經(jīng)鼻煙窩橈動(dòng)脈穿刺行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)的臨床解剖

喬 梁 崔貝貝 郭曉丹 劉 芳 藺海燕 黃 超 劉 鎮(zhèn) 李雨情 李玉泉 楊向群△

（海軍軍醫(yī)大學(xué)，1 人體解剖學(xué)教研室，2 第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，3 學(xué)員十五隊(duì)，上海 200433）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。目前，橈動(dòng)脈途徑已成為PCI術(shù)的首選路徑[1]。如橈動(dòng)脈穿刺處出現(xiàn)血管痙攣、瘢痕增生、局部水腫、硬節(jié)、閉塞甚至骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，經(jīng)鼻煙窩橈動(dòng)脈途徑行PCI術(shù)可作為備選路徑，但該路徑穿刺成功率低[2]，且國內(nèi)、外對鼻煙窩橈動(dòng)脈的解剖學(xué)特性研究很少，尤其缺乏不同性別、側(cè)別、年齡段及血管曲度之間的比較，總結(jié)該處橈動(dòng)脈的解剖學(xué)特性對臨床應(yīng)用具有十分重要的參考意義，因此，對經(jīng)鼻煙窩橈動(dòng)脈穿刺行PCI術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行研究。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)標(biāo)本

選取本室2017~2020年來源于上海地區(qū)的標(biāo)本34具（共計(jì)68側(cè)），經(jīng)10%甲醛固定，灌注紅色乳膠，其中男21具，女13具，年齡（78.06±10.87）（60~96）歲，上肢及手部保存完好，無病變畸形。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 實(shí)驗(yàn)器械

常規(guī)解剖器械（手術(shù)刀、組織剪、組織鉗、齒鑷、平鑷），游標(biāo)卡尺（精確度為0.02 mm），體視顯微鏡（LEICA S9i），數(shù)碼相機(jī)（日本佳能 EOS700D）等。

1.3 橈動(dòng)脈各測量值的定義

在距離橈骨莖突上5 cm處橫斷橈動(dòng)脈，斷面定義為斷面A（section A，SA）；在橈動(dòng)脈進(jìn)入鼻煙窩與拇短伸肌腱相交處橫斷橈動(dòng)脈，斷面定義為斷面B（section B，SB）；在橈動(dòng)脈出鼻煙窩與拇長伸肌腱相交處橫斷橈動(dòng)脈，斷面定義為斷面C（section C，SC）（圖1）。應(yīng)用游標(biāo)卡尺測量橈動(dòng)脈SA、SB和SC的外徑 （external diameter，ED）、內(nèi) 徑（internal diameter，ID），管壁厚度（wall thickness，WT）為外徑和內(nèi)徑差值/2（圖1）。

圖1 斷面SA、SB和SC的位置。A：左手橈側(cè)面，箭頭示鼻煙窩。B：左手橈側(cè)面；1：拇短伸肌腱；2：頭靜脈；3 ：SBRN；4：拇長伸肌腱。C：左手橈側(cè)面；1：橈骨莖突；2：鼻煙窩橈動(dòng)脈；3：橈動(dòng)脈.圖2 SBRN分型模式圖（A~C）和標(biāo)本圖（D~F）。A：左手橈側(cè)面，I型；B、E：左手橈側(cè)面，Ⅱ型；C、F：左手橈側(cè)面，Ⅲ型；D：右手橈側(cè)面，I型；箭頭所示為SBRN各分支SR1、SR2、SR3；SRx為Ⅲ型副支.

1.4 鼻煙窩橈動(dòng)脈彎曲程度的測量

借鑒Lotmar等[3]利用弧長與弦長之比計(jì)算血管彎曲度的方法，測量鼻煙窩橈動(dòng)脈走行實(shí)際長度，以及橈動(dòng)脈入、出鼻煙窩處兩點(diǎn)間的直線距離，利用兩者的比值間接反映鼻煙窩橈動(dòng)脈的彎曲程度。

1.5 橈神經(jīng)淺支的分型觀察

按 照Ikiz等[4]對橈神經(jīng)淺支（superficial branches of the radial nerve，SBRN）的 分 型，觀察并統(tǒng)計(jì)SBRN的分型及其3個(gè)分支（SR1、SR2、SR3）與鼻煙窩的位置關(guān)系。Ⅰ型為SBRN分成2支：SR1、SR2的共有支及SR3分支，SR1、SR2 分支分別從手背側(cè)到示指和第1掌骨背側(cè)區(qū)，SR3分支到達(dá)拇指的外側(cè)區(qū)。Ⅱ型為SBRN直接分成3支，無SR1和SR2的共干支 。Ⅲ型有副支（SRx）通向第3掌骨區(qū)、SR1更靠尺側(cè)，其余與I型相似（圖 2）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)采用±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)間采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同斷面橈動(dòng)脈內(nèi)、外徑及管壁厚度

橈動(dòng)脈3個(gè)斷面內(nèi)、外徑任意2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），壁厚差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 不同側(cè)別間3個(gè)斷面橈動(dòng)脈內(nèi)、外徑及壁厚

不同側(cè)別間，3個(gè)斷面橈動(dòng)脈內(nèi)、外徑及管壁厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 不同斷面橈動(dòng)脈內(nèi)、外徑及管壁厚度[n=68，±s（min~max），mm]

表1 不同斷面橈動(dòng)脈內(nèi)、外徑及管壁厚度[n=68，±s（min~max），mm]

**P＜0.01 vs SA；##P＜0.01 vs SB

斷面 外徑 內(nèi)徑 管壁厚度SA 2.82±0.35（1.94~3.54） 1.99±0.43（1.02~2.98） 0.42±0.14（0.08~0.85）SB 2.50±0.35（1.96~3.26）** 1.71±0.42（0.92~2.70）** 0.39±0.13（0.15~0.71）SC 2.23±0.38（1.44~3.10）**## 1.47±0.43（0.64~2.52）**## 0.38±0.13（0.10~0.71）

表2 不同側(cè)別間3個(gè)斷面橈動(dòng)脈內(nèi)、外徑及壁厚[n=34，±s （min~max），mm]

表2 不同側(cè)別間3個(gè)斷面橈動(dòng)脈內(nèi)、外徑及壁厚[n=34，±s （min~max），mm]

橈動(dòng)脈 斷面 左側(cè) 右側(cè)外徑 SA 2.82±0.32（2.26~3.36） 2.82±0.38（1.94~3.54）SB 2.49±0.36（1.98~3.26） 2.51±0.35（1.96~3.22）SC 2.22±0.37（1.68~3.10） 2.26±0.39（1.44~3.10）內(nèi)徑 SA 2.00±0.41（1.06~2.98） 1.97±0.47（1.02~2.98）SB 1.72±0.43（1.02~2.70） 1.70±0.42（0.92~2.66）SC 1.47±0.44（0.66~2.42） 1.47±0.43（0.64~2.52）壁厚 SA 0.41±0.12（0.08~0.63） 0.42±0.15（0.16~0.73）SB 0.38±0.13（0.19~0.71） 0.40±0.14（0.15~0.67）SC 0.37±0.13（0.14~0.71） 0.39±0.13（0.10~0.61）

2.3 不同性別間3個(gè)斷面橈動(dòng)脈內(nèi)、外徑及管壁厚度

不同性別間，SB外徑男性為（2.57±0.41）mm，女性為（2.38±0.18）mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；SC外徑男性為（2.33±0.43）mm，女性為（2.08±0.21）mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）；SB壁厚男性為（0.84±0.29）mm，女性 為（0.70±0.20）mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；SC壁厚男性為（0.82±0.26）mm，女性為（0.67±0.22）mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 不同年齡組3個(gè)斷面橈動(dòng)脈內(nèi)、外徑及壁厚

60~69歲組、≧90歲組SA外徑、SA內(nèi)徑、SB 外徑、SB內(nèi)徑和SC內(nèi)徑5個(gè)項(xiàng)目分別與80~89歲組對應(yīng)項(xiàng)目比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），70~79歲組SA內(nèi)徑、SC壁厚與≧90歲組相同項(xiàng)目比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），60~69歲組SB內(nèi)徑、SC壁厚與70~79歲組相同項(xiàng)目比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

2.5 不同側(cè)別及年齡組鼻煙窩橈動(dòng)脈彎曲程度

不同側(cè)別及年齡組間鼻煙窩橈動(dòng)脈彎曲程度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表5）。

2.6 鼻煙窩內(nèi)橈動(dòng)脈與SBRN及頭靜脈的位置關(guān)系

68側(cè)標(biāo)本中，SBRN分型為 I型的占77.94%，Ⅱ型 占10.29%，Ⅲ型 占11.77%。在20側(cè) 標(biāo) 本（29.41%）中 有SBRN的SR2 分 支 或SR1和SR2的共干支通過鼻煙窩，而且經(jīng)過鼻煙窩的SBRN主要位于其尺側(cè)，即與拇長伸肌腱鄰近或緊貼拇長伸肌腱的橈側(cè)。SBRN與頭靜脈位置不恒定。

表3 不同性別間3個(gè)斷面橈動(dòng)脈內(nèi)、外徑及管壁厚度[±s（min~max），mm]

表3 不同性別間3個(gè)斷面橈動(dòng)脈內(nèi)、外徑及管壁厚度[±s（min~max），mm]

*P＜0.05，**P＜0.01 vs 男性

橈動(dòng)脈 斷層 男性（n=42） 女性（n=26）外徑 SA 2.87±0.38（1.94~3.54） 2.74±0.30（2.28~3.36）SB 2.57±0.41（1.96~3.26） 2.38±0.18（2.10~2.86）*SC 2.33±0.43（1.44~3.10） 2.08±0.21（1.72~2.60）**內(nèi)徑 SA 1.99±0.47（1.02~2.98） 1.97±0.36（1.28~2.88）SB 1.73±0.48（0.92~2.70） 1.67±0.31（1.10~2.16）SC 1.51±0.49（0.64~2.52） 1.41±0.31（0.84~1.98）壁厚 SA 0.44±0.14（0.08~0.85） 0.38±0.12（0.17~0.73）SB 0.42±0.14（0.19~0.71） 0.35±0.10（0.15~0.52）*SC 0.41±0.13（0.14~0.71） 0.33±0.11（0.10~0.51）*

表4 不同年齡組3個(gè)斷面橈動(dòng)脈內(nèi)、外徑及壁厚[±s （min~max），mm]

表4 不同年齡組3個(gè)斷面橈動(dòng)脈內(nèi)、外徑及壁厚[±s （min~max），mm]

*P＜0.05 vs 80~89歲組；△P＜0.05 vs 70~79歲組，#P＜0.05 vs ≧90歲組

年齡（歲） n SA SB SC外徑 內(nèi)徑 壁厚 外徑 內(nèi)徑 壁厚 外徑 內(nèi)徑 壁厚60~69 16 2.92±0.39*2.12±0.40*0.40±0.09 2.60±0.39*1.89±0.37*△0.35±0.10 2.33±0.47 1.64±0.45*0.34±0.10△70~79 18 2.84±0.30 1.87±0.39# 0.47±0.11 2.48±0.35 1.60±0.48 0.44±0.15 2.28±0.33 1.38±0.42 0.45±0.14#80~89 20 2.61±0.32 1.83±0.45 0.40±0.14 2.33±0.23 1.55±0.36 0.39±0.13 2.04±0.28 1.29±0.39 0.38±0.10≧90 14 2.96±0.31*2.21±0.41*0.37±0.17 2.65±0.39*1.88±0.38*0.39±0.15 2.33±0.39 1.66±0.35*0.34±0.15

表5 不同側(cè)別及年齡組間鼻煙窩橈動(dòng)脈彎曲程度（±s）

表5 不同側(cè)別及年齡組間鼻煙窩橈動(dòng)脈彎曲程度（±s）

項(xiàng)目 n 彎曲程度左側(cè) 34 1.08±0.06右側(cè) 34 1.08±0.08 60~69歲 16 1.05±0.39 70~79歲 18 1.07±0.37 80~89歲 20 1.10±0.76≧90歲 14 1.10±0.10

3 討論

臨床工作中，經(jīng)典橈動(dòng)脈穿刺PCI術(shù)的穿刺點(diǎn)通常位于橈骨莖突上3~5 cm處橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處。鼻煙窩的橈側(cè)界為拇長展肌腱、拇短伸肌腱，尺側(cè)界為拇長伸肌腱，近側(cè)界為橈骨末端，當(dāng)伸展拇指時(shí)形成三角形凹陷，窩內(nèi)捫及動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。由于以上2者穿刺點(diǎn)均不恒定，且鼻煙窩橈動(dòng)脈長度及走行差異較大，長度為（18.09±3.80）（8.22~27.12） mm，因 此 定 義SA、SB和SC 3個(gè)斷面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究測量結(jié)果顯示，SA外徑、SA內(nèi)徑兩者均大于鼻煙窩橈動(dòng)脈對應(yīng)值。不同側(cè)別間，3個(gè)斷面橈動(dòng)脈內(nèi)、外徑及壁厚比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但針對臨床常用的橈動(dòng)脈穿刺6F鞘管（直徑約2 mm），SB內(nèi)徑至少一側(cè)血管適應(yīng)6F鞘管的標(biāo)本為12例（35.29%），SC內(nèi)徑至少一側(cè)滿足6F鞘管的數(shù)量為9例（26.47%）。因此，實(shí)際穿刺時(shí)，推測年齡在60歲以上老年人群中有26.47%~35.29%的患者可以滿足6F鞘管進(jìn)行鼻煙窩橈動(dòng)脈穿刺，對于病變復(fù)雜，需采用7F動(dòng)脈鞘管行介入治療的患者，仍然推薦選擇前臂橈動(dòng)脈入路或股動(dòng)脈入路。

不同性別間，男性SB、SC外徑均大于女性，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同性別間SB內(nèi)徑、SC內(nèi)徑?jīng)]有差異，此外，研究顯示男性鼻煙窩處橈動(dòng)脈管壁較女性厚。因此，鼻煙窩橈動(dòng)脈穿刺成功與否和性別關(guān)系不大。不同年齡組之間，60~69歲組、≧90歲組SA內(nèi)徑、SA外徑、SB內(nèi)徑、SB外徑和SC外徑均大于80~89歲組對應(yīng)項(xiàng)目，與70~79歲組比較無差異，但80~89歲組鼻煙窩動(dòng)脈適合6 F鞘管的比例在10%~20%，因此對于高齡老人也可以嘗試鼻煙窩橈動(dòng)脈穿刺。血管的彎曲程度也是穿刺成功率的影響因素，本研究結(jié)果顯示，不同側(cè)別及年齡組間鼻煙窩橈動(dòng)脈彎曲程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

動(dòng)脈的解剖學(xué)特性是手術(shù)入路選擇的重要因素，鼻煙窩橈動(dòng)脈與周圍結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，尤其與SBRN走行的關(guān)系也值得術(shù)者關(guān)注。SBRN及其分支與鼻煙窩的位置關(guān)系觀測結(jié)果顯示，20例（29.41%）標(biāo) 本 中 有SBRN的SR2 分 支 或SR1和SR2的共干支通過鼻煙窩，低于陳志豪等[5]研究結(jié)果（77.5%），但經(jīng)過鼻煙窩的位置相似，即SBRN主要位于其尺側(cè)，與拇長伸肌腱鄰近或緊貼拇長伸肌腱的橈側(cè)。因此穿刺時(shí)盡量偏離拇長伸肌腱以減少對該區(qū)的表淺神經(jīng)損傷。此外，鼻煙窩底部為手舟骨和大多角骨，方便壓迫止血，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，鼻煙窩橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后壓迫止血時(shí)間短，并發(fā)癥少，患者舒適度好，與鄭法等[6]研究結(jié)果一致，而經(jīng)典橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后壓迫止血時(shí)間長，且腫脹、疼痛、骨筋膜室綜合征發(fā)生率高，患者舒適度差，與陳小丹等[7]鼻煙窩橈動(dòng)脈穿刺行PCI術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理研究結(jié)果一致。且鼻煙窩橈動(dòng)脈位于掌淺支的遠(yuǎn)端，掌淺支向掌深弓提供大量的掌側(cè)側(cè)支，在這個(gè)部位穿刺可保留手掌側(cè)支循環(huán)，即使術(shù)后發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞也能降低手部缺血風(fēng)險(xiǎn)，因此，鼻煙窩區(qū)橈動(dòng)脈作為前臂橈動(dòng)脈穿刺失敗的備選路徑具有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

本研究是基于標(biāo)本解剖的觀察總結(jié)，樣本量相對較小，有自身的局限性，研究結(jié)論還需大樣本臨床研究證實(shí)。但本研究對鼻煙窩橈動(dòng)脈的解剖學(xué)特性及其與周圍神經(jīng)位置的關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)描述，為進(jìn)一步深入研究、開展鼻煙窩橈動(dòng)脈穿刺介入技術(shù)提供了有力解剖學(xué)支持。經(jīng)鼻煙窩橈動(dòng)脈穿刺行PCI術(shù)是一種有前景的手術(shù)方式，本研究的解剖學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)資料為臨床工作者和患者帶來更好手術(shù)體驗(yàn)。