縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)是“強(qiáng)基層”的重點(diǎn)

■文／戴偉

筆者曾聽(tīng)到這樣一個(gè)故事：某地有一位張老太太，78 歲，屬精準(zhǔn)扶貧對(duì)象，她有些腰酸腿疼，鄉(xiāng)衛(wèi)生院便派車將她接來(lái)住院，看病不花錢，還管飯。原來(lái)當(dāng)?shù)氐木珳?zhǔn)扶貧政策是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不設(shè)起付線、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷95%，衛(wèi)生院為了爭(zhēng)病源，不僅免收5%的自負(fù)費(fèi)用，還免費(fèi)提供午餐。

這家衛(wèi)生院硬件條件有了很大改善，有3 層樓房，住院病床50 張；全自動(dòng)生化分析儀、彩色B 超、X 光機(jī)等應(yīng)有盡有，卻難見(jiàn)幾位病人。院長(zhǎng)說(shuō)，現(xiàn)在有水平的醫(yī)生留不住，病人越來(lái)越少，醫(yī)院生存艱難，只能想盡辦法苦苦支撐。后來(lái)，這位“會(huì)想辦法的院長(zhǎng)”因違規(guī)誘導(dǎo)住院被免職，當(dāng)?shù)匦l(wèi)健、醫(yī)保部門的分管領(lǐng)導(dǎo)也因監(jiān)督不力受到處分。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，該省實(shí)施精準(zhǔn)扶貧政策以來(lái)，居民醫(yī)保的住院率從20%上升到41%。衛(wèi)生院病床使用率普遍翻了一番。2009 年新醫(yī)改啟動(dòng)后，國(guó)家投入了4 萬(wàn)億元，改善了衛(wèi)生院的基本設(shè)施和醫(yī)療條件，提高了居民就醫(yī)的便捷性，同時(shí)以投資帶消費(fèi)、以消費(fèi)促增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)了民生改善和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的雙贏局面。

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的同時(shí)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也高速發(fā)展。2015年該省省會(huì)城市的三級(jí)醫(yī)院增加了5000 張病床。醫(yī)生、患者以及73%的醫(yī)療費(fèi)用都集中在三級(jí)醫(yī)院，被稱為“三大虹吸效應(yīng)”。寬大明亮、設(shè)施俱全的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因人才流失，患者繼而流失。雖然醫(yī)改提出了分級(jí)診療的要求，通過(guò)“大醫(yī)院帶小醫(yī)院”的對(duì)口支援、提高醫(yī)保在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷比例等措施，希望將患者留在基層。但這種帶有行政導(dǎo)向的“強(qiáng)基層”措施，實(shí)施效果并不盡如人意。

主要原因，一是上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生到下級(jí)醫(yī)院坐診，對(duì)提升基層醫(yī)院的形象立竿見(jiàn)影，但對(duì)提升醫(yī)院的整體醫(yī)療水平作用有限。即使帶動(dòng)了某個(gè)科室的服務(wù)能力顯著提升，但這個(gè)科室的骨干很快會(huì)被其他醫(yī)院挖走。二是老百姓的需求發(fā)生了質(zhì)的變化。隨著生活條件的改善、交通的便利，居民從最初希望解決就醫(yī)的問(wèn)題，到追求好的醫(yī)療服務(wù)，再到現(xiàn)在從單純的醫(yī)療需求轉(zhuǎn)向?qū)】档拇龠M(jìn)。由于醫(yī)療水平有限，患者不會(huì)因?yàn)槎鄨?bào)銷10%的醫(yī)保政策而留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來(lái)講，市場(chǎng)主體發(fā)生了變化，如果仍抱著傳統(tǒng)的思維模式只重視發(fā)展醫(yī)療，生存將更艱難。三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員晉升的職位數(shù)有限、收入低。

醫(yī)改目標(biāo)是，把90%的病人留在縣域內(nèi)。那么縣域內(nèi)必須要有能治好病的醫(yī)院。隨著縣域醫(yī)共體做實(shí)和擴(kuò)大，醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可圍繞居民的健康需求進(jìn)行職能分工。縣醫(yī)院提供主要的醫(yī)療服務(wù)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供基本醫(yī)療服務(wù)，開(kāi)展慢性病防治、常見(jiàn)病治療、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、臨終關(guān)懷等；村衛(wèi)生室的村醫(yī)是老百姓最熟悉、最信任的人，他們對(duì)居民的醫(yī)療需求最有發(fā)言權(quán)，是真正的“健康守門人”。

在這種職能定位下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室依據(jù)現(xiàn)有的條件，完全可以勝任縣域醫(yī)共體內(nèi)分級(jí)診療的角色，做自己能做的事。而真正需要做大、做強(qiáng)、做實(shí)的是縣級(jí)醫(yī)院。只要縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力被老百姓認(rèn)可，除非疑難雜癥，一般情況下老百姓不會(huì)去縣域外就診。在新的環(huán)境下，醫(yī)改“強(qiáng)基層”的理念，應(yīng)從強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)向強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院。

國(guó)家2021 年在“千縣工程”中提出，力爭(zhēng)通過(guò)5 年努力，全國(guó)至少1000家縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力水平，將為一般疾病能在縣域內(nèi)解決打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。