛型(水道陰虛兼谷道氣虛)，為正虛外感風(fēng)、寒、濕之邪，氣血筋脈痹阻，致關(guān)節(jié)腫痛屈伸不利，久病體虛及邪毒加重損傷累及水道失調(diào)、谷道虛損之征象。水道與谷道同源而分流，水道主水液出入，谷道為氣血生化之源，為補虛之本。治宜調(diào)水道、補谷道、祛風(fēng)毒、除濕毒為主。采用壯藥內(nèi)服治療。方中當歸藤、雞血藤、黨參、五指毛桃、黃花倒水蓮、黃芪溫補谷道、大補氣血，增強谷道功能，為主藥，另取藤類藥能舒利關(guān)節(jié)之功。干石斛、麥冬、玉竹滋補水道；牛大力、桑寄生、伸筋草、飛龍掌血、狗脊祛風(fēng)、濕之毒，兼能扶正，共為幫藥。伸筋草又為帶藥，引導(dǎo)諸藥直達病所。服藥之后三道兩路通暢，三氣同步，氣血化生，則疾病漸愈。二診患者四肢關(guān)節(jié)腫痛、乏力癥狀明顯緩解，前調(diào)水道補谷道方有效，守方繼進。偶有口干、眼干，可進食干飯，水道陰虛仍在，予減祛風(fēng)毒、除濕毒藥，增健谷道、潤水道之功，故增山藥，去當歸藤、飛龍掌血、黨參、黃芪。服藥后諸癥大減，效若桴鼓。

4 小結(jié)

壯醫(yī)藥學(xué)不僅在歷史上對壯族人民的生存和健康發(fā)揮了積極作用，而且至今仍是廣大壯鄉(xiāng)人民防病治病的有效方法之一。壯醫(yī)認為RA-SS以素體正虛或體虛復(fù)受毒邪致三道兩路通暢失調(diào)，氣血運行不暢致瘀，同時氣血化生乏源，氣陰虧耗，同時其瘀阻的病理產(chǎn)物又反過來加重影響三氣運行為主要病因病機，以“虛”為本，以“毒”為標，虛實夾雜。遵循“調(diào)氣、解毒、補虛”的總體治療原則，以祛風(fēng)毒、除濕毒、散寒毒、清熱毒、健脾補虛、益氣養(yǎng)陰，疏通三道兩路為治法。目前我國許多民族醫(yī)藥文化因缺乏規(guī)范的文字記載，僅靠口口相傳、經(jīng)驗傳承，尚處于起步階段。壯醫(yī)學(xué)作為第一個由國家肯定評價的民族醫(yī)學(xué)理論體系，應(yīng)抓緊對壯醫(yī)藥的研究[27]，形成成果。而“三道兩路”作為壯醫(yī)藥理論的核心部分，在壯醫(yī)治療疾病的過程中起到重要的指導(dǎo)作用，可為臨床治療RA-SS提供新思路。理論是長期實踐的經(jīng)驗總結(jié)，這同時也可為壯醫(yī)藥理論提供醫(yī)療實踐的臨床依據(jù)，提高民族醫(yī)藥工作者技術(shù)水平，從而提升為廣大患者的服務(wù)能力。