弱視眼底光學(xué)相干斷層掃描的研究進展

徐治成 史學(xué)鋒

弱視是由于視覺發(fā)育期內(nèi)因斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪等異常視覺經(jīng)驗引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，而眼部檢查無器質(zhì)性病變。普遍認(rèn)為，弱視的發(fā)病機制是由于視覺中樞（主要是視皮層）形態(tài)學(xué)和功能的異常。然而，關(guān)于弱視是否存在眼底的結(jié)構(gòu)和功能改變長期以來一直存在爭議。近年來，新技術(shù)手段的興起為從更微觀的角度重新觀察弱視的眼底改變提供了可能。

光學(xué)相干斷層掃描（OCT）在過去十年里發(fā)展迅速，為視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜等眼部結(jié)構(gòu)提供了更精細的分析手段。OCT可分為時域OCT（Time-domain OCT，TD-OCT）和頻域OCT（Frequency-domain OCT，F(xiàn)D-OCT），頻域OCT又可分為譜域OCT（Spectral-domain OCT，SD-OCT）和掃頻源OCT（Swept-source OCT，SS-OCT）。SD-OCT掃描速度快，圖像分辨率高，是目前臨床上最常用的OCT技術(shù)。增強深部掃描頻域光相干斷層掃描（Enhanced depth imaging OCT,EDI-OCT）是在SD-OCT的基礎(chǔ)上通過深度增強成像，可以清楚地觀察脈絡(luò)膜組織形態(tài)的變化及對脈絡(luò)膜厚度進行測量。SS-OCT采用更長波長的掃描激光，具有深度高、成像速度快、信噪比高、穩(wěn)定性好的特點，可更精準(zhǔn)、更全面地被用作視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、黃斑手術(shù)等玻璃體手術(shù)的術(shù)前評估、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和預(yù)后判斷的工具。基于技術(shù)的進步，有關(guān)弱視視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)變化的研究也層出不窮。以下對近年來弱視眼底OCT的研究進展進行綜述。

1 弱視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的改變

弱視的一個顯著特征是中心視力的降低，并且常伴有黃斑中心凹注視功能的異常。不同類型的弱視是否存在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的異常成為目前研究的熱點。

1.1 屈光參差性弱視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的改變

李麗[1]發(fā)現(xiàn)屈光參差性青少年兒童遠視散光性弱視眼的黃斑中心凹厚度略厚于單純遠視性弱視眼。Demircan等[2]發(fā)現(xiàn)在5～12歲的遠視性屈光參差性弱視患者中，弱視眼平均黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度明顯增大，而在年齡較大的受試者中則沒有這種現(xiàn)象。Kavitha等[3]發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼黃斑和中心凹厚度較非弱視眼和正常眼厚。Szigeti等[4]通過對屈光參差性弱視眼和非弱視眼的對比，發(fā)現(xiàn)只有在控制眼軸長度（Axial length，AL）和年齡的情況下，采用線性混合模型分析，中央?yún)^(qū)域的外核層厚度差異才有統(tǒng)計學(xué)差異。Kasem和Badawi[5]發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼比非弱視眼具有更高的黃斑中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜厚度（Central macular thickness，CMT）和更厚的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（Retinal nerve fiber layer，RNFL）。Kuhli-Hattenbach等[6]發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼與非弱視眼的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中弱視眼的平均黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和總黃斑體積增加。Tugcu等[7]發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼和非弱視眼的神經(jīng)節(jié)細胞復(fù)合體（Ganglion cell complex，GCC）、中心凹厚度和黃斑體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而與正常眼相比，混合性和屈光參差性弱視眼與非弱視眼的GCC厚度較正常眼顯著增加。

然而，也有研究并未發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常。Singh等[8]采用SD-OCT研究了101 例屈光參差性弱視患者，發(fā)現(xiàn)弱視眼的CMT均與好眼無差別。Kantarci等[9]發(fā)現(xiàn)在屈光參差性弱視的成年人中，弱視眼的中心凹下、顳側(cè)和鼻側(cè)脈絡(luò)膜厚度明顯比非弱視眼厚。然而，在弱視眼和非弱視眼或弱視眼和正常眼之間，沒有發(fā)現(xiàn)CMT的顯著差異。Taskiran Comez等[10]發(fā)現(xiàn)在近視性和遠視性屈光參差性弱視患者中，弱視眼和非弱視眼之間的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和黃斑體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Yakar等[11]發(fā)現(xiàn)平均黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度在屈光參差性弱視眼和非弱視眼之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Perez-Rico等[12]證實屈光參差性弱視眼中心凹和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑體積與非弱視眼和正常眼相比無明顯差異。

1.2 斜視性弱視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的改變

Park等[13]將距中心凹500 μm和1500 μm處分別定義為內(nèi)區(qū)和外區(qū)。他們采用SD-OCT技術(shù)發(fā)現(xiàn)，相比于非弱視眼，弱視眼（多數(shù)病例為斜視性弱視）的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞層和內(nèi)叢狀層在鼻側(cè)區(qū)和顳側(cè)區(qū)以及外上、外下區(qū)均明顯變薄；神經(jīng)纖維層在內(nèi)鼻側(cè)區(qū)和外下區(qū)變薄，在外顳側(cè)區(qū)變厚；內(nèi)核層在外鼻側(cè)區(qū)、顳側(cè)區(qū)變厚；其它視網(wǎng)膜層，包括外叢狀層、外核層，均顯示弱視眼和非弱視眼黃斑各部位厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Agrawal等[14]發(fā)現(xiàn)，與正常眼相比，弱視眼的平均黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度更大，這種差異在斜視性弱視中顯著，在屈光參差性弱視中不顯著。Rajavi等[15]將14位斜視性弱視患者與其非弱視眼及28位正常對照眼進行相比，發(fā)現(xiàn)弱視眼黃斑中心凹及中心凹旁1 mm視網(wǎng)膜厚度增加，并隨著弱視的加深厚度增加。

然而，Xu等[16]對7～14 歲的內(nèi)斜視性弱視患者進行研究，發(fā)現(xiàn)在弱視眼和非弱視眼之間，無中心凹視網(wǎng)膜厚度的差異。Lekskul等[17]證實斜視性弱視眼的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、中心凹視網(wǎng)膜厚度無明顯改變。Kusbeci等[18]對斜視性弱視眼、非弱視眼和對照組的黃斑形態(tài)學(xué)進行對比，未發(fā)現(xiàn)明顯差異。Hansen等[19]的研究結(jié)果也支持斜視性弱視的CMT在弱視眼和正常眼間無顯著差別。Araki等[20]使用SSOCT對15例斜視性弱視進行研究，證實黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞層（Ganglion cell layer，GCL）、內(nèi)叢狀層（Inner plexiform layer，IPL）和GCC厚度在弱視眼和正常眼間無明顯差異。

1.3 相關(guān)的其他眼結(jié)構(gòu)和視功能測量指標(biāo)的變化

一些研究也對弱視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的改變與其它眼結(jié)構(gòu)和視功能測量指標(biāo)的相關(guān)性進行了分析。Demircan等[2]發(fā)現(xiàn)在遠視性屈光參差性弱視中，5～12 歲患者雙眼眼軸長度的差異似乎與雙眼黃斑中心凹厚度的差異存在相關(guān)性，而在13～42 歲患者中則沒有這種相關(guān)性。Kasem和Badawi[5]發(fā)現(xiàn)AL與CMT呈負(fù)相關(guān)。而Taskiran等[10]發(fā)現(xiàn)在近視和遠視性屈光參差性弱視患者中，弱視眼和非弱視眼的AL并無顯著差異。Xu等[16]也發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與AL、等效球鏡度（SE）、LogMAR視力無相關(guān)性。Bruce等[21]發(fā)現(xiàn)AL是視網(wǎng)膜中央凹厚度和深度的決定因素，AL每增加1 mm，中心凹厚度增加2.46 μm，中心凹深度減少2.65 μm。

Tugcu等[7]發(fā)現(xiàn)弱視眼與非弱視眼的圖形視網(wǎng)膜電圖（Pattern electroretinography，PERG）振幅和潛伏期無顯著差異。與正常眼相比，弱視眼的PERG振幅明顯降低，非弱視眼只有屈光參差性弱視組的振幅顯著降低，潛伏期會顯著延長。同時，他們采用OCT發(fā)現(xiàn)，弱視眼與非弱視眼的GCC、中心凹厚度和黃斑體積無差異，而二者與正常眼的GCC厚度存在差異，表明功能和結(jié)構(gòu)改變的一致性。Perez-Rico等[12]發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼與非弱視眼的多焦視覺誘發(fā)電位（Multifocal visual evoked potential，mVEP）振幅存在顯著差異，而斜視性弱視眼與非弱視眼均存在視覺誘發(fā)電位（VEP）振幅異常，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。弱視眼與非弱視眼的VEP潛伏期均延長且未見顯著差異，而屈光參差性弱視眼和斜視性弱視眼的VEP潛伏期存在顯著差異。然而，Perez-Rico等的OCT結(jié)果則顯示弱視眼、非弱視眼、正常眼的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 弱視眼RNFL的改變

2.1 屈光參差性弱視眼RNFL厚度的改變

有研究揭示了屈光參差性弱視眼RNFL厚度的變化，然而不同類型的屈光參差性弱視眼RNFL的變化是存在差異的。Singh等[8]發(fā)現(xiàn)遠視性屈光參差性弱視患者下方RNFL增厚，而近視性屈光參差性弱視及散光性屈光參差性弱視未見改變。Kasem和Badawi[5]發(fā)現(xiàn)，近視性和散光性屈光參差性弱視眼的總RNFL與非弱視眼無明顯差異，而遠視性屈光參差性弱視眼的總RNFL較非弱視眼顯著增厚。

但多數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)有顯著性意義的RNFL厚度的改變。Lekskul等[17]、Kusbeci等[18]和Perez-Rico等[12]應(yīng)用SDOCT發(fā)現(xiàn)，屈光參差性弱視眼的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)無明顯改變。Altintas等[22]納入了10例單眼弱視和10例正常對照眼，發(fā)現(xiàn)弱視組與對照組的RNFL差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Taskiran等[10]納入了56例近視性或遠視性屈光參差性弱視患者，發(fā)現(xiàn)在弱視患者中，弱視眼和非弱視眼之間的RNFL平均厚度、AL或視盤面積沒有顯著差異。Kantarci等[9]應(yīng)用SD-OCT對54例屈光參差性弱視的研究也證明弱視眼和正常眼在RNFL方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Yakar等[11]發(fā)現(xiàn)弱視眼和非弱視眼的RNFL在上、下、鼻、顳象限均無顯著差異，并證實其OCT分析結(jié)果與屈光度無關(guān)。

2.2 斜視性弱視眼和形覺剝奪性弱視眼RNFL厚度的改變

Kasem和Badawi[5]的研究中發(fā)現(xiàn)，斜視性弱視眼總RNFL厚度較非弱視眼顯著增加，而形覺剝奪性弱視眼總RNFL厚度與非弱視眼相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，若單獨論各象限厚度，則二者均在視乳頭上、下方差異更為顯著。然而，更多的研究得出的是RNFL厚度無改變的結(jié)論。Lekskul等[17]、Kusbeci等[18]和Perez-Rico等[12]應(yīng)用SD-OCT發(fā)現(xiàn)，不管是斜視性弱視還是形覺剝奪性弱視，弱視眼的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)均無明顯改變。

關(guān)于弱視患者弱視眼RNFL是否存在厚度的改變，從以上研究我們可以看出，弱視眼RNFL的增厚多發(fā)生在屈光參差性弱視中，且可能是由于屈光不正的影響。Salchow等[23]已經(jīng)證實，RNFL厚度與屈光不正呈正相關(guān)關(guān)系（RNFL在高度遠視眼中更厚）。其次，視覺刺激的缺乏影響黃斑中心凹的發(fā)育，引起神經(jīng)節(jié)細胞凋亡的減少，這種凋亡通常發(fā)生在出生后[24]，凋亡的減少最終將導(dǎo)致RNFL的增厚。

3 弱視眼脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的改變

隨著OCT技術(shù)的發(fā)展，使得對眼底深部結(jié)構(gòu)的OCT成像成為可能。近年來有越來越多研究報道了弱視脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的變化。

3.1 屈光參差性弱視眼脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的改變

Guo等[25]采用聯(lián)合深度成像SD-OCT發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視患者弱視眼中心凹下脈絡(luò)膜厚度（Subfoveal choroidal thickness，SFCT）較正常眼更厚。采用分離譜振幅去相關(guān)血管成像OCT（Split-spectrum amplitude-decorrelation angiography OCT，SSADA-OCT）進一步顯示22只弱視眼中有18眼（86.4%）表現(xiàn)為脈絡(luò)膜毛細血管網(wǎng)模糊，有15眼（68.2%）表現(xiàn)為暗萎縮斑。Aygit等[26]發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼的SFCT明顯厚于相應(yīng)的非弱視眼和對照組眼。Tenlik等[27]也發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼SFCT較正常眼顯著增厚，且弱視眼SFCT與AL呈顯著負(fù)相關(guān)。Kantarci等[23]發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼中心凹下、顳側(cè)和鼻側(cè)脈絡(luò)膜厚度明顯大于非弱視眼。Xu等[28]通過對21 名屈光參差性弱視兒童和22 名視力正常兒童的研究發(fā)現(xiàn)，弱視兒童弱視眼的中心凹，中心凹上1 mm，下、鼻各1、2 mm的脈絡(luò)膜厚度均大于非弱視眼。弱視眼SFCT與AL呈負(fù)相關(guān)，但與SE、視敏度（LogMAR）、年齡無相關(guān)性。Mori等[29]發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼SFCT較非弱視眼顯著增厚。遠視性屈光參差性弱視患者非弱視眼的平均脈絡(luò)膜厚度高于正常兒童眼，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Nishi等[30-31]發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼SFCT明顯厚于非弱視眼和對照組正常眼。此外，Nishi等[32]還發(fā)現(xiàn)弱視眼脈絡(luò)膜血管腔對應(yīng)的信號與基質(zhì)對應(yīng)的信號的比值要比非弱視眼和正常眼大。他們推測，管腔/基質(zhì)信號比值的增高可能代表了弱視眼發(fā)育的不成熟性。?ner等[33]觀察了單純遠視、遠視性屈光參差性弱視和正視這3 組受試者之間脈絡(luò)膜厚度的差異，發(fā)現(xiàn)遠視組和弱視組脈絡(luò)膜明顯較正視組增厚，而遠視組和弱視組在SFCT方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Karaca等[34]發(fā)現(xiàn)，屈光參差性弱視脈絡(luò)膜厚度以中心凹下區(qū)最厚，鼻區(qū)最薄。Niyaz等[35]對20名屈光參差性弱視兒童與30名正常兒童進行了比較發(fā)現(xiàn)，屈光參差性弱視眼脈絡(luò)膜較非弱視眼和正常眼增厚。Kara等[36]發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼SFCT明顯大于正常眼。Al-Haddad等[37]比較了30名屈光參差性弱視兒童及50名視力正常兒童，同樣發(fā)現(xiàn)弱視眼SFCT增厚。Oner和Bulut[38]也同樣發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜在弱視眼中增厚的現(xiàn)象。

目前鮮見屈光參差性弱視眼脈絡(luò)膜厚度無改變的報道。僅Celik等[39]發(fā)現(xiàn)SFCT和GCC厚度在遠視性屈光參差性弱視眼和正常眼之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 斜視性弱視眼脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的改變

在研究屈光參差性弱視的同時，Guo等[25]也對斜視性弱視進行了研究，同樣發(fā)現(xiàn)斜視性弱視眼SFCT較正常眼更厚。Aygit等[26]發(fā)現(xiàn)斜視性弱視眼SFCT明顯厚于相應(yīng)的非弱視眼和對照組眼。Xu等[28]對16名斜視性弱視兒童進行研究，其中11例為內(nèi)斜視，4例為外斜視，還有1例為垂直分離性斜視，他們發(fā)現(xiàn)斜視性弱視眼的中心凹、中心凹上1 mm的脈絡(luò)膜厚度大于視力正常兒童眼。Al-Haddad等[37]比較了20名斜視性弱視兒童及50名視力正常兒童，也發(fā)現(xiàn)弱視眼SFCT增厚。僅有極少數(shù)文獻報道斜視性弱視眼脈絡(luò)膜厚度無改變。例如，Niyaz等[35]對57 名斜視性弱視兒童與30 名正常兒童進行了比較，結(jié)果表明，斜視性弱視眼未見脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的異常。

4 弱視治愈后眼底結(jié)構(gòu)的變化

眾所周知，在視覺發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)，通過正確的屈光矯正和單眼遮蓋等治療，弱視眼視力通常可得到恢復(fù)。然而，弱視治愈后，眼底微觀水平是否也隨之發(fā)生變化尚有待明確。Yoon和Chun[40]測量了22位經(jīng)遮蓋治療成功治愈的弱視患者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，發(fā)現(xiàn)治療前后黃斑上、顳、下、鼻部的平均厚度均無顯著差異。令人意外的是，其中心凹體積出現(xiàn)了明顯的減少。Nishi等[41]發(fā)現(xiàn)伴隨弱視的矯正，光感受器外節(jié)厚度增加。Pang等[42]發(fā)現(xiàn)弱視患者中心凹及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加。為進一步探究弱視治療前后黃斑的變化，Pang等[43]對17名患者進行弱視治療后發(fā)現(xiàn)，中心凹厚度顯著降低。

但是，也有研究顯示黃斑和RNFL厚度在治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Tugcu等[44]研究中納入了14只弱視眼、18只弱視恢復(fù)眼和16只正常眼，他們發(fā)現(xiàn)3組在中心凹厚度、中心凹體積、黃斑體積、神經(jīng)節(jié)細胞層厚度、RNFL等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。與正常眼相比，弱視恢復(fù)組和持續(xù)性弱視組的中心凹厚度均顯著增加，而兩弱視組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Yassin等[45]發(fā)現(xiàn)在屈光參差性弱視中，弱視恢復(fù)組和持續(xù)性弱視組的CMT和RNFL厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，屈光不正的類型與CMT或RNFLT無關(guān)。Chen等[46]也證實中心凹或黃斑內(nèi)環(huán)厚度在持續(xù)性弱視組、弱視恢復(fù)組和正常組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Liu等[47]對44名弱視兒童進行治療后發(fā)現(xiàn)，治療前后旁中心凹視網(wǎng)膜厚度和體積均無差異，脈絡(luò)膜厚度也無差異。Oner和Bulut[38]發(fā)現(xiàn)弱視眼的平均初始脈絡(luò)膜厚度明顯高于非弱視眼，治療前后弱視眼和非弱視眼的平均脈絡(luò)膜厚度未見明顯變化，治療后弱視眼的平均脈絡(luò)膜厚度仍高于非弱視眼?；谶@些結(jié)果，他們認(rèn)為，視中樞的異常仍然是弱視發(fā)生的主要機制。

此外，也有研究報道了弱視治療后脈絡(luò)膜厚度的變化。Nishi等[31]發(fā)現(xiàn)弱視眼治療前后脈絡(luò)膜厚度均高于對照組，但隨著視力的提高，厚度趨于正常化。Aslan Bayhan等[48]發(fā)現(xiàn)經(jīng)屈光矯正和/或遮蓋治療后的患者脈絡(luò)膜厚度降低，但仍與對照組正常眼差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 總結(jié)與展望

弱視眼黃斑區(qū)和RNFL的厚度是否增加在目前尚存在爭議，而絕大多數(shù)文獻均支持弱視眼脈絡(luò)膜厚度增加。OCT為我們提供了一種能更深入觀察弱視眼底結(jié)構(gòu)改變的手段，隨著OCT技術(shù)的不斷進步，我們對眼底微觀結(jié)構(gòu)的活體觀察越來越清晰，這為我們深入探究弱視是否存在眼底結(jié)構(gòu)的微觀層次的變化提供了既往研究無法比擬的先進手段。雖然，近年來關(guān)于弱視眼底結(jié)構(gòu)的研究結(jié)果不盡一致，但也提示我們隨著新的先進技術(shù)手段的發(fā)展，對弱視發(fā)生機制及微觀層次改變的認(rèn)識也將不斷取得新的進步。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明徐治成：參與文獻資料的收集和分析；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。史學(xué)鋒：參與選題、設(shè)計；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修