公立醫(yī)院分院區(qū)運行實踐面臨的問題及對策研究

潘紅潮，何帆，黃寧源

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院人力資源部，廣西 南寧 530021

多院區(qū)發(fā)展是公立醫(yī)院發(fā)展的一個重要趨勢，在國內(nèi)形成了一定的數(shù)量和規(guī)模。多院區(qū)，是指公立醫(yī)院通過“一院多區(qū)”的辦院方式，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容，有效擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍、緩解患者就診壓力、提高醫(yī)院運行效率,促進不同區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡布局，更好地滿足人民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求[1-2]。案例醫(yī)院為廣西某三甲綜合醫(yī)院，目前擁有2個分院區(qū)--北院區(qū)和東院區(qū)，與主院區(qū)形成“一院三區(qū)”的布局。本研究在“一院三區(qū)”運行實踐上，通過實地調(diào)研、訪談以及收集分院區(qū)臨床、醫(yī)技、職能后勤科室出現(xiàn)的問題及相關(guān)建議，探討和制訂出有針對性的方法措施加以調(diào)整和解決，從整改效果中總結(jié)切實有效的對策，為公立醫(yī)院分院區(qū)發(fā)展實踐提供參考。

1 基本情況

廣西某三甲綜合醫(yī)院主院區(qū)在市中心，建于1941年，目前擁有編制床位數(shù)2 149張。2001年通過兼并原二級醫(yī)院逐步經(jīng)營起來的北院區(qū)，在2019年通過三級醫(yī)院校驗，編制床位數(shù)510張，實現(xiàn)與主院區(qū)人財物統(tǒng)一。東院區(qū)為全新建設(shè)醫(yī)院，2020年5月設(shè)門急診，2021年8月設(shè)住院，編制床位數(shù)500張（一期）。北院區(qū)和東院區(qū)分別距離主院區(qū)11 km和8 km，兩分院區(qū)相距11 km。

北院區(qū)和東院區(qū)經(jīng)過一段時間的運營，整體提升較快。東院區(qū)住院病床使用率一般在60%左右，月平均門診量1萬人次左右。北院區(qū)病床使用率一般在80%左右，月平均門診量8 000人次左右。

2 分院區(qū)發(fā)展實踐出現(xiàn)的問題

案例醫(yī)院2019年開始實施“一體化管理、同質(zhì)化服務(wù)、差異化發(fā)展”的一院三區(qū)戰(zhàn)略，有效緩解了城市周邊對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，從醫(yī)療質(zhì)量、效率和效果來看，初顯成效。北院區(qū)雖然經(jīng)過多年的發(fā)展，但成果不明顯，自2019年與主院區(qū)打通人財物后，發(fā)展才開始加速，口碑和品牌力度提升較快。東院區(qū)運營時間不長，但周邊居民較多，無大型綜合醫(yī)院，醫(yī)療需求較大，故門診和住院量都有較快上升。通常來說，醫(yī)院院區(qū)的增加與擴張可能會導(dǎo)致一些院區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量下降[2]。案例醫(yī)院分院區(qū)在實際運行過程中，出現(xiàn)了較多問題，也直接影響到了醫(yī)療質(zhì)量的提升，放緩了醫(yī)院整體的發(fā)展速度和質(zhì)量提升，主要集中在以下幾個方面。

2.1 人員不足，工作時間長、強度大

醫(yī)院實行“一院三區(qū)”一體化管理，人員的分配要在保證滿足主院區(qū)的情況下，才會分配到分院區(qū)。雖然東院區(qū)在運行前已做好了人員的儲備招聘，但醫(yī)護人員培養(yǎng)周期較長，應(yīng)屆畢業(yè)生需參加2～3年的醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，中級職稱至少要3年左右的成長期，故醫(yī)護人才補充不上，合理的人才梯隊難以形成。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，分院區(qū)臨床科室的醫(yī)護人員明顯不足，特別是中高年資醫(yī)生缺乏，導(dǎo)致輪班頻率快、工作時間長、強度大，工作量處于超負(fù)荷狀態(tài)，雖然病床未住滿，但難有余力收治更多的患者。如某科室，一線輪班醫(yī)生僅3人，三線值班醫(yī)生一般為科室主任，而科室主任往往還負(fù)責(zé)另外院區(qū)工作，較難兼顧，醫(yī)療風(fēng)險系數(shù)較大。另外，由于疫情防控、其他公共醫(yī)療衛(wèi)生及上級單位的外派任務(wù)需要，抽調(diào)的醫(yī)護人員過多也是造成人員緊缺的重要原因。

2.2 院區(qū)輪轉(zhuǎn)時間短，歸屬感弱，團隊難以培養(yǎng)

醫(yī)護人員實行“一院三區(qū)”輪轉(zhuǎn)規(guī)劃，科室自主安排員輪轉(zhuǎn)。輪轉(zhuǎn)期有3個月，半年或1年，有的甚至是1個月。大部分人員人事關(guān)系隸屬主院區(qū)，僅有小部分隸屬分院區(qū)，因此輪轉(zhuǎn)到分院區(qū)的醫(yī)護人員往往以“過客”心態(tài)對待，工作積極性和主動性不高。人事關(guān)系隸屬分院區(qū)的醫(yī)護人員對未來的發(fā)展不甚樂觀，心始終“不定”。醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)和掌握需要長時間的實踐操作鍛煉，特別是團隊建設(shè)和學(xué)科培養(yǎng)周期一般很長，但醫(yī)護人員在院區(qū)間輪轉(zhuǎn)的時間相對過短，就很難較深入掌握醫(yī)療技術(shù)操作，熟練程度也打折扣。醫(yī)護人員缺乏歸屬感，更是使得團隊培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)難以推進。

2.3 績效分配方案不合理，無法起到激勵作用

績效方案對醫(yī)護人員工作積極性影響很大。目前，主院區(qū)與分院區(qū)施行不同的績效分配方案。北院區(qū)績效方案最大的激勵性在于，住院率達到90%以上的，績效發(fā)放比主院區(qū)多0.1個系數(shù)。東院區(qū)則實行綜合績效方案，以科室人頭為基數(shù)分配。此績效分配方案不合理，特別是外科出診無診療費、手術(shù)無手術(shù)費，這與較大的工作量和工作強度、較長的工作時間和較快的輪班頻次不成正比，與主院區(qū)的績效分配方案有差距。這導(dǎo)致很多醫(yī)護人員不愿意到東院區(qū)輪轉(zhuǎn)，打擊了工作積極性和主動性，甚至造成人員流失。同時也造成兩分院區(qū)之間競爭病源，同時負(fù)責(zé)東院區(qū)和北院區(qū)的科室主任會有意把患者轉(zhuǎn)移到北院區(qū)，以獲得更高系數(shù)的月績效獎勵。

2.4 院際轉(zhuǎn)運不暢，交通不便，會診困難

分院區(qū)因較大型的診療設(shè)備和基建設(shè)施不完善等原因，往往需要轉(zhuǎn)運病人到主院區(qū)進行檢查治療。由于科室建設(shè)還不完善，缺乏中高級職稱醫(yī)護人員，分院區(qū)很難開展急會診。又由于缺乏救護轉(zhuǎn)運車輛，導(dǎo)致城市周邊二級醫(yī)院的病人轉(zhuǎn)診到分院區(qū)較困難。另外造成轉(zhuǎn)診不便的原因有①輕癥患者較零散，時間不確定，交通車不足，轉(zhuǎn)診成本高；②重癥患者轉(zhuǎn)運救護車很難及時調(diào)度，隨車醫(yī)護人員較難安排；③護理人員缺乏，無法陪護病人院際檢查，轉(zhuǎn)運風(fēng)險系數(shù)較高。

2.5 信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)故障較多，無法實現(xiàn)共享和同步

調(diào)研發(fā)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題較多：①分院區(qū)現(xiàn)采用全新的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，包括電子病歷系統(tǒng)、門急診處方系統(tǒng)等，與主院區(qū)數(shù)據(jù)交換和實時傳遞不暢、不穩(wěn)定、故障多。如經(jīng)常出現(xiàn)病歷發(fā)出后延遲數(shù)天、開處方藥后若有修改沒有及時提醒更正、無法錄入病歷等問題，容易出現(xiàn)醫(yī)療事故。②分院與主院區(qū)之間的數(shù)據(jù)共享不同步。在分院區(qū)就診的患者，到主院區(qū)檢查或拿藥時需要重新掛號、重新錄入系統(tǒng)，主院區(qū)患者到分院區(qū)就診或住院，無法在收費系統(tǒng)繳費，需要重新在分院區(qū)開戶、開處方、錄入檢查項目等。③績效采集數(shù)據(jù)在分院區(qū)錄入較難，無法有效收集和傳輸，造成分院區(qū)核算困難。

2.6 基建、后勤設(shè)備設(shè)施未完善，醫(yī)療設(shè)備配置不足

分院區(qū)雖然已運轉(zhuǎn)，但目前部分基建設(shè)備設(shè)施仍不完善，后勤設(shè)備和保障沒有到位，對分院區(qū)運行發(fā)展影響很大。①部分基建設(shè)施仍未完成。如電梯數(shù)量少、故障多、部分沒有運行、等候時間長等。②后勤保障設(shè)施跟進緩慢。如住院病房水壓低、病房熱水供應(yīng)不正常、廢棄醫(yī)療耗材垃圾投放設(shè)計不合理、辦公家具未到位等。③部分臨床功能室醫(yī)療設(shè)備缺乏等，造成很多檢查和手術(shù)無法在分院區(qū)開展，影響了醫(yī)療效率和患者體驗，也間接地影響了住院率和門診量。

3 方法和措施

3.1 加大“一院三區(qū)”人員分配協(xié)調(diào)與招聘規(guī)模

分院區(qū)科室普遍人員不足，除實際缺員外，院區(qū)間人員分配不協(xié)調(diào)不合理也是原因之一。應(yīng)對的主要措施包括：①短期內(nèi)加大“一院三區(qū)”的人員分配協(xié)調(diào)，特別是在分院區(qū)運營初期應(yīng)給予更大力度的中高級職稱醫(yī)師出診支持，特別是鼓勵主任專家積極在分院區(qū)開設(shè)門診，吸引更多患者，打造分院區(qū)的口碑。②科學(xué)測量實際工作需要和成本控制的平衡點，合理擴大醫(yī)護人員招聘數(shù)量和規(guī)模，做好人才儲備和人才梯隊的建設(shè)。適當(dāng)增加招聘有工作經(jīng)驗的人員，在短期內(nèi)經(jīng)過崗前培訓(xùn)能迅速上崗，緩解人員不足的現(xiàn)狀。③著眼未來院區(qū)發(fā)展，依托平臺優(yōu)勢，面向省內(nèi)外多措并舉引進高層次人才，為醫(yī)院學(xué)科發(fā)展和特色醫(yī)療品牌建立尋找“領(lǐng)路人”和“開拓者”，為未來醫(yī)療領(lǐng)域的深耕和建樹夯實人才基礎(chǔ)。

3.2 延長臨床科室醫(yī)護人員輪轉(zhuǎn)時間，鼓勵差異化發(fā)展

要打造分院區(qū)品牌，提高影響力。①延長輪轉(zhuǎn)時間，如3～5年或更長，有利于醫(yī)療技術(shù)的掌握、團隊的培養(yǎng)、學(xué)科的建設(shè)、品牌的建立，契合醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)周期長的特點。②明確人員人事關(guān)系歸屬，有利于穩(wěn)定“人心”，為科室中長期發(fā)展規(guī)劃的制訂和實施，提供人力資源支持和保障，有利于促進亞專科發(fā)展，打造“硬”技術(shù)團隊，擴大分院區(qū)口碑和影響力。③綜合考慮在醫(yī)院總體“一體化管理”背景下的戰(zhàn)略規(guī)劃、院區(qū)服務(wù)對象及醫(yī)療水平、學(xué)科群發(fā)展等方面因素，明確主院區(qū)和分院區(qū)的發(fā)展方向，做到主次分明，突出主院區(qū)“地位”優(yōu)勢，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進分院區(qū)錯位發(fā)展，提高資源利用效率，降低運營成本[3]。同時要注重學(xué)科建設(shè)的差異性，要充分考慮各院區(qū)之間區(qū)域、環(huán)境、人口等要素，科學(xué)配置學(xué)科資源，從整體上進行規(guī)劃、統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)，避免院區(qū)間惡性競爭，同時加強業(yè)務(wù)科室的互動與配合，實現(xiàn)組織與內(nèi)外部環(huán)境協(xié)同發(fā)展。另外要注重不同院區(qū)間學(xué)科建設(shè)的層次性：大力發(fā)展強勢學(xué)科，持續(xù)跟進優(yōu)勢學(xué)科，對劣勢學(xué)科要進一步調(diào)研論證，通過科學(xué)的學(xué)科層次化建設(shè)，完善三級公立醫(yī)院學(xué)科/?？企w系[4]。

3.3 改進績效分配方案，激發(fā)員工積極性

分院區(qū)處于發(fā)展中階段，制訂合理的績效分配方案至關(guān)重要。在分院區(qū)“百科待興”的情況下，績效方案的分配應(yīng)該在兼顧公平與效率的基礎(chǔ)上，對分院區(qū)有所傾斜，充分鼓勵“干事創(chuàng)業(yè)”“多勞多得”“優(yōu)績厚得”，最大限度地激發(fā)員工的干勁。具體實施可分類調(diào)整：①對業(yè)務(wù)量暫時還上不去的科室實行“托底不限高”政策，在保證基本績效收入的同時，實行比主院區(qū)稍高的系數(shù)的績效獎勵方案，鼓勵科室大力發(fā)展業(yè)務(wù)，充分發(fā)揮主觀能動性。②手術(shù)科室，應(yīng)增加門診診療、手術(shù)等績效獎勵，充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。③績效整體分配方案應(yīng)兼顧主院區(qū)和分院區(qū)，綜合衡量“優(yōu)勢”科室和“困難”科室，充分考慮公平和效率，以最大的力度調(diào)動員工的積極性，特別是要激勵員工全身心投入到分院區(qū)的建設(shè)中。

3.4 暢通院際轉(zhuǎn)運通道，建立全鏈條應(yīng)急救治體系

院際通暢力度的加強應(yīng)從3方面著手：①增加院際患者轉(zhuǎn)運能力，②加強員工院際交通便利性，③加強遠(yuǎn)程會診能力。如增加院際轉(zhuǎn)診的救護車、普通營運車，充分保障病人轉(zhuǎn)運車輛。應(yīng)設(shè)立專職轉(zhuǎn)運隊，有固定轉(zhuǎn)運車輛、專職司機和專職轉(zhuǎn)運護士，轉(zhuǎn)運車內(nèi)配置符合120要求的專業(yè)配置，用于年事高、病情相對較重或活動不便利的患者在院區(qū)間轉(zhuǎn)運[5]。對于部分護送患者轉(zhuǎn)運的醫(yī)護人員，在無車輛安排的情況下，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)慕煌ㄑa貼，或通過租賃方式增加營運車輛。另外可建立外院轉(zhuǎn)運通道，擴大收治患者范圍。還可通過建立遠(yuǎn)程會診視頻電話通道及應(yīng)急會診聯(lián)動機制等，彌補院際轉(zhuǎn)運能力的不足，節(jié)省轉(zhuǎn)運成本。更重要的是，從長遠(yuǎn)考慮，結(jié)合分院區(qū)周圍的環(huán)境和布局，將緊急醫(yī)學(xué)救援建設(shè)納為分院區(qū)優(yōu)勢學(xué)科群布局，搭建傷患轉(zhuǎn)運平臺，形成大規(guī)模院前急救、轉(zhuǎn)運、后續(xù)診療康復(fù)等全鏈條應(yīng)急救治體系[6]，探索多系統(tǒng)聯(lián)動醫(yī)療安全管理模式以保障醫(yī)療安全[7]。

3.5 建立和完善網(wǎng)絡(luò)信息一體化系統(tǒng)

信息化管理是兩院區(qū)床位一體化管理的重要支撐，成熟的信息系統(tǒng)不僅能夠提高就診、檢查等效率，還能保證各院區(qū)服務(wù)質(zhì)量一致、降低醫(yī)院運營成本、提高患者的滿意度[8]。短期內(nèi)針對出現(xiàn)的信息網(wǎng)絡(luò)問題，組建專班和小組，集中處理解決，同時多方式、多渠道加強系統(tǒng)運行的穩(wěn)定性和流暢度。與此同時，應(yīng)深入臨床科室，根據(jù)臨床使用習(xí)慣完善升級系統(tǒng)，增加臨床偏好的操作方式和功能模塊，填補系統(tǒng)設(shè)計的漏洞和缺陷，保證系統(tǒng)運行穩(wěn)定高效。

更為重要的是，醫(yī)院作為一個整體，①應(yīng)建立和完善網(wǎng)絡(luò)信息一體化系統(tǒng)，在統(tǒng)一的協(xié)議框架內(nèi)，分院區(qū)與主院區(qū)信息網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)動態(tài)互聯(lián)互通?？赏ㄟ^自動掃碼提取、批量導(dǎo)入和人工錄入3種方式進行數(shù)據(jù)采集，同時通過移動端和電腦端內(nèi)外網(wǎng)進行數(shù)據(jù)采集展示和用戶交互[9]，提高患者信息化體驗的方便性和質(zhì)量。②可考慮將原有醫(yī)院信息系統(tǒng) （hospital information system，HIS）、實驗室信息管理系統(tǒng)（laboratory information management system，LIMS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）及其他子系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)一到主數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)上，通過信息集成平臺對各子系統(tǒng)進行信息集成，將支持單一院區(qū)的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，重構(gòu)為支持多院區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療一體化、同質(zhì)化管理的信息系統(tǒng)，可實現(xiàn)多院區(qū)醫(yī)院信息高度共享、一致的業(yè)務(wù)流程控制和配送到終端的物流資源管理，降低多院區(qū)信息化建設(shè)成本[10]。③可根據(jù)各院區(qū)管理模式、信息化建設(shè)、技術(shù)架構(gòu)等方面的差異，構(gòu)建包括安全防護、基礎(chǔ)平臺、數(shù)據(jù)中心、協(xié)同應(yīng)用和協(xié)同監(jiān)管5個部分的多院區(qū)協(xié)同信息化平臺，實現(xiàn)跨院區(qū)異構(gòu)系統(tǒng)間的業(yè)務(wù)協(xié)同、數(shù)據(jù)交互共享、互聯(lián)互通[11]。

多院區(qū)信息化建設(shè)可以通過運用智慧財務(wù)管理模式，建立信息化運營數(shù)據(jù)中心和管理系統(tǒng)，圍繞人、財、物、技術(shù)等資源的有效配置，提升醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等核心業(yè)務(wù)的供給效率，加強醫(yī)院人力資源管理、財務(wù)與成本核算管理、物資及固定資產(chǎn)管理，降低財務(wù)風(fēng)險，將內(nèi)控的控制點作用于業(yè)務(wù)的多個環(huán)節(jié)[12-13]。

3.6 統(tǒng)籌推進基建和后勤保障建設(shè)

分院區(qū)的發(fā)展必須建立在完善的基建上，故應(yīng)組織基建方、設(shè)備方等多方主體，共同協(xié)商大力統(tǒng)籌推進。①要建立問題整改和完善清單，明確各項責(zé)任主體及解決的措施和時限，各方同時同向發(fā)力，精準(zhǔn)推動基建工作順利收尾。②制定統(tǒng)籌協(xié)調(diào)協(xié)商機制和制度，提高響應(yīng)速度，將出現(xiàn)的總務(wù)后勤問題快速有效地解決，并提前全面排查隱患，重點排查關(guān)鍵設(shè)施設(shè)備，為分院區(qū)發(fā)展保駕護航。③及時購進和落實大型診療設(shè)備、常規(guī)醫(yī)療檢查器械、特色醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，減少分院區(qū)因設(shè)備設(shè)施不足而導(dǎo)致病患者轉(zhuǎn)診或流失。

4 成效

經(jīng)過系列調(diào)整和措施干預(yù)，成效主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①分院區(qū)住院率和門診量增長明顯。經(jīng)過協(xié)調(diào)主院區(qū)富余醫(yī)護人員到分院區(qū)，東院區(qū)的住院率由原來的60%左右提升到了80%左右，部分科室甚至達到了100%，月門診量破萬例次；北院區(qū)住院率有所提升，月門診量也開始破萬例次。②院際交通和轉(zhuǎn)運能力得到提升。員工通勤車輛通過租賃方式增加了班次和臨時機動運力。普通患者轉(zhuǎn)診通過申請公交車站點和增加專班交通車得以緩解，危重癥患者增加了應(yīng)急救護車輛，急診科和危重癥醫(yī)學(xué)科共同協(xié)調(diào)醫(yī)護人員運送機制，提高了患者轉(zhuǎn)運能力和員工院際交通的便利性。③基建和后勤保障完善進程加快，讓運轉(zhuǎn)效率明顯提高，著實提升了患者滿意度。④績效方案重新審訂修改，綜合采納了臨床醫(yī)技的意見建議，加入了具有激勵性的措施，體現(xiàn)“多勞多得，優(yōu)績厚得”導(dǎo)向，提高了員工的積極性。⑤信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的完善和統(tǒng)一，大大減少了因信息錯亂或功能不全導(dǎo)致的診療錯誤和患者體驗差的消極影響，逐步實現(xiàn)主院區(qū)和分院區(qū)同步共享，實時交互。⑥秉承“一體化管理、同質(zhì)化服務(wù)，差異化發(fā)展”的理念，對分院區(qū)學(xué)科發(fā)展做出了明確定位，避免“內(nèi)卷”現(xiàn)象。⑦延長了人員輪轉(zhuǎn)的時間，為分院區(qū)團隊建設(shè)和學(xué)科發(fā)展提供了保障。⑧經(jīng)過多渠道全方面的人員招聘和引進，有效充實了醫(yī)院人力資源，為醫(yī)院發(fā)展夯實了人才基礎(chǔ)。

5 結(jié)語

一院多區(qū)是公立綜合醫(yī)院發(fā)展的重要趨勢，多院區(qū)同質(zhì)化管理是有效的發(fā)展模式，能滿足城市日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求。多院區(qū)發(fā)展，特別是分院區(qū)的發(fā)展，開始階段會遇到很多困難和問題，但在發(fā)展的實踐探討中，可以借鑒國內(nèi)外多院區(qū)發(fā)展經(jīng)驗，結(jié)合自身實際，因地制宜，制定有效的方法措施，掃除分院區(qū)發(fā)展障礙，能有效加快醫(yī)院整體發(fā)展速度，提高發(fā)展質(zhì)量。雖然制定的應(yīng)對措施在一定期限內(nèi)起到了積極的作用，但在多院區(qū)發(fā)展的過程中，應(yīng)提前研判，整體布局，在頂層設(shè)計上確定好主院區(qū)和分院區(qū)發(fā)展的方向和結(jié)構(gòu)，相互促進，統(tǒng)籌推進。