車險人傷理賠服務質(zhì)量提升路徑探析

江樂盛 郭輝

摘要：近年來，隨著機動車保有量的激增，交通事故所致人身損害案件頻發(fā)。而目前車險人傷理賠中，理賠員素質(zhì)不高、服務手續(xù)繁瑣、客戶關懷欠缺及人傷“黃?！苯槿氲戎T多問題并存，應提升理賠職業(yè)素養(yǎng)、簡化理賠流程、創(chuàng)新服務方式、明晰賠付標準，為車險人傷理賠客戶的經(jīng)濟補償和健康重建發(fā)揮重要作用。

關鍵詞：車險人傷 服務質(zhì)量 創(chuàng)新 服務方式

一、車險人傷理賠服務的法理依據(jù)與功能地位

（一）相關概念

車險人傷理賠是指被保險人在保險責任范圍內(nèi)，因自然災害或意外事故造成的人身損害，向保險公司提出索賠。車險人傷理賠的主體是保險公司，而其服務對象是保險責任范圍內(nèi)發(fā)生損失的被保險人，車險人傷理賠的內(nèi)容是針對發(fā)生自然災害或意外事故的損害后果進行賠償或給付保險金。在整個理賠流程中，從接到客戶出險報案起至結案，往往需要專業(yè)的查勘、定損，以確定標的的損失程度。對于涉及多方當事人的理賠糾紛案件，還需要通過協(xié)商調(diào)解、仲裁或者訴訟等方式加以解決，從而得出賠付結論，最終完成結案。

（二）車險人傷理賠服務的法理依據(jù)

《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》[1]規(guī)定：“第十七條受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費，賠償義務人應當予以賠償。”《最高人民法院關于道路交通損害賠償司法解釋》規(guī)定：“同時投保機動車第三者責任強制保險（交強險）和第三者責任商業(yè)保險（商業(yè)三者險）的機動車發(fā)生交通事故造成損害，當事人同時起訴侵權人和保險公司的，人民法院應當按照下列規(guī)則確定賠償責任：先由承保交強險的保險公司在責任限額范圍內(nèi)予以賠償;不足部分，由承保商業(yè)三者險的保險公司根據(jù)保險合同予以賠償;仍有不足的，依照道路交通安全法和侵權責任法的相關規(guī)定由侵權人予以賠償?！?/p>

（三）車險人傷理賠服務的功能地位

車險人傷理賠服務的優(yōu)化有助于開拓保險市場。由于車險人傷案件賠付關系復雜、賠付金額較高、賠付周期較長等因素，使得被保險人在理賠時容易與保險公司發(fā)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。車險人傷案件理賠服務成為制約機動車保險理賠服務水平的重要因素，也影響到保險機構對市場份額的拓展。如果保險公司在處理車險人傷案件的賠償時能夠遵守以人為本、客戶至上的理念，讓被保險人及相關第三方感受到保險公司的優(yōu)質(zhì)理賠服務，贊嘆保險理賠員的工作效率，保險公司將在市場中獲得信任，公司的信譽美名會在其所提供的服務者中廣為傳播，對于保險市場的開拓無疑意義重大。

車險人傷理賠服務的投入影響公司的賠付率。車險人傷的復雜程度導致主觀可控因素的成本增加，比如人傷“黃?！钡慕槿牒蛢A斜于受害方的地區(qū)司法慣例等。保險公司對主觀可控因素采取措施必然導致車險人傷成本提高，進而影響公司的賠付率。保險公司通常在打擊人傷“黃?！薄⑹占鹿收鎸嵶C據(jù)上需要花費大量額外費用。在機動車與非機動車碰撞事故中，存在全部責任、主要責任、同等責任、次要責任和無責任等幾種類型。司法機關通?；谧杂刹昧繖?，在案件審判時往往偏向于保護作為非機動車或者行人。司法機關的自由裁量，不免出現(xiàn)尋租者借此進行利益輸送，左右理賠案件的司法審判，從而導致保險公司理賠成本的增加。車險人傷理賠服務如何有效管控此風險，讓自由裁量權回歸本位，重現(xiàn)案件審理的公正客觀，無疑對保險公司的賠付率及穩(wěn)健經(jīng)營影響重大。

二、車險人傷理賠的特征表現(xiàn)

近年來，隨著戶籍制度政策變化，人身損害賠償城鄉(xiāng)統(tǒng)一試點鋪開，傷殘評定標準改版，醫(yī)保目錄修訂與醫(yī)療服務價格機制轉變，車險人傷理賠增加了許多變數(shù)。車險人傷成本占整體比重逐年攀升，已成為理賠業(yè)務中最難掌控的部分[2]。作為事故中的人身傷害一方，即保險合同的第三方，適用于機動車第三者責任保險。保險公司與第三方的服務在整個機動車保險理賠中較為特殊，保險人對于沒有契約關系的第三者之間存在信息不對稱、缺乏信任等障礙，車險人傷理賠服務優(yōu)劣決定整個車險理賠服務的最終評價。

（一）車險人傷理賠服務涉及多個權利主體

保險公司在進行理賠服務時，受保險合同、侵權責任法、保險法、合同法等法律約束，涉及多個法律權利主體，包括被保險人、第三者、醫(yī)療機構，甚至涉及到公估機構、傷殘評定機構、司法機關等單位。案件處理不僅需要扎實的保險專業(yè)素質(zhì)，而且應具備醫(yī)學、法學、心理學等素養(yǎng)。不同法律關系處理結果的差異，導致被保險人支付給受害人的賠償款與被保險人從保險公司獲得的賠償款存在一定差異，往往容易引發(fā)糾紛[3]。

（二）車險人傷理賠服務具有較強主動性

由于車險人傷理賠需要專業(yè)的素質(zhì)，保險公司的理賠員通常是經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)的培訓且具有高等教育學歷人員，車險人傷理賠服務對象一般是并未從事相關工作的群體。保險公司的車險人傷理賠服務，在信息不對等的情況下表現(xiàn)往往較為主動。保險公司服務的主動性，首先表現(xiàn)在從出險到結案整個環(huán)節(jié)，可以將此概括為介入主動，包括在責任劃定、傷殘評定、糾紛調(diào)解和訴訟介入。其次，主動引導和提供必要服務渠道，如醫(yī)療費用墊付、綠色通道、項目預賠和邀約結案。再次，結案賠付主動，避免案件滯留或者因怠于處理引起訴訟或者“黃?！眳⑴c，盡早賠付結案有利于控制成本，提高公司信譽。

（三）車險人傷理賠服務具有從業(yè)者主觀性

車險人傷理賠過程中通常包括人傷查勘員估損、核損員核定提取準備金、核賠員確認賠付協(xié)同運作。但由于公司考核限制，查勘定損員通常抬高預估，核損員會為自身績效而壓低賠付，但是公司核賠崗人員數(shù)量少、工作量大，因考核工作量難免核對案件細節(jié)。人身傷害具有特殊性，醫(yī)療價格沒有固定標準，傷殘評定也受法醫(yī)、患者個體影響，賠付彈性巨大，存在騙保、甚至串通內(nèi)部騙保的可能。結合被保險人的關系能夠得知，保險人與中介人具有良好的信息優(yōu)勢，使得保險從業(yè)人員面臨的隱患越來越多，這些隱患需要良好的制度進行制約[4]。

三、車險人傷理賠服務質(zhì)量存在的問題

（一）服務環(huán)節(jié)手續(xù)繁瑣

保險機構在理賠線上化的進程中作出巨大努力，但仍存在不少線上理賠難以解決的問題。盡管當前人工智能發(fā)展迅速，而保險公司投入運營所需要的人力成本與龐大的數(shù)據(jù)庫建立資金并不能和某些科技巨頭相提并論。某些財產(chǎn)保險理賠依然需要經(jīng)過許多手續(xù)，如被保險人親筆簽名的理賠申請書需要線下完成，在院醫(yī)療單證無法與保險公司快速資源互通而需要患者提交。

（二）客戶關懷不夠友好?？蛻艟褪巧系?/p>

保險機構本應以客戶為中心，組織宣導并嚴格落實以人為本的服務態(tài)度，實現(xiàn)客戶購買車險最為直接的體驗即保險公司對客戶貼心的關懷。然而，目前理賠服務對客戶關懷不夠友好。主要體現(xiàn)在：一是未能及時對結案支付后的客戶進行回訪，全方位了解客戶服務是否滿意，從客戶需求出發(fā)尋找改進方向;二是對有訴求的客戶未能及時指導并短時高效應答客戶投訴;三是未能及時將賠付案件投訴問題進行收集、歸納和統(tǒng)計，得出結論，將結果公布并反饋給投訴的客戶。上述這些問題，影響到客戶對保險公司理賠服務的美好體驗和切身感受。

（三）理賠人員職業(yè)技能參差不齊

目前，多數(shù)財險公司人傷理賠崗位由保險學或者法醫(yī)學專業(yè)人才組成。如浙江省杭州市某家大型上市財險公司的分支機構，人傷理賠崗位招聘具有嚴格的要求，首先在人力資源部門和領導間篩選出國內(nèi)知名院校畢業(yè)的員工組成備選優(yōu)才庫，依托杭州區(qū)位優(yōu)勢以及具有行業(yè)競爭性的薪資吸引人才，將華東地區(qū)眾多醫(yī)學、法學、保險學人才招聘進入公司。盡管如此，面對經(jīng)濟壓力與培訓成本高等因素制約，理賠員工的職業(yè)技能培訓體系較為空洞，流于形式。在與客戶接觸最頻繁、最密切的人傷理賠工作中，不乏職業(yè)技能水平欠缺、案件處理有失公允的情形。

（四）人傷“黃牛”的介入難以遏制

人傷“黃?！币恢痹谛袠I(yè)囂張，困擾許多保險機構的理賠工作，人傷“黃?！钡慕槿胍彩菍е孪M者“敏感”的重要原因。消費者“敏感”表現(xiàn)為對服務追求極致的心理和“本我”主義心態(tài)。部分客戶存在基于自身利益最大化和對保險理賠服務的吹毛求疵，保險公司通常難以滿足這類客戶群體的訴求。當前互聯(lián)網(wǎng)平臺和部分媒體對保險“理賠難”的夸大其詞，讓客戶難免對保險公司產(chǎn)生防范、抵觸的態(tài)度。近年來猖獗的人傷“黃?！弊屧敬嗳醯谋ｋU公司與客戶關系更加緊張。當前，行業(yè)環(huán)境缺乏對人傷“黃牛”的打擊力度，也沒有從法律、制度上鏟除人傷“黃?！弊躺耐寥溃ｋU機構合規(guī)部門缺乏反擊人傷“黃?！钡姆晌淦鳎沟萌藗包S?！苯槿肜碣r案件難以遏制。

四、車險人傷理賠服務質(zhì)量提升的路徑

（一）簡化理賠流程，創(chuàng)新服務方式

車險人傷理賠是保險經(jīng)營的關鍵環(huán)節(jié)，理賠服務質(zhì)量關系到保險機構能否穩(wěn)健經(jīng)營，能否實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。因此，理賠服務不能盲目跟風，不能片面追隨理賠線上化、智能化浪潮，而應通過簡化理賠流程，踐行車險人傷理賠“重服務、高評價、低投訴”的服務理念。在運用大數(shù)據(jù)、人工理賠等現(xiàn)代先進技術時，應密切關注客戶在理賠過程中的真切體驗和現(xiàn)實感受。充分考慮到線上理賠的完全自主操作給客戶帶來的困惑和無助，而彈性可調(diào)節(jié)的創(chuàng)新服務方式能有效應對多樣化的客戶需求，讓保險優(yōu)質(zhì)服務對于遠離高科技的客戶群體同樣身臨其境。這樣，車險人傷理賠服務能夠回歸使命、不忘初心。

（二）完善理賠人才考核培訓機制，提升理賠服務職業(yè)技能

車險人傷理賠隊伍具有很強的專業(yè)性，這種專業(yè)素養(yǎng)確保理賠員能夠成為兼具科學精神和謙卑有禮的現(xiàn)代服務者，有利于更好地向客戶提供優(yōu)質(zhì)理賠服務。保險公司對人傷理賠服務的考核可重點關注客戶的滿意度，并建立和優(yōu)化有關接待術語、工作著裝、商務禮儀等員工職業(yè)培訓。常態(tài)化做好保險公司內(nèi)部車險人傷理賠的工作反饋，并建立相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)，從客戶的日常反饋中不斷積累經(jīng)驗、糾正服務偏差，提高理賠服務的職業(yè)技能水平。同時加大獎懲制度，對嚴格按照理賠標準進行理賠的人員予以獎勵和提拔，有效提高公司理賠效率、提升理賠服務水平[5]。

（三）明晰人傷理賠標準，構建嚴密監(jiān)督體系

理賠標準是車險人傷理賠的重要依據(jù)。建立精確的機動車交通安全事故賠償標準，確定事故責任的百分比，加強行業(yè)自律并鼓勵服務質(zhì)量優(yōu)秀的企業(yè)。保險業(yè)屬于數(shù)據(jù)密集型產(chǎn)業(yè)，但在中心化系統(tǒng)環(huán)境下，共享數(shù)據(jù)給保險機構帶來的收益微乎其微，但數(shù)據(jù)泄露風險卻大幅增加，因此很多核心機構共享數(shù)據(jù)的動力不足[6]。在跨行業(yè)領域?qū)で蠖喾缴疃群献骰锇殛P系，建立“保險+醫(yī)療”聯(lián)合體，“警?！甭?lián)動機制，“保險+法院”普法宣傳活動等常態(tài)化合作。打擊人傷“黃?！?、權利尋租等非法行為，深化供給側改革，將客戶為中心貫穿人傷理賠服務全環(huán)節(jié)。同時，拓展監(jiān)督范圍，構建政府監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督、媒體監(jiān)督和消費者監(jiān)督等多方監(jiān)督網(wǎng)絡。建立自查體系，將各方收集的投訴整理分析，盡快整改。保險公司應當將賠償項目、賠償標準、賠償所需單證及相關注意事項印成統(tǒng)一的《理賠手冊》，讓各家保險公司在出險后的第一時間內(nèi)交給受害人，并告知其賠付范圍，從而有效防止“人傷黃牛”的介入[7]。

（四）加大保險內(nèi)部合規(guī)管理和風險控制力度

保險機構通常會設置法律合規(guī)部門和內(nèi)部審計部門，其工作職責是凈化公司內(nèi)部環(huán)境和監(jiān)督作業(yè)人員規(guī)范操作。保險機構加強合規(guī)管理，一方面有利于企業(yè)增強內(nèi)部風險控制的能力，另一方面便于企業(yè)構建諸如事前預警、事中控制、事后化解的保險風險管理機制。保險公司在有人身損害的車險理賠中，具體涉及包賠償項目較多，如醫(yī)療費用、傷殘賠償金、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、精神撫慰金等。因此，其中的人傷理賠費用相對財產(chǎn)損失更具有不確定性和難以控制性，雖然理賠金額更難測算風險，但并不是完全沒有辦法控制。保險公司可在保險理賠員操作終端建立大數(shù)據(jù)風險預警機制，一旦觸發(fā)不合平常的操作時，自動報告到相關審計部門。保險公司內(nèi)部審計與風險控制可以與外部機構建立合作與聯(lián)系，在整個社會中形成打擊不法行為的合力。保險機構應積極與司法機關、醫(yī)院、鑒定機構等多方建立密切聯(lián)系，確保理賠勘查定損的準確到位。對于疑難案件，應借助于法醫(yī)學司法鑒定的技術支持，促進司法鑒定更好地服務于司法審判及保險理賠工作[8]。

綜上，車險人傷理賠是一項專業(yè)性強、涉及多個權利主體的服務，其服務質(zhì)量反映著行業(yè)發(fā)展的成熟程度。未來，在行業(yè)發(fā)展與市場環(huán)境要求下，如何創(chuàng)造理賠服務新亮點，如何打造理賠服務新模式，讓保險人傷理賠各方更為滿意，讓公司實現(xiàn)經(jīng)營利潤與樹立良好信譽的雙豐收，依然要在實踐探索中尋找新的突破。

參考文獻：

[1]最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋.2003年12月4日最高人民法院審判委員會第1299次會議通過，法釋[2003]20號，自2004年5月1日起實施.

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[7]李偉群.中國、韓國以及我國臺灣地區(qū)保險反欺詐比較研究——以車險人傷理賠為視角[J].上海保險，2017（3）：27-33.

[8]江樂盛，吳海波.以保險理賠為視角論司法鑒定的規(guī)范化建設[J].中國司法鑒定，2012（2）：93-95 .

基金項目：江西中醫(yī)藥大學教學改革重點課題資助項目（項目編號：2019JZZD-2）;江西省教育廳科學技術研究項目（項目編號：GJJ150860）。

作者單位：江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院