內(nèi)分泌臨床教學(xué)研究進(jìn)展與思考

曾華蓉，蘇美梅，柯志福

北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建 廈門 361000

“健康中國2030”戰(zhàn)略體現(xiàn)未來國家對(duì)健康的重視，給我國醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)帶來前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。教育部提出構(gòu)建“新醫(yī)科”教育體系，實(shí)現(xiàn)將醫(yī)學(xué)從“生物醫(yī)學(xué)科學(xué)為主要支撐的醫(yī)學(xué)模式”向以“醫(yī)文、醫(yī)工、醫(yī)理、醫(yī)+X交叉學(xué)科為支撐的醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才[1]。附屬醫(yī)院目前亟需解決的問題為如何在臨床教學(xué)上幫助醫(yī)學(xué)生完成這一轉(zhuǎn)變，使醫(yī)學(xué)生從傳統(tǒng)學(xué)習(xí)“疾病”的知識(shí)、技能和方法去治療疾病，轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾暋敖】怠?、預(yù)防疾病，同時(shí)具有人文情懷和服務(wù)意識(shí)[2]。內(nèi)分泌學(xué)包含許多復(fù)雜的罕見病，內(nèi)容繁多，與其他學(xué)科交叉較多，臨床上容易漏診誤診，如何在較短的時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生們的臨床思維及學(xué)習(xí)興趣，將深?yuàn)W難記的理論知識(shí)快速記憶并應(yīng)用到臨床，是臨床教學(xué)上需要探討及解決的問題。本文查閱國內(nèi)外研究文獻(xiàn)，總結(jié)目前內(nèi)分泌臨床教學(xué)的優(yōu)勢(shì)與不足，為今后臨床教學(xué)改革提供新思路。

1 內(nèi)分泌臨床教學(xué)研究進(jìn)展

1.1 教學(xué)模式

目前臨床上存在多種教學(xué)模式，如講授式教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、案例教學(xué)法（case study based learning，CBL）、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法（evidence-based medicine，EBL）、適時(shí)教學(xué)法（just-in-time teaching，JiTT）、臨床路徑教學(xué)法法（clinical pathway teaching method，CPTM）等，但各種教學(xué)方法各有千秋。

1.1.1 講授式教學(xué)法（LBL）LBL是一種講授式的教學(xué)，在我國較常采用。該種教學(xué)模式是以老師為主，學(xué)生為輔，進(jìn)行“灌輸式”的教學(xué)，各學(xué)科之間是相對(duì)獨(dú)立的，學(xué)科間的知識(shí)缺乏整合和滲透，這將導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生不需要獨(dú)立思考，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，團(tuán)隊(duì)協(xié)作及解決問題的能力較弱[3]，并不完全適用于臨床教學(xué)，但這種教學(xué)法耗資少，可同時(shí)對(duì)集體全程系統(tǒng)地授課[4]。

1.1.2 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)PBL于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)，目前在國際上較為流行，它強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，以解決問題為中心，通過多種學(xué)習(xí)途徑，激發(fā)學(xué)習(xí)者的高水平思維。張志紅等[5]在內(nèi)分泌教學(xué)研究中提示PBL與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL能提高學(xué)生病例分析能力，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性、提高臨床實(shí)踐效果。但PBL是以問題為核心的高水平學(xué)習(xí)，這就要求學(xué)生要有自主學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，對(duì)于性格內(nèi)向或自律性差的同學(xué)，學(xué)習(xí)效果會(huì)大打折扣，起不到PBL應(yīng)有的作用。此外，課前要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力查閱資料，加重了學(xué)生的負(fù)擔(dān)，同時(shí)由于學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備不夠，無法對(duì)所得到的信息進(jìn)行篩選，這可能導(dǎo)致學(xué)生獲得的結(jié)果各不相同，最終可能導(dǎo)致對(duì)知識(shí)的理解產(chǎn)生偏差，不知所從。另外不僅要求教師有扎實(shí)的理論知識(shí)基礎(chǔ)，還要求教師及時(shí)更新知識(shí)，對(duì)師資的要求更為嚴(yán)格[6]。

1.1.3 案例教學(xué)法（CBL）CBL1920年由美國哈佛商學(xué)院提出，并應(yīng)用于商業(yè)管理的實(shí)踐。國內(nèi)教育界于1990年開始研究CBL，并逐步將其引入內(nèi)科臨床教學(xué)。該種方法通過提前挑選經(jīng)典疾病案例，再以老師為主導(dǎo)，學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方式。它除了有PBL啟發(fā)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)外，還能培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和解決問題的能力，形成邏輯思維，同時(shí)也可增加學(xué)生運(yùn)用知識(shí)的能力。王茜等[7]研究表明采用CBL教學(xué)，住培生的臨床操作成績(jī)及理論成績(jī)均高于采用傳統(tǒng)法帶教的住培生（P＜0.05）。但CBL也有一些缺點(diǎn)，如其教學(xué)效果與學(xué)生的基礎(chǔ)及參與度有關(guān)，依賴于學(xué)生的自主性，這可能會(huì)導(dǎo)致同等教學(xué)條件下最終出現(xiàn)不同的教學(xué)效果。此外，CBL教學(xué)也需要臨床帶教投入大量的時(shí)間和精力去做準(zhǔn)備，這可能會(huì)增加臨床帶教的工作負(fù)擔(dān)。

1.1.4 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法（EBL）循證醫(yī)學(xué)指的是遵循證據(jù)的一類臨床教學(xué)，應(yīng)用目前獲取的研究作為依據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生實(shí)際技能和經(jīng)驗(yàn)，以及患者的實(shí)際情況及意愿，制訂針對(duì)性的治療。研究顯示在內(nèi)分泌臨床教學(xué)工作中引入循證醫(yī)學(xué)，可以幫助醫(yī)學(xué)生建立良好的思維模式，提升醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高學(xué)習(xí)效果。這使得醫(yī)學(xué)生懂得及時(shí)更新自身知識(shí)的重要性，建立正確規(guī)范的醫(yī)學(xué)觀，使其今后的臨床實(shí)踐行為更加規(guī)范化[8]。但EBL也存在許多不足之處，例如該方法對(duì)學(xué)生英語水平有一定要求，尤其是專業(yè)英語，如果許多英文關(guān)鍵詞不熟悉，那么在查詢資料過程中會(huì)受到限制，無法充分查找證據(jù)；此外，如果學(xué)生在學(xué)習(xí)前對(duì)循證醫(yī)學(xué)并不了解，到內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)后立即采用EBL教學(xué)，會(huì)使學(xué)生感到吃力，實(shí)踐應(yīng)用效果差；部分教師對(duì)循證醫(yī)學(xué)還不完全解，帶教過程中不能真正解決問題，此外該方法需花費(fèi)大量時(shí)間學(xué)習(xí)，給本就繁重的臨床工作及帶教工作增加負(fù)擔(dān)，故臨床上難以堅(jiān)持用該方法教學(xué)。故如果學(xué)生能在基礎(chǔ)課階段加強(qiáng)專業(yè)英語學(xué)習(xí)，提升文獻(xiàn)檢索技能，將EBL普遍用于各學(xué)科的臨床教學(xué)，則教學(xué)效果會(huì)更加明顯[9]。

1.1.5 適時(shí)教學(xué)法（JiTT）JiTT是一種“網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)任務(wù)”與“學(xué)習(xí)者的主動(dòng)學(xué)習(xí)課堂”相互結(jié)合的新型教學(xué)模式，由美國Novak教授及其同事首先提出[10]。這種模式改變了傳統(tǒng)以灌輸為主的做法，教師和學(xué)生之間能隨時(shí)隨地溝通與交流，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性。鄭龍軼等[11]將該種教學(xué)方法應(yīng)用于內(nèi)分泌教學(xué)，結(jié)果顯示約91%的學(xué)生對(duì)JiTT教學(xué)效果滿意，約94%的學(xué)生理論和操作水平都得到了顯著提高（P＜0.05），提示運(yùn)用JiTT教學(xué)法有助于提高內(nèi)分泌與代謝性疾病的教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的綜合能力。

1.1.6 臨床路徑教學(xué)法法（CPTM）CPTM是指對(duì)學(xué)生按照臨床路徑理念設(shè)計(jì)教學(xué)路徑，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的臨床教學(xué)，教學(xué)目標(biāo)、方向及內(nèi)容均較為明確[12]，由相關(guān)學(xué)者等于1995年首先做了相關(guān)報(bào)道[13]。孫秀芹等[14]將探討CPTM在內(nèi)分泌教學(xué)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)采用CPTM的學(xué)生的考核成績(jī)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，且?guī)Ы虧M意度明顯更高（P＜0.05）。提示開展專科CPTM，可以規(guī)范臨床醫(yī)療實(shí)踐，提高醫(yī)療質(zhì)量，能為學(xué)生提供理論和實(shí)踐相結(jié)合的平臺(tái)，有利于醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、技能操作能力和探索創(chuàng)新能力的提高。

1.1.7 任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法(TBL)TBL是指讓學(xué)生通過分小組分工協(xié)作完成被分割成多個(gè)任務(wù)的知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)，在教學(xué)過程中提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力[15]?；痤５萚16]采取TBL結(jié)合CBL教學(xué)，研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組學(xué)生的理論成績(jī)和教學(xué)效果綜合評(píng)價(jià)均優(yōu)于CBL，提示TBL結(jié)合CBL教學(xué)可提高內(nèi)分泌科臨床的教學(xué)質(zhì)量。

1.1.8 混合教學(xué)模式 黃思華等[17]采用CBL聯(lián)合EBL教學(xué)，學(xué)生綜合技能及理論成績(jī)均較高，且問卷調(diào)查評(píng)分亦高于對(duì)照組（P＜0.05），提示CBL聯(lián)合EBL教學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，尤其是提高學(xué)習(xí)積極性有明顯的優(yōu)勢(shì)。李敏[3]采用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組學(xué)生的理論知識(shí)成績(jī)和臨床實(shí)踐操作成績(jī)均高于CBL組（P＜0.05），提示CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用，能夠顯著提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，從而促使其理論成績(jī)和臨床實(shí)踐能力均得到顯著提升。許靜等[18]采用PBL教學(xué)與內(nèi)分泌疾病多學(xué)科會(huì)診（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）相結(jié)合的教學(xué)模式，結(jié)果顯示PBL教學(xué)組的理論知識(shí)成績(jī)、學(xué)生滿意度明顯高于LBL組（P＜0.05），提示該種聯(lián)合的教學(xué)模式能培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維，提高臨床知識(shí)的運(yùn)用能力。張樂等[19]探索PBL結(jié)合思維導(dǎo)圖在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示PBL結(jié)合思維導(dǎo)圖組不論在理論和實(shí)踐成績(jī)，還是臨床思維、主動(dòng)學(xué)習(xí)及團(tuán)隊(duì)合作能力、醫(yī)患溝通水平及總體滿意度均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05），但其也存在一定局限性，包括該方法以知識(shí)為主軸，從一點(diǎn)出發(fā)拓展建成知識(shí)樹，容易忽略小而重要的知識(shí)點(diǎn)；此外，由于初學(xué)的醫(yī)學(xué)生們知識(shí)儲(chǔ)備不足，難以有效融合相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，且該方法需要應(yīng)用思維導(dǎo)圖軟件，如不熟練，需耗費(fèi)較多時(shí)間和精力等。

1.2 教學(xué)評(píng)估工具

教學(xué)評(píng)估是臨床教學(xué)中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，選擇合適的評(píng)估工具尤為重要，目前臨床技能評(píng)估比較常用的工具包括注重臨床操作技能考核的臨床操作直接觀察評(píng)估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）和注重臨床基礎(chǔ)能力考核的迷你臨床演練評(píng)估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX），兩者具有雙向反饋性，如果在臨床教學(xué)和實(shí)踐中將兩者充分結(jié)合，可使教學(xué)評(píng)估更加全面化、系統(tǒng)化[20]。但目前尚未有學(xué)者將兩種評(píng)估工具應(yīng)用于內(nèi)分泌教學(xué)當(dāng)中，現(xiàn)有的文獻(xiàn)只有王國鳳等[21]將Mini-CEX應(yīng)用于內(nèi)分泌教學(xué)評(píng)估，結(jié)果顯示兩組學(xué)生在醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、人文關(guān)懷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)和理論成績(jī)均顯著高于實(shí)習(xí)前,且研究組Mini-CEX各項(xiàng)目得分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示在內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)中應(yīng)用Mini-CEX有助于實(shí)習(xí)生技能水平的提高和醫(yī)師綜合能力的培養(yǎng)。

1.3 教學(xué)手段

柴芳等[22]將翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合學(xué)習(xí)型微信公眾平臺(tái)應(yīng)用于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病教學(xué)，結(jié)果顯示教改組的主觀題成績(jī)、考試總成績(jī)、教學(xué)滿意度評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)授課模式（P＜0.05），有助于提高內(nèi)分泌系統(tǒng)教學(xué)質(zhì)量。胡珦等[23]為打破傳統(tǒng)課堂時(shí)空限制，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，以移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)為載體，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合PBL教學(xué)，結(jié)果顯示觀察組超過80%的學(xué)生在認(rèn)知、行為及情感上完全或基本認(rèn)同網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)方式，且觀察組在自主學(xué)習(xí)的自我動(dòng)機(jī)信念及客觀行為上得分均顯著升高，隨堂測(cè)試及思維導(dǎo)圖得分顯著增高（P＜0.05）。提示建立和應(yīng)用E-PBL移動(dòng)教學(xué)平臺(tái)是實(shí)現(xiàn)以學(xué)生發(fā)展為中心，提高教學(xué)質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)的有效途徑。金鑫[24]以內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)生為對(duì)象，構(gòu)建了基于智能手機(jī)的碎片式教學(xué)引導(dǎo)APP，以此將實(shí)習(xí)生的碎片時(shí)間與常規(guī)教學(xué)時(shí)間相結(jié)合，提高實(shí)習(xí)生整體的教學(xué)質(zhì)量和效果。

2 傳統(tǒng)內(nèi)分泌臨床教學(xué)不足總結(jié)

2.1 教學(xué)目標(biāo)單薄

傳統(tǒng)的教學(xué)目標(biāo)只注重醫(yī)學(xué)生們對(duì)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能的掌握程度，而未關(guān)注醫(yī)學(xué)生們對(duì)教學(xué)的實(shí)際需求及興趣，亦未注重思政目標(biāo)或者只是將專業(yè)課程知識(shí)與德育內(nèi)容的機(jī)械組合或生硬切入，因此，醫(yī)學(xué)生的思想、價(jià)值、職業(yè)等困惑無法得到解答，無法激發(fā)醫(yī)學(xué)生內(nèi)在的學(xué)習(xí)動(dòng)力，使得醫(yī)學(xué)生們的使命意識(shí)和時(shí)代責(zé)任感較為薄弱。

2.2 多種教學(xué)模式未能聯(lián)合應(yīng)用以互補(bǔ)不足

目前臨床上存在多種教學(xué)模式，如LBL、PBL、CBL、EBL、CPTM等，但多數(shù)帶教或科室不了解各種教學(xué)模式的利弊，多數(shù)只采取其中一種或兩種教學(xué)模式，教學(xué)模式缺乏多元化，各種教學(xué)模式無法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而降低臨床教學(xué)效果。

2.3 學(xué)科之間聯(lián)動(dòng)性差，無法提升醫(yī)學(xué)生臨床診治的綜合能力

內(nèi)分代謝疾病診治常涉及多個(gè)學(xué)科，如糖尿病的并發(fā)癥及合并癥診治可涉及心內(nèi)科、腦病科、眼科、營養(yǎng)科、腎病科、血管外科等，甲狀腺結(jié)節(jié)診治可涉及外科、影像科、超聲科、病理科等，各科醫(yī)生通常只在本專業(yè)范圍內(nèi)對(duì)其?？茊栴}進(jìn)行診治，各學(xué)科之間知識(shí)是相對(duì)獨(dú)立的，缺乏溝通交流，無法提升醫(yī)學(xué)生臨床診治的綜合能力。

2.4 理論教學(xué)缺乏創(chuàng)新，忽略學(xué)生掌握程度

臨床上的理論教學(xué)多以小講課形式為主，內(nèi)容多數(shù)與課堂授課形式無異，醫(yī)學(xué)生缺乏自主學(xué)習(xí)的能力，同時(shí)缺乏獨(dú)立思考，短時(shí)間內(nèi)接受大量知識(shí)，吸收程度因人而異，學(xué)習(xí)效果較差。

2.5 教學(xué)評(píng)估方法單一

目前醫(yī)學(xué)生出科考核包括理論和技能成績(jī)兩部分，缺乏臨床過程評(píng)價(jià)，臨床實(shí)踐過程評(píng)價(jià)通常憑借帶教老師的主觀判斷，缺乏客觀性，缺乏有效的評(píng)估工具及手段。

2.6 未重視人文教育

目前醫(yī)學(xué)教育正面臨市場(chǎng)化、技術(shù)至上、科學(xué)主義的新常態(tài)，致使部分醫(yī)學(xué)人才缺乏對(duì)死亡與生命的理解及應(yīng)有的人文關(guān)懷，不能充分尊重與關(guān)愛人的生命，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系處于高度緊張狀態(tài)[25]。對(duì)此，應(yīng)認(rèn)識(shí)到人文教育的作用，在臨床教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的仁愛之心，在掌握臨床醫(yī)學(xué)技能的基礎(chǔ)上深化對(duì)其人文教育的熏陶，樹立正確的生命觀，讓學(xué)生尊重生命，樹立“以患者為中心”的基本醫(yī)學(xué)人文理念，認(rèn)識(shí)到患者的健康利益至關(guān)重要，用最低費(fèi)用獲得理想康復(fù)效果，重視生死倫理問題與文化價(jià)值差異，關(guān)心、同情、理解及尊重患者，提高醫(yī)德素養(yǎng)，成為一個(gè)臨床醫(yī)療技能與醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)兼?zhèn)涞膬?yōu)秀醫(yī)生[26]。

綜上所述，在今后的內(nèi)分泌教學(xué)中應(yīng)以學(xué)生為主，運(yùn)用多元化的教學(xué)方式，增加學(xué)科之間的聯(lián)動(dòng)性，建立師生之間良性的溝通渠道，讓復(fù)雜繁多的內(nèi)分泌知識(shí)變得深入淺出，醫(yī)學(xué)生們能在短暫的臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)期間較為系統(tǒng)深入地理解和掌握內(nèi)分泌代謝性疾病的知識(shí)，建立內(nèi)分泌相關(guān)疾病的臨床思維，最后還應(yīng)加強(qiáng)人文教育，為培養(yǎng)理論與臨床相結(jié)合，具有人文精神的高層次醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才打下基礎(chǔ)。