沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片對(duì)缺血性心肌病合并心房顫動(dòng)患者心功能和NT-pro BNP水平的影響

盧振華，鈕黎劍，于 費(fèi)，何鳳蓮

（江蘇盛澤醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 蘇州 215228）

缺血性心肌病作為一種主要冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化所引起的以心臟彌漫性增大以及心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)的疾病類(lèi)型，對(duì)患者的生命健康造成了較大的影響。當(dāng)前有研究報(bào)道指出，在炎癥反應(yīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性異常增強(qiáng)所導(dǎo)致的缺血性改變?cè)谛呐K損傷中發(fā)揮著重要的作用，由此所引起的心肌纖維化、結(jié)構(gòu)重構(gòu)及功能減退等均能夠?qū)颊叩男墓δ茉斐奢^大的影響[1]。據(jù)調(diào)查資料顯示，心房顫動(dòng)被認(rèn)為是缺血性心肌病在疾病發(fā)生發(fā)展最為常見(jiàn)的一類(lèi)心律失常類(lèi)型，一旦合并出現(xiàn)此類(lèi)癥狀及表現(xiàn)，非常容易造成心功能進(jìn)一步惡化，誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常以及心室率加快等表現(xiàn)，造成惡性循環(huán)[2]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦（即諾欣妥）作為一種由沙庫(kù)巴曲和纈沙坦按照1∶1所組成的復(fù)方藥，其作用機(jī)制在于能夠?qū)Χ喾N內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌以及細(xì)胞因子的表達(dá)產(chǎn)生一系列的抑制作用，以此減輕對(duì)心肌細(xì)胞造成的損傷，最終達(dá)到有效治療心血管疾病的目的。N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）作為當(dāng)前臨床工作中用于判斷各類(lèi)心血管疾病的可靠指標(biāo)[3]?，F(xiàn)江蘇盛澤醫(yī)院為了獲得更好的治療效果，開(kāi)始就沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片對(duì)缺血性心肌病合并心房顫動(dòng)的療效展開(kāi)分析及研究，并對(duì)N末端腦鈉肽前體水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 一般資料選取2019年2月至2021年1月江蘇盛澤醫(yī)院收治的缺血性心肌病合并心房顫動(dòng)患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組中男性34例，女性26例，年齡51～82歲，平均年齡（61.24±4.11）歲，病程在3～20 d，平均病程（11.25±2.88）d，合并高血壓6例，糖尿病7例。觀察組患者中男性36例，女性24例；年齡53～84歲，平均年齡（61.10±4.23）歲；病程在4～22 d，平均病程（11.39±2.76） d，合并高血壓7例，糖尿病5例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次實(shí)驗(yàn)經(jīng)江蘇盛澤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，本研究納入患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《內(nèi)科學(xué)》[3]及《心房顫動(dòng)基層診療指南（2019年）》[4]中關(guān)于缺血性心肌病合并心房顫動(dòng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②紐約心功能分級(jí)（NYHA）分級(jí)在Ⅱ至Ⅲ級(jí)之間；③行超聲心動(dòng)圖檢查可見(jiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)血管性水腫病史者；②合并存在重度雙腎動(dòng)脈狹窄者；③肝功能臨床Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)者；④血鉀濃度＞5.4 mmol/L者；⑤存在良、惡性腫瘤性疾病者；⑥合并存在溝通障礙或精神類(lèi)疾病者；⑦存在較大死亡風(fēng)險(xiǎn)者；⑧對(duì)本次研究用藥有過(guò)敏史者；⑨合并甲狀腺功能障礙者；⑩無(wú)法耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑者；?臨床資料缺失者。

1.2 治療方法對(duì)照組患者給予地高辛（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678，規(guī)格：0.5 mg），0.125 mg/次，1次/d；氫氯噻嗪（世貿(mào)天階制藥（江蘇）有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020254，規(guī)格：25 mg）， 1片/次，1次/d；卡托普利（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021309，規(guī)格：25 mg），1片/次，1次/d；阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407：規(guī)格20 mg），1片/次，每晚1次；阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130339，規(guī)格：100 mg），1片/次，每晚1次。在其基礎(chǔ)上，觀察組將卡托普利替換為沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171054，規(guī)格：500 mg）治療，1片/次，2次/d，在飯后口服，期間對(duì)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在連續(xù)用藥2周之后，若患者未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，可對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦的用藥量進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整至2片，2次/d，且在用藥期間保證患者的收縮壓在95 mmHg以上。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比兩組患者的臨床療效、治療前后心功能及運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)、血清NT-pro BNP水平，隨訪6個(gè)月不良心血管事件發(fā)生率。

1.3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照《實(shí)用心血管內(nèi)科手冊(cè)》[5]制定相關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：心臟聽(tīng)診以及心電圖表現(xiàn)正?；蛘叩玫矫黠@改善，臨床癥狀及體征得到明顯改善評(píng)為顯效；心臟聽(tīng)診、心電圖表現(xiàn)基本恢復(fù)正常，相關(guān)臨床癥狀及體征大部分消失或者得到緩解評(píng)為有效；將患者經(jīng)過(guò)治療后心臟聽(tīng)診、心電圖表現(xiàn)無(wú)改善甚至加重，相關(guān)臨床癥狀及體征無(wú)變化或者加重評(píng)為無(wú)效；以顯效及有效之和作為總有效。

1.3.2 心功能指標(biāo)評(píng)價(jià)分別在治療前后采用GE威曼彩色超聲診斷儀（江蘇新瑪醫(yī)療器械有限公司，藥械準(zhǔn)字：2018第2300882號(hào)，型號(hào)：100X-lass）對(duì)患者的心功能測(cè)量，測(cè)量的指標(biāo)包括了左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、每分心輸出量（CO）及每搏心輸出量（SV）。選取兩名超聲科人員進(jìn)行測(cè)評(píng)，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后進(jìn)行雙盲試驗(yàn)。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)功能分別在治療前后為患者進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)[6]，保證在試驗(yàn)期間由同一組醫(yī)師進(jìn)行判定。

1.3.4 血清NT-proBNP分別在治療前后抽取患者的空腹肘部靜脈血5 mL，實(shí)施離心處理，離心速度為3 000 r/min，共離心10 min，提取血清后，采用銳普熒光干式定量分析儀（山東格藍(lán)普物聯(lián)科技有限公司，藥械準(zhǔn)字2018第2400719號(hào)，型號(hào)：GLP-ZD20）對(duì)N-末端B型利鈉肽（NT-proBNP）進(jìn)行檢測(cè)，操作所涉及的儀器及相關(guān)試劑均來(lái)源于武漢賽培生物科技有限公司。

1.3.5 主要不良心血管事件隨訪6個(gè)月不良心血管事件，包括急性心肌梗死、惡性心律失常、心源性休克、血運(yùn)重建，計(jì)算發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[ 例(%)]表示，采取χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)進(jìn)行數(shù)據(jù)表示，采取t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比觀察組與對(duì)照組相比臨床總有效率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[ 例(%)]

2.2 兩組患者治療前后心功能及運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比治療后觀察組患者與對(duì)照組治療后相比LVESD較低、LVEF較高、LVEDD較低、CO較高、SV較高，6 min步行距離較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后心功能及運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比( ±s)

表2 兩組患者治療前后心功能及運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比( ±s)

LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；CO：每分心輸出量；SV：每搏心輸出量。

組別 例數(shù) LVESD(mm) LVEF(%) LVEDD(mm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 58.14±5.10 51.69±4.27 37.58±4.26 47.63±6.15 62.50±7.23 54.63±8.14觀察組 60 58.23±4.26 42.55±5.31 38.10±4.09 59.78±5.01 61.99±7.08 46.78±8.10 t值 0.063 5.416 0.422 7.168 0.220 2.967 P值 0.951 ＜0.001 0.682 ＜0.001 0.829 0.011組別 例數(shù) CO(L/min) SV(mL) 6 min步行試驗(yàn)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 4.23±0.59 5.09±0.64 61.54±6.77 65.76±6.83 335.69±36.12 389.64±26.24觀察組 60 4.30±0.62 5.57±0.68 62.20±5.91 70.81±6.51 337.20±37.14 415.98±15.33 t值 0.348 2.181 0.335 2.359 0.226 6.714 P值 0.733 0.048 0.743 0.033 0.822 ＜0.001

2.3 兩組患者治療前后血清生物標(biāo)志物對(duì)比治療后觀察組患者與對(duì)照組治療后相比NT-proBNP較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血清生物標(biāo)志物對(duì)比

2.4 兩組患者隨訪6個(gè)月不良心血管事件發(fā)生率對(duì)比觀察組患者與對(duì)照組相比，隨訪6個(gè)月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組隨訪6個(gè)月不良心血管事件發(fā)生率對(duì)比[ 例(%)]

3 討論

老年缺血性心肌病合并心房顫動(dòng)作為臨床上一類(lèi)發(fā)病率較高的心血管疾病，在該病發(fā)生發(fā)展期間多合并出現(xiàn)各類(lèi)不良心血管事件的發(fā)生，對(duì)患者的生活質(zhì)量也造成了諸多的影響[6]。分析其作用機(jī)制為缺血性心肌病患者因長(zhǎng)時(shí)間地處于缺氧、缺血的狀態(tài)，加之營(yíng)養(yǎng)能量代謝的出現(xiàn)，也會(huì)誘發(fā)并加重心肌出現(xiàn)彌漫性的纖維化改變；同時(shí)心肌順應(yīng)性也會(huì)開(kāi)始降低，左心室功能開(kāi)始呈現(xiàn)出降低的趨勢(shì)，回心血量也會(huì)相應(yīng)增多，導(dǎo)致左心壓力的增強(qiáng)及心房顫動(dòng)的發(fā)生。在臨床工作中針對(duì)該病多采取藥物治療，但幾乎所有的抗心律失常藥物在應(yīng)用期間均會(huì)對(duì)患者的心臟自律性、傳導(dǎo)性以及心臟的收縮功能帶來(lái)不同程度的抑制作用，安全性值得探討[7-8]。因此，采取積極有效的藥物治療方案以保證治療方法的安全性及有效性具有重要臨床意義。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦是由腦啡肽酶抑制劑（沙庫(kù)巴曲）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（纈沙坦）兩種藥物組成的復(fù)方制劑，具有雙重靶點(diǎn)作用。一方面可對(duì)腦啡肽酶產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用，對(duì)內(nèi)源性利鈉肽途徑進(jìn)行阻斷，促進(jìn)升高利鈉肽的水平，還可促進(jìn)擴(kuò)張血管，利尿排鈉，發(fā)揮較強(qiáng)的抗腎素-血管緊張素的目的；另一方面可對(duì)Ⅰ型血管緊張素受體抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過(guò)程產(chǎn)生阻斷效果，發(fā)揮較強(qiáng)的抗纖維化及抗增生作用，有逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的效果[9]。有研究報(bào)道，沙庫(kù)巴曲纈沙坦的應(yīng)用可明顯降低心血管相關(guān)死亡率或者因心力衰竭所引起的再住院率等[10]。另外，有臨床資料顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦的應(yīng)用與纈沙坦相比，不僅顯著縮小左心房的體積，促進(jìn)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，同時(shí)可降低血清NT-proBNP水平，獲得更好的 預(yù)后[11-12]。

在本次研究中，江蘇盛澤醫(yī)院就沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片對(duì)缺血性心肌病合并心房顫動(dòng)對(duì)心功能和NT-pro BNP水平的影響進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片的應(yīng)用可有效促進(jìn)改善缺血性心肌病合并心房顫動(dòng)的癥狀及體征，心功能及運(yùn)動(dòng)功得到了提升，證實(shí)了沙庫(kù)巴曲纈沙坦的應(yīng)用可明顯提高心肌收縮能力，提高心輸出量，明顯減少心臟的前后負(fù)荷，有效改善患者的心臟結(jié)構(gòu)與心功能，與既往研究報(bào)道基本一致[13]。另外，有資料顯示，NT-proBNP是國(guó)內(nèi)外心力衰竭指南均推薦的心力衰竭首選血清標(biāo)志物，具有半衰期較強(qiáng)、穩(wěn)定性更高等諸多優(yōu)勢(shì)，用于檢測(cè)及診斷輕度心衰具有較高的應(yīng)用價(jià)值[14-15]。在本次研究中也就NT-proBNP水平進(jìn)行了觀察。結(jié)果顯示，在加用沙庫(kù)巴曲纈沙坦后，患者NT-proBNP較低，隨訪6個(gè)月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率較低，患者的預(yù)后結(jié)局也更好。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片對(duì)缺血性心肌病合并心房顫動(dòng)可更好地改善患者的臨床癥狀及體征，獲得更好的心功能及運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)可調(diào)節(jié)患者的血清NT-pro BNP水平，短期不良心血管事件發(fā)生率較低，安全性較高。