基于“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)的個(gè)案管理在主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用

黃瑩

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科，重慶 400010）

主動(dòng)脈夾層是一種少見但非常兇險(xiǎn)的大血管疾病，若不及時(shí)搶救，病死率高達(dá)90.28%[1]。胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)（thoracic endovascular aortic rep airment，TEVAR）目前已成為主動(dòng)脈夾層的首選治療方案，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但TEVAR不能封閉夾層遠(yuǎn)端破口，若患者術(shù)后的血壓控制良好、規(guī)律服藥可有效避免夾層的復(fù)發(fā)。因此，患者出院后的延續(xù)性護(hù)理對(duì)預(yù)后至關(guān)重要[2]。傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理方式為電話隨訪，在實(shí)踐中存在拒訪、護(hù)患溝通不暢、隨訪效率低等缺點(diǎn)?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護(hù)理不受時(shí)間空間的限制，能動(dòng)態(tài)地對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程評(píng)估且互動(dòng)性強(qiáng)，可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理的不足[3]?，F(xiàn)通過分析我科2017年1月～2019年6月行TEVAR患者術(shù)后的康復(fù)情況，探討通過“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)施個(gè)案管理的延續(xù)性護(hù)理在該類患者術(shù)后管理中的價(jià)值，結(jié)果如下：

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

選取2017年1月～2019年6月在我科行TEVAR后的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.符合主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)，分型為B型；2.首次行TEVAR的患者；3.術(shù)后病情穩(wěn)定；4.能熟練掌握微信等移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)軟件；5.具有一定的理解溝通能力；6.可以獨(dú)立完成各項(xiàng)問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.意識(shí)、認(rèn)知障礙的患者；2.合并嚴(yán)重疾病，如心力衰竭、惡性腫瘤等；將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組32例，實(shí)驗(yàn)組32例。

（二）方法

1.對(duì)照組

給予常規(guī)的出院指導(dǎo)：出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行用藥、飲食、活動(dòng)等方面的指導(dǎo)，并要求患者在出院后按時(shí)行專科門診隨診。隨診內(nèi)容：（1）藥物服用的方法及服藥后的不良反應(yīng)；（2）指導(dǎo)疾病康復(fù)的知識(shí)，如血壓的監(jiān)測、運(yùn)動(dòng)、飲食等；（3）指導(dǎo)患者正確的生活方式；（4）詢問患者術(shù)后的生活質(zhì)量及癥狀的改善情況。

2.實(shí)驗(yàn)組

出院時(shí)給予常規(guī)的出院指導(dǎo)，建立延續(xù)性護(hù)理個(gè)案病歷，讓患者加入“主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后患者‘互聯(lián)網(wǎng)+’延續(xù)性護(hù)理平臺(tái)（微信群、我科微信公眾號(hào)、微信小程序）”。具體方法如下：

（1）建立延續(xù)性護(hù)理個(gè)案管理檔案，檔案包括患者基本休息、治療信息（夾層累及范圍、手術(shù)具體方式、支架置入數(shù)量、術(shù)后肢體血供情況等）及隨訪信息，確?；颊咝畔⒄鎸?shí)且完整。

（2）建立專業(yè)的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，組建一支由?？漆t(yī)生和護(hù)士共同參與的專業(yè)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，分成醫(yī)療組和護(hù)理組，每組由組長、管理員、宣傳員、聯(lián)絡(luò)員組成。分工如下：①組長負(fù)責(zé)根據(jù)患者的具體情況建立個(gè)案管理檔案；②各組管理員負(fù)責(zé)在線答疑并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；③聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析患者提問內(nèi)容后進(jìn)行反饋；④宣傳員負(fù)責(zé)“互聯(lián)網(wǎng)”平臺(tái)的維護(hù)工作，并定時(shí)發(fā)布宣教內(nèi)容。

（3）實(shí)施延續(xù)性個(gè)案護(hù)理的方案：①成立針對(duì)每個(gè)患者的微信群，群成員包括個(gè)案管理專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員、患者及（或）患者家屬；②返院復(fù)診時(shí)，通過微信公眾號(hào)，進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)；③運(yùn)用微信小程序進(jìn)行隨訪提醒，按時(shí)向患者發(fā)送隨訪提醒，防止患者失訪或漏訪；④根據(jù)患者的提問，把常見問題制作成通俗易懂的答案在“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)進(jìn)行推送；⑤每2次定時(shí)推送用藥相關(guān)知識(shí)、血壓監(jiān)測等知識(shí)；⑥每周1次微信群進(jìn)行專家一對(duì)一答疑，解答患者的疑問，提高患者依從性。

（三）評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.遵醫(yī)依從性

遵醫(yī)依從性包括正確服藥、飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、自我監(jiān)測及定時(shí)復(fù)診[2]，若患者有2次及以上失訪或漏訪（未按個(gè)案管理病歷中擬定的計(jì)劃隨訪）視為遵醫(yī)依從性差。

（1）正確服藥

患者需按照個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)制訂的服藥方案進(jìn)行正確有規(guī)律地服藥，小組成員利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)監(jiān)督患者服藥行為，調(diào)整服藥方案。

（2）飲食控制

個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)為患者制訂有針對(duì)性的食譜，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、高蛋白飲食，多食蔬菜和水果，禁食高鹽、高糖及暴飲暴食，并通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與患者家屬協(xié)作督促患者戒煙戒酒。

（3）運(yùn)動(dòng)療法

個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者體質(zhì)制訂適合患者的運(yùn)動(dòng)方案，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)推送運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者做有氧運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)患者在運(yùn)動(dòng)過程中做好安全防護(hù)。

（4）自我監(jiān)測

通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)向患者推送自我監(jiān)測血壓的相關(guān)知識(shí)，并和患者一起制訂血壓監(jiān)測管理表格，使患者的血壓維持在穩(wěn)定的水平。

（5）定時(shí)復(fù)診

患者按出院時(shí)擬定的計(jì)劃定時(shí)來院隨訪，個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的隨訪結(jié)果，了解患者的用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、血壓等情況，并根據(jù)復(fù)診結(jié)果調(diào)整患者的個(gè)案管理方案。

2.生活質(zhì)量

對(duì)兩組患者出院12個(gè)月后的生活質(zhì)量進(jìn)行比較，采用健康調(diào)查簡表（SF-36）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，該量表包含8個(gè)維度，即生理能力、生理職能、軀體總疼痛、一般健康狀況、活力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康，包括36個(gè)條目，滿分100分，分值越高代表生活質(zhì)量越高[4]。

3.焦慮抑郁行為

對(duì)兩組患者出院12個(gè)月后的焦慮和抑郁情緒進(jìn)行比較，根據(jù)Zung制訂的焦慮自評(píng)表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS），每一個(gè)量表都包含20個(gè)條目，每一個(gè)條目分為4個(gè)等級(jí)評(píng)分。按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)差分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。抑郁嚴(yán)重度=各條目累計(jì)分/80，結(jié)果為0.5以下為無抑郁，0.5～0.59為輕度抑郁，0.6～0.69為中度抑郁，0.7以上為重度抑郁[5]。

4.護(hù)理滿意度

運(yùn)用我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)0分至100分，80分至100分為非常滿意，60分至79分為基本滿意，60分以下為不滿意。護(hù)理滿意率=非常滿意率+基本滿意率。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）兩組患者一般資料的比較

經(jīng)比較，兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

（二）兩組患者遵醫(yī)依從性的比較

對(duì)兩組患者在出院后12個(gè)月對(duì)遵醫(yī)依從性的比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在正確服藥、運(yùn)動(dòng)治療、自我監(jiān)測、定期復(fù)診等4個(gè)方面的依從性明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在飲食控制上無明顯差異（P＞0.05），如表2所示。

表2 干預(yù)后2組患者遵醫(yī)依從性比較

（三）兩組患者焦慮抑郁行為及生活質(zhì)量的比較

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)的個(gè)案管理較對(duì)照組能夠幫助患者隨時(shí)了解身體健康狀況，減輕患者的焦慮情緒，研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組無焦慮及輕度焦慮行為的患者明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），但在抑郁行為上兩組無明顯差異（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.00）。

（四）兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度的比較

實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理滿意度為96.87%，且81.25%的患者為非常滿意，對(duì)照組患者護(hù)理滿意度為75.00%，僅有53.13%的患者為非常滿意，實(shí)驗(yàn)組患者的護(hù)理滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表4所示。

表4 干預(yù)后2組患者兩組患者護(hù)理滿意度比較

三、討論

（一）個(gè)案管理在主動(dòng)脈夾層患者延續(xù)性護(hù)理中的作用

個(gè)案管理是一個(gè)靈活、合作和共同參與的過程，通過溝通、協(xié)調(diào)、教育和供給資源，實(shí)現(xiàn)連續(xù)和全面的保健，以滿足個(gè)人的健康需要，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[6-7]。本研究在患者出院時(shí)建立個(gè)案管理檔案，根據(jù)患者的個(gè)性特點(diǎn)制訂適合患者飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)的方案，并指導(dǎo)患者完成自我監(jiān)測，定期復(fù)診，在很大程度上提高了患者的遵醫(yī)依從性，表2結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組遵醫(yī)依從性明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。良好的遵醫(yī)依從性能夠幫助患者提高自我管理能力，從而改善生活質(zhì)量[8]。通過使用健康調(diào)查簡表（SF-36）、焦慮自評(píng)表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估，見表3，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12個(gè)月生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組（P=0.00），焦慮行為的程度實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。相較于傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，個(gè)案管理的方式對(duì)患者提供的是全人、全心、全程的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我康復(fù)的能力，養(yǎng)成良好的遵醫(yī)依從性，從而達(dá)到維持疾病穩(wěn)定的目的。

表3 干預(yù)后2組患者焦慮抑郁行為及生活質(zhì)量比較

（二）基于“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理結(jié)合個(gè)案管理模式的優(yōu)勢

本研究將個(gè)案管理與“互聯(lián)網(wǎng)+”相結(jié)合，為主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者提供延續(xù)性護(hù)理可以幫助患者克服時(shí)間和空間上的困難，按時(shí)進(jìn)行隨訪，并保證了患者在家即能獲得具有專業(yè)性、針對(duì)性、正確性及全面性的治療和康復(fù)指導(dǎo)[9]。通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)向患者及時(shí)推送復(fù)診時(shí)間提醒，可降低患者的隨訪失訪率及漏訪率，提高了患者的遵醫(yī)依從性，見表2結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組遵醫(yī)依從性明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及時(shí)向患者推送康復(fù)相關(guān)知識(shí)，并克服空間和時(shí)間的因素對(duì)患者實(shí)施在線咨詢與答疑、遠(yuǎn)程監(jiān)測，對(duì)預(yù)防患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有重大意義，且極大地提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，表4結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。相較于傳統(tǒng)的隨訪方式，互聯(lián)網(wǎng)能更直觀、更準(zhǔn)確、更方便地滿足護(hù)患的需要，使護(hù)士通過個(gè)案管理提高管理疾病的專業(yè)能力，讓護(hù)士的工作由患者床旁延伸到患者家中，使護(hù)士的工作更加多元化[10]。

（三）研究的局限性

因主動(dòng)脈夾層發(fā)病率較低，到我院就診并成功經(jīng)腔內(nèi)治療的患者數(shù)量較少，因此本研究納入的樣本量較少，同時(shí)隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)果尚需大樣本的臨床研究證實(shí)。

四、結(jié)束語

綜上所述，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的個(gè)案管理能夠?qū)χ鲃?dòng)脈夾層術(shù)后患者提供有效的延續(xù)性護(hù)理，提高患者的依從性及生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后，提高患者的護(hù)理滿意度，值得臨床應(yīng)用推廣。