眼表微環(huán)境與淚膜穩(wěn)態(tài)對(duì)視覺質(zhì)量影響的新認(rèn)識(shí)

林琳 馮云 傅瑤 高華 顧正宇 郭年波 洪佳旭 胡亮 黃曉丹 接英晉秀明 柯碧蓮0 李貴剛 李煒 陸成偉 潘志強(qiáng) 王輝 王林農(nóng) 吳潔徐建江 張弘 張運(yùn)江 周文天 曾慶延0

近年來，隨著人口的老齡化、生活環(huán)境的改變，尤其是視頻終端的大量使用，干眼患者的數(shù)量呈明顯增加的趨勢(shì)。據(jù)推測(cè)中國(guó)的干眼患者目前已超過3億，影響各個(gè)年齡層人群的眼健康，成為重要的社會(huì)公共衛(wèi)生問題[1]。2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組制定了我國(guó)首個(gè)干眼臨床診療專家共識(shí)；2020年，中國(guó)干眼專家共識(shí)：定義與分類（2020年）[2]新版發(fā)布，進(jìn)一步推動(dòng)了我國(guó)干眼學(xué)科研究的進(jìn)展。新版定義強(qiáng)調(diào)了淚膜不穩(wěn)定和眼表微環(huán)境失衡在干眼發(fā)病機(jī)制中的重要地位，并將視功能障礙作為干眼病情發(fā)展的重要結(jié)局之一。淚膜穩(wěn)態(tài)和眼表微環(huán)境異常造成的干眼視覺質(zhì)量下降，成為臨床工作中不可忽視的問題。

為了加強(qiáng)對(duì)干眼患者視覺質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，推動(dòng)相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床研究的開展及轉(zhuǎn)化，為廣大干眼患者提供更為細(xì)致的診療建議，國(guó)內(nèi)干眼領(lǐng)域的部分專家于2021年3年26日在江西吉安召開討論會(huì)，對(duì)眼表微環(huán)境和淚膜穩(wěn)態(tài)這兩方面的研究現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行分析，主要圍繞干眼的這兩個(gè)核心機(jī)制的認(rèn)識(shí)、與視覺質(zhì)量的關(guān)系、臨床的評(píng)估和治療手段的建議和未來發(fā)展新方向，提出建議和推薦意見。

1 眼表微環(huán)境和淚膜穩(wěn)態(tài)的認(rèn)識(shí)

中國(guó)干眼專家共識(shí)：定義和分類（2020年）[2]首次將眼表微環(huán)境失衡的概念新增到了干眼的定義中。眼表微環(huán)境由不同的眼表組織及其細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)等多個(gè)層面的復(fù)雜成分構(gòu)成，包括眼臉、角膜、結(jié)膜、瞼板腺、淚腺等組織，以及淚膜、免疫體系、神經(jīng)支配體系、內(nèi)分泌調(diào)控體系、血管及淋巴管體系、微生物群落等，這些成分相互聯(lián)系和影響，共同維持穩(wěn)定健康的眼表狀態(tài)。眼表微環(huán)境穩(wěn)態(tài)的維持，需要多種因素綜合作用達(dá)到平衡狀態(tài)。不同的致病因素，包括淚液的質(zhì)、量和動(dòng)力學(xué)異常，一方面導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，另一方面可能影響更大范疇的眼表組織微環(huán)境；當(dāng)一種或多種組織及其細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)等成分發(fā)生變化，往往引起連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致其他微環(huán)境成分改變。當(dāng)改變程度超出機(jī)體的代償能力，最終將導(dǎo)致眼表微環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡。覆蓋于眼表外層的淚膜，是維護(hù)眼表健康的重要部分，維護(hù)眼表光學(xué)特征，防御微生物侵襲。淚膜不穩(wěn)定和眼表微環(huán)境失衡之間互相推動(dòng)，互相影響，牽一發(fā)動(dòng)全身，最終導(dǎo)致不可逆的眼表損傷。

眼表微環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡可以表現(xiàn)為兩個(gè)方面：第一，角膜、結(jié)膜、瞼板腺、淚腺以及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)組織層面的改變；第二，細(xì)胞外間質(zhì)層面的微環(huán)境改變，包括免疫細(xì)胞、激素、生長(zhǎng)因子、炎癥因子以及微生物群落的變化等[3-4]。例如免疫相關(guān)的干眼伴有免疫細(xì)胞的激活，干眼發(fā)病中可能出現(xiàn)的角膜鱗狀上皮化生，往往從角膜中央病變開始，繼而發(fā)生黏蛋白的表型改變和水平下降，上皮細(xì)胞微絨毛縮短，引起淚膜破裂時(shí)間縮短，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)角膜潰瘍。

2 眼表微環(huán)境對(duì)視覺質(zhì)量的影響

眼表微環(huán)境和淚膜穩(wěn)態(tài)的破壞是干眼發(fā)病的核心機(jī)制，眼表微環(huán)境的任何一項(xiàng)成分的異常，都可能引起整個(gè)微環(huán)境穩(wěn)態(tài)的失衡，誘發(fā)淚膜不穩(wěn)定，二者相互作用導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、組織損傷、神經(jīng)異常，造成不適癥狀的同時(shí)，有可能帶來視覺質(zhì)量的下降，以及視功能障礙。

視功能所涵蓋范圍較為廣泛，一方面與雙眼視覺相關(guān)，如雙眼的協(xié)調(diào)和配合能力，改變和維持聚焦?fàn)顟B(tài)的調(diào)節(jié)能力，跟隨功能，精確的掃視和追蹤功能等[5]；另一方面又包含了感知方面的內(nèi)容，包括光覺、色覺、形覺、立體覺和對(duì)比覺等，在本建議中所涉及內(nèi)容較少。視覺質(zhì)量，通常和屈光介質(zhì)密切相關(guān)，包含視力、清晰度、舒適度、穩(wěn)定性等指標(biāo)。視覺質(zhì)量的判斷通過設(shè)備檢測(cè)客觀的成像質(zhì)量和患者的主觀感受結(jié)合進(jìn)行。目前評(píng)估的方法包括視力、客觀視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)、對(duì)比敏感度檢查和主觀感受評(píng)價(jià)等[6]。本建議主要探討干眼與視覺質(zhì)量的相關(guān)影響內(nèi)容。

角膜上皮損傷、角膜云翳、新生血管可能導(dǎo)致角膜表面形態(tài)不規(guī)則以及涂布于角膜上皮的淚膜分布不規(guī)則，將產(chǎn)生特定的淚膜破裂形態(tài)；而且眼表損傷造成后向光散射增加，以及基線高階像差增加，導(dǎo)致視力模糊[7-8]。又如，眼表化學(xué)傷導(dǎo)致的結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度下降，黏蛋白異常，從而導(dǎo)致不同的淚膜破裂形態(tài)，繼而引起淚液動(dòng)力學(xué)的改變，淚膜不穩(wěn)定造成前向光散射增加，患者可出現(xiàn)眩光不適以及眨眼后高階像差穩(wěn)定性下降，所導(dǎo)致的眨眼后視力波動(dòng)[3,8]。再如瞼板腺導(dǎo)管阻塞，過度角化和慢性炎癥，導(dǎo)致瞼板腺功能障礙（Meibomian gland dysfunction，MGD）以及瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變；此時(shí)淚膜穩(wěn)定性下降，產(chǎn)生特定的淚膜破裂形態(tài)，導(dǎo)致高階像差增加，對(duì)比敏感度異常，影響視覺質(zhì)量[9]。

3 淚膜穩(wěn)態(tài)失衡對(duì)視覺質(zhì)量的影響

淚膜暴露在空氣中，角膜表面的淚膜是一層7～40 μm的淚液，由脂質(zhì)層、水液層和黏蛋白層構(gòu)成，易受到空氣及外界因素的變化而改變[2]。淚膜對(duì)眼球光學(xué)質(zhì)量影響顯著，10%～30%的干眼患者會(huì)有視覺質(zhì)量影響，典型表現(xiàn)為視力波動(dòng)[10]。淚膜的動(dòng)態(tài)變化包括整個(gè)淚膜厚度的變化，脂質(zhì)層厚度的變化以及淚膜破裂現(xiàn)象，這三個(gè)方面的淚膜動(dòng)態(tài)改變均對(duì)視覺質(zhì)量造成影響。

干眼患者瞬目后的淚膜動(dòng)態(tài)變化，及其引起的像差和散射增加、視覺質(zhì)量的下降早于正常人。Monte's-Mico'等[11]在13名干眼患者和15名健康受試者中，進(jìn)行瞬目后的波前像差檢查。發(fā)現(xiàn)干眼患者的淚膜異常在瞬目后（2.9±0.4）s開始增加，而正常人的波前像差在瞬目（6.1±0.5）s開始發(fā)生變化。最小均方根（Root mean square，RMS）像差發(fā)生的時(shí)間與淚膜破裂時(shí)間（Tear breakup time，TBUT）相關(guān)。因此，瞬目后異常短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高階像差變化的患者，很可能存在TBUT縮短型干眼。

淚膜、角膜及眼內(nèi)屈光介質(zhì)是影響視網(wǎng)膜成像的重要環(huán)節(jié)，其中淚膜是眼表的第一道屈光介質(zhì)。淚膜的穩(wěn)定是保證視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的重要因素。淚膜不穩(wěn)定，僅僅維持較短時(shí)間即破裂，造成淚膜的不規(guī)則、不完整，最終導(dǎo)致視覺質(zhì)量下降。干眼影響視覺質(zhì)量的機(jī)制主要分為兩方面，一是眨眼后高階像差的穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致眨眼時(shí)的視力波動(dòng)；二是中央角膜區(qū)域（即光學(xué)區(qū)）的眼表損傷，引起高階像差和角膜后向光散射的增加，繼而產(chǎn)生視物模糊[8]。淚液的質(zhì)、量和動(dòng)力學(xué)改變，引起2 次瞬目間的淚膜不穩(wěn)定，暴露出角膜表面的不規(guī)則光學(xué)扭曲和散射，影響了人眼整個(gè)光學(xué)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜成像質(zhì)量的下降。

4 淚膜穩(wěn)態(tài)評(píng)估對(duì)干眼的診斷價(jià)值

2017年亞洲干眼協(xié)會(huì)專家共識(shí)[12]和2020年我國(guó)干眼專家共識(shí)[2]都把視力損傷或視功能障礙納入干眼的定義中，提示臨床醫(yī)師重視視力波動(dòng)和淚膜穩(wěn)態(tài)、視覺質(zhì)量的相關(guān)性。干眼患者視覺質(zhì)量評(píng)估要重視動(dòng)態(tài)的變化，若患者出現(xiàn)視力波動(dòng)，需評(píng)判視力模糊是由屈光狀態(tài)引起的還是由干眼引起的。臨床中可在人工淚液滴眼或眨眼后再做檢查，如果由淚膜不穩(wěn)定引起，滴用高濃度玻璃酸鈉或眨眼后，視覺質(zhì)量會(huì)有短暫改善。據(jù)此初步判斷是否為淚膜問題，可作為評(píng)估干眼相關(guān)淚膜質(zhì)量的簡(jiǎn)易方法。總的來說，淚膜穩(wěn)態(tài)評(píng)估包括淚膜評(píng)估和視覺質(zhì)量評(píng)估。

4.1 淚膜評(píng)估

淚膜是光學(xué)成像質(zhì)量非常重要的因素，近年來淚膜評(píng)估的手段層出不窮，非侵入性的干眼診斷儀器如眼表綜合分析儀、角膜地形圖、Lipiview眼表干涉儀等在臨床應(yīng)用廣泛。眼表綜合分析儀能夠快速評(píng)估淚膜穩(wěn)定性，主要項(xiàng)目包含非侵入性淚膜破裂時(shí)間（Non-invasive breakup time，NITBUT）、非侵入性淚河高度（Non-invasive tear meniscus height，N1TMH）、結(jié)膜充血程度、淚膜脂質(zhì)層質(zhì)量評(píng)估等，動(dòng)態(tài)記錄淚膜運(yùn)動(dòng)的流速，以評(píng)價(jià)淚液黏滯度。NIBUT與傳統(tǒng)方法測(cè)得的熒光素鈉TBUT結(jié)果具有一致性[13]。角膜地形圖可以評(píng)估干眼患者的角膜表面規(guī)則度，從而一定程度上反映淚膜的穩(wěn)定性[14]。劉祖國(guó)等[15]發(fā)現(xiàn)，干眼患者的表面規(guī)則指數(shù)（Surface regularity index，SRI）和表面不規(guī)則指數(shù)（Surface asymmetry index，SAI）值較正常人顯著升高，角膜預(yù)測(cè)視力（Potential visual acuity，PVA）的值則顯著降低；其中SRI和SAI與角膜熒光染色呈正相關(guān)。其研究認(rèn)為SRI和SAI可作為診斷干眼的客觀指標(biāo)。干眼患者因淚膜穩(wěn)定性下降，或伴角膜上皮損傷，引起角膜表面規(guī)則度下降，可能導(dǎo)致視覺質(zhì)量的下降。角膜地形圖具有高精確度、非創(chuàng)傷性和容易重復(fù)測(cè)量的特點(diǎn)，成為淚膜評(píng)估的一個(gè)重要手段。Lipiview眼表干涉儀采用干涉光原理，可動(dòng)態(tài)測(cè)量眼表和淚膜的各項(xiàng)客觀指標(biāo)。Jie等[16]回顧干眼患者58眼，經(jīng)Lipiview檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，不完全瞬目的次數(shù)與TBUT縮短有顯著的相關(guān)性。通過淚膜脂質(zhì)層以及瞬目情況觀察，可以動(dòng)態(tài)評(píng)估干眼患者，尤其是脂質(zhì)異常型干眼患者的淚膜情況。

4.2 視覺質(zhì)量評(píng)估

視覺質(zhì)量的評(píng)估方法分為主觀和客觀兩大類，主觀包括視功能相關(guān)生命質(zhì)量量表（National eye institute visual function questionnaire-25，NEIVFQ-25），功能性視敏度（Functional visual acuity，F(xiàn)VA）、對(duì)比度視力等檢查。FVA設(shè)備自動(dòng)檢測(cè)瞬目后睜眼10 s內(nèi)連續(xù)的視敏度，評(píng)估短TBUT干眼患者由于淚膜不穩(wěn)定造成的視力波動(dòng)，以反映對(duì)主觀視覺質(zhì)量的影響[17]。

客觀評(píng)估視覺質(zhì)量主要有2 種方法：第一，波前像差儀測(cè)量高階像差。高階像差可以反映干眼患者淚膜改變和成像質(zhì)量下降，從而評(píng)價(jià)干眼嚴(yán)重程度和視覺質(zhì)量。眼內(nèi)像差的影響因素包括年齡、性別、瞳孔直徑、淚膜穩(wěn)定性以及屈光狀態(tài)等等，干眼患者淚膜不穩(wěn)定會(huì)誘發(fā)高階像差的增加，導(dǎo)致夜間視力下降，這往往多見于屈光術(shù)后的視覺質(zhì)量下降[18]。第二，視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)測(cè)量散射指數(shù)，如雙通道視覺質(zhì)量分析儀（Optical quality analysis system，OQAS-Ⅱ）可以評(píng)估客觀散射指數(shù)（Object scatter index，OSI）。眼內(nèi)散射包括前向散射和后向散射。前向散射是指光線經(jīng)眼屈光介質(zhì)向視網(wǎng)膜方向散射的部分，為影響視覺質(zhì)量的主要部分。測(cè)量前向散射的OSI值可以敏感地反映干眼程度和使用人工淚液前后干眼的變化。Kobashi等[19]研究結(jié)果顯示，干眼患者在瞬目后4.5～10 s內(nèi)，OSI明顯升高，與健康人OSI相比有顯著性差異。干眼導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定使得前向光散射增加，瞬目視力波動(dòng)。OSI值可用于判斷患者眼內(nèi)散射的變化，同時(shí)比較干眼患者與健康人的差異。盡管干眼診斷或分級(jí)在視覺質(zhì)量上尚無統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)，但客觀的光學(xué)儀器已經(jīng)可以量化視覺質(zhì)量的動(dòng)態(tài)變化。淚膜不穩(wěn)定相關(guān)的視覺質(zhì)量下降這一問題，已經(jīng)逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。

總之，視覺質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以反映淚膜動(dòng)態(tài)變化，視覺質(zhì)量的檢測(cè)將來是否會(huì)成為干眼診斷早期指標(biāo)值得關(guān)注。

5 圍手術(shù)期淚膜穩(wěn)態(tài)對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量的意義

眼手術(shù)相關(guān)性干眼是影響術(shù)后視覺質(zhì)量的重要因素。無論屈光手術(shù)[20-21]、白內(nèi)障手術(shù)[22-23]、眼瞼手術(shù)[24]或其他累及角膜眼表的手術(shù)[25]，都有報(bào)道不同程度的術(shù)后干眼情況持續(xù)存在，其中以角膜屈光手術(shù)后干眼較為明顯，主要與手術(shù)切斷部分角膜神經(jīng)有關(guān)。不同類型的角膜屈光手術(shù)后往往存在不同程度的1～6個(gè)月干眼。有文獻(xiàn)報(bào)道準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）術(shù)后第1天干眼發(fā)生率超過90.0%，術(shù)后1個(gè)月發(fā)生率59.4%[20]，這些患者角膜神經(jīng)切斷后，角膜知覺未完全恢復(fù)，因此干眼自覺癥狀往往不明顯。術(shù)后干眼發(fā)病原因有機(jī)械性因素、手術(shù)操作、圍手術(shù)期用藥和術(shù)后炎癥環(huán)境等多因素所致。屈光手術(shù)切斷角膜神經(jīng)，使角膜敏感性下降，有研究表明，屈光術(shù)后1個(gè)月完全瞬目比率明顯減少，淚膜涂布異常[21]；手術(shù)還會(huì)導(dǎo)致杯狀細(xì)胞損傷，黏蛋白表達(dá)改變。術(shù)后角膜曲率變化導(dǎo)致淚膜動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定而發(fā)生干眼。圍手術(shù)期用藥，包括滴眼液中所含防腐劑和術(shù)中表面麻醉劑對(duì)淚膜均有損傷。此外，術(shù)后炎癥使角結(jié)膜上皮和杯狀細(xì)胞損傷，黏蛋白分泌下降，也容易造成干眼和視覺功能不穩(wěn)定。

術(shù)前的干眼癥狀和淚膜穩(wěn)態(tài)的波動(dòng)會(huì)影響光學(xué)生物測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性，增加術(shù)后屈光度數(shù)出現(xiàn)誤差的可能。對(duì)于已有淚膜明顯異常，僅使用人工淚液替代治療可能不足以短時(shí)間內(nèi)改善淚膜功能者，建議先遵照《中國(guó)干眼專家共識(shí)：治療（2020年）》[26]先行干眼治療，改善淚膜，再行手術(shù)，既可以減小屈光度數(shù)的誤差，又能提高患者的術(shù)后滿意度。高端人工晶狀體植入的患者建議多次檢測(cè)，若發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)波動(dòng)，可用人工淚液滴眼后再行重復(fù)檢測(cè)，以減少誤差。另外，注意術(shù)前識(shí)別可能導(dǎo)致術(shù)后干眼的高危因素，例如應(yīng)特別注意自身免疫相關(guān)性疾病、糖尿病、50歲以上女性患者、既往過敏性眼病史等，此類患者可能存在淚膜不穩(wěn)定因素，白內(nèi)障手術(shù)后建議常規(guī)應(yīng)用人工淚液，以補(bǔ)充黏蛋白。根據(jù)國(guó)際淚膜與眼表協(xié)會(huì)和亞洲干眼協(xié)會(huì)對(duì)干眼的定義，淚膜不穩(wěn)定是干眼發(fā)病核心機(jī)制[12]。黏蛋白具有保水、錨定、潤(rùn)滑光學(xué)表面的重要作用，是維系淚膜穩(wěn)定的必要條件。白內(nèi)障手術(shù)和角膜屈光手術(shù)直接造成黏蛋白減少[25]，合并其他因素影響淚膜穩(wěn)態(tài)和視覺質(zhì)量。術(shù)后視覺質(zhì)量和手術(shù)滿意度密切相關(guān)，臨床醫(yī)師應(yīng)該密切關(guān)注眼手術(shù)相關(guān)性干眼的治療。

6 眼表微環(huán)境失衡以及淚膜穩(wěn)態(tài)異常的治療與視覺質(zhì)量的修復(fù)

首先，辨別眼表微環(huán)境的不同成分變化，選擇針對(duì)性的修復(fù)方案。①伴有角膜損傷的干眼患者，上皮細(xì)胞的增殖、遷移，胞間連接等均可能產(chǎn)生變化，使用自體血清或含有表皮生長(zhǎng)因子的滴眼液，改善干眼患者的角膜損傷；配戴治療性角膜接觸鏡，可延長(zhǎng)淚液在眼表的停留時(shí)間，減輕瞼緣對(duì)角膜的機(jī)械性損傷。②結(jié)膜損傷、杯狀細(xì)胞減少，黏蛋白水平降低的干眼患者，可使用維生素A凝膠以及誘導(dǎo)黏蛋白分泌的P2Y2激動(dòng)劑。積極治療翼狀胬肉、結(jié)膜松弛，有利于改善淚膜穩(wěn)定性。③淚腺腺泡細(xì)胞分泌功能異常的患者可使用免疫抑制劑抑制B細(xì)胞活化改善淚液分泌；④瞼板腺導(dǎo)管阻塞、過度角化，應(yīng)注重瞼緣清潔、瞼板腺按摩等物理治療，強(qiáng)脈沖光通過改善微循環(huán)提高瞼板腺的分泌功能，緩解瞼板腺開口的阻塞；⑤眼表神經(jīng)敏感性異常導(dǎo)致的神經(jīng)痛引發(fā)干眼患者不適，局部補(bǔ)充神經(jīng)生長(zhǎng)因子，以及抗炎治療可改善干眼神經(jīng)痛。⑥高滲透壓和眼表炎癥是干眼發(fā)病機(jī)制的惡性循環(huán)中兩個(gè)關(guān)鍵因素，抗炎能阻斷對(duì)淚膜和細(xì)胞的進(jìn)一步損害，因此中重度干眼需要考慮聯(lián)合抗炎治療。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)開放的臨床對(duì)照研究提示普拉洛芬具有抑制干眼炎癥的作用，0.1%普拉洛芬滴眼液與0.1%玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合應(yīng)用能有效改善干眼癥狀及體征，對(duì)有眼表炎癥及上皮細(xì)胞損傷的輕中度干眼患者作用更明顯[27]。

淚膜穩(wěn)態(tài)失衡可分為兩類，一類是淚膜本身質(zhì)或量的異常引起的，黏蛋白、脂質(zhì)層、水液和淚液動(dòng)力學(xué)等原因引起的穩(wěn)態(tài)失衡；另一類是上皮病變，如上皮細(xì)胞表型改變，膜結(jié)合型黏蛋白減少，引起了繼發(fā)的淚膜穩(wěn)態(tài)失衡。對(duì)于淚膜穩(wěn)態(tài)失衡的評(píng)價(jià)，首先應(yīng)辨別起始因素是淚膜本身原因或是角結(jié)膜上皮因素。例如，防腐劑引起的干眼，防腐劑主要作用于上皮細(xì)胞，引起細(xì)胞凋亡和表型改變，治療方面應(yīng)關(guān)注上皮細(xì)胞；若是由于水液、脂質(zhì)異常或黏蛋白缺乏引起的淚膜穩(wěn)態(tài)失衡，治療側(cè)重點(diǎn)則在于修復(fù)淚膜。中國(guó)干眼專家共識(shí)：治療（2020年）指出，人工淚液是干眼治療一線用藥，對(duì)癥改善各種類型的淚膜穩(wěn)態(tài)失衡[26]。脂質(zhì)異常引發(fā)的淚膜不穩(wěn)定多見于MGD及瞼緣炎等。瞼板腺脂質(zhì)成分中游離脂肪酸過量增加，通過皂化作用形成泡沫樣分泌物，降低淚膜穩(wěn)定性[2]，治療上可補(bǔ)充含有脂質(zhì)成分的人工淚液和改善瞼板腺功能[28-29]，如脂質(zhì)體噴劑、乳劑滴眼液和其他含脂質(zhì)的配方藥物。McCann等[30]報(bào)道，在輕度至中度脂質(zhì)缺乏型干眼患者中，脂質(zhì)類滴眼液比含有透明質(zhì)酸鈉和羥丙基甲基纖維素的水基滴眼液能更有效地降低淚膜滲透壓，改善淚膜穩(wěn)定性和角膜染色。黏蛋白是保持淚膜穩(wěn)定的關(guān)鍵因素：分泌型黏蛋白固攝水分，潤(rùn)滑眼表，并作為介質(zhì)有利于脂質(zhì)均勻涂布?？缒ば宛さ鞍讓I膜錨定在角結(jié)膜上皮細(xì)胞表面，也是保護(hù)眼表的一道屏障[31]。有研究表明P2Y2受體激動(dòng)劑（如地夸磷索鈉滴眼液）促進(jìn)黏蛋白分泌，是各種原因?qū)е卤瓲罴?xì)胞或角結(jié)膜上皮損傷，進(jìn)而引起水液和黏蛋白缺乏的這類干眼問題的有效治療對(duì)策，對(duì)脂質(zhì)分泌也有一定的促進(jìn)作用[32-34]。一些前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究[19,35-36]表明，應(yīng)用P2Y2受體激動(dòng)劑，不僅能延長(zhǎng)TBUT，促進(jìn)眼表上皮修復(fù)，而且減輕高階像差波動(dòng)，降低淚膜客觀散射指數(shù)，提高患者的視覺質(zhì)量。亞太白內(nèi)障和屈光外科醫(yī)師協(xié)會(huì)在2017 年發(fā)表了白內(nèi)障及屈光手術(shù)眼表管理實(shí)踐指南，指出了地夸磷索鈉和玻璃酸鈉聯(lián)合治療LASIK術(shù)后干眼，具有早期穩(wěn)定視覺功能的作用。

7 小結(jié)

眼表微環(huán)境失衡，淚膜穩(wěn)態(tài)異常容易導(dǎo)致干眼。干眼治療的目標(biāo)是努力達(dá)到和維持微環(huán)境穩(wěn)態(tài)平衡，穩(wěn)定淚膜。治療前應(yīng)首先分析微環(huán)境失衡的成分和狀態(tài)，然后查明原因，并能針對(duì)失衡原因進(jìn)行病因治療，從而達(dá)到恢復(fù)穩(wěn)態(tài)的目標(biāo)。眼表疾病引起眼表微環(huán)境不同程度的破壞，分析整個(gè)眼表微環(huán)境成分的改變對(duì)臨床治療有較大的指導(dǎo)意義。針對(duì)眼表微環(huán)境的研究剛剛起步，認(rèn)識(shí)尚不充分，對(duì)微環(huán)境的不同成分及其對(duì)干眼等眼表疾病的作用有待深入研究。評(píng)估眼表微環(huán)境改變的檢查、診斷和療效的手段，例如用于淚液中炎癥因子檢測(cè)的臨床快速診斷試劑盒等，亟需進(jìn)一步研發(fā)完善。

總之，干眼導(dǎo)致眼表微環(huán)境穩(wěn)態(tài)的破壞，對(duì)微環(huán)境因素的分析有助于我們發(fā)現(xiàn)干眼病因，評(píng)估干眼的病理改變程度，并針對(duì)具體微環(huán)境的成分進(jìn)行個(gè)體化治療。干眼治療最終目的是恢復(fù)正常眼表微環(huán)境，從而維護(hù)淚膜穩(wěn)態(tài)。淚膜穩(wěn)態(tài)影響視覺質(zhì)量，圍術(shù)期淚膜穩(wěn)態(tài)與患者術(shù)后視覺功能和手術(shù)滿意度密切相關(guān)。視覺質(zhì)量的評(píng)估反映淚膜的動(dòng)態(tài)變化，人工淚液、黏蛋白促泌劑及必要的脂質(zhì)補(bǔ)充和抗炎治療可以提高淚膜穩(wěn)態(tài)，改善視覺質(zhì)量。干眼患者的視覺質(zhì)量檢測(cè)和相關(guān)治療，未來可能成為干眼評(píng)估和管理的一個(gè)新方向。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明林琳：收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，參與起草論文并主要參與編輯部修改意見的修改。晉秀明：內(nèi)容設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析，參與起草論文，參與對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。馮云、傅瑤、高華、顧正宇、郭年波、洪佳旭、胡亮、黃曉丹、接英、柯碧蓮、李貴剛、李煒、陸成偉、潘志強(qiáng)、王輝、王林農(nóng)、吳潔、徐建江、張弘、張運(yùn)江、周文天、曾慶延：參與修改、審閱文中知識(shí)性內(nèi)容