三尖瓣術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的危險(xiǎn)因素分析

蘇曉希，張崇健

（廣東省人民醫(yī)院心外科重癥監(jiān)護(hù)二科，廣東 廣州 510080）

急性腎損傷是心臟外科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcome，KDIGO）的最新臨床指南[1]，將急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）定義為48小時(shí)內(nèi)血清肌酐（SCr）增加≥26.5 μmol/L，或者在已知疾病發(fā)生7天內(nèi)，SCr較基礎(chǔ)值增加≥1.5倍；或者持續(xù)6 h尿量＜0.5 mL/（kg·h）， 表現(xiàn)為水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、氮質(zhì)血癥及全身各系統(tǒng)癥狀的一種臨床綜合征。目前，多個(gè)研究所報(bào)道的發(fā)病率在20%～64%不等[2-3]。盡管部分患者在術(shù)后早期內(nèi)急性腎損傷能獲得部分或完全的恢復(fù)，但有研究表明AKI的發(fā)生與中遠(yuǎn)期慢性腎臟病甚至終末期腎病的發(fā)生相關(guān)[4]。三尖瓣病變是臨床上常見的瓣膜病，容易合并右心功能不全，而右心功能不全是急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。心外科術(shù)后患者病情危重，并發(fā)癥多，護(hù)理工作繁忙，無差別常規(guī)護(hù)理讓患者病情突變成為應(yīng)急事件，顯著影響了護(hù)理工作的有序性和高效性。因此建立三尖瓣術(shù)后急性腎損傷的預(yù)測模型，可以早期識別高風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)而采取針對性的預(yù)防和護(hù)理措施，對減少腎損傷的發(fā)生及改善預(yù)后具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象2018年1月至2019年6月廣東省人民醫(yī)院心外科醫(yī)院連續(xù)接受單純?nèi)獍臧昴な中g(shù)患者226例的信息進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18周歲，擇期行瓣膜相關(guān)手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈瓣手術(shù)者，肺動(dòng)脈瓣手術(shù)者，急診手術(shù)者，主動(dòng)脈夾層患者，維持性血液透析治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)，定義為48 h內(nèi)肌酐水平升高≥26.5 μmol/L；或7 d內(nèi)肌酐超過基礎(chǔ)值的1.5倍及以上[7]。依據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為急性腎損傷組42例和非急性腎損傷組184例。

1.3 臨床資料收集圍手術(shù)期基線資料原始數(shù)據(jù)均采自醫(yī)院住院病歷系統(tǒng)，基線包括：人口學(xué)資料（年齡、性別、身高、體重），基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腦卒中史、高尿酸血癥）、術(shù)前檢驗(yàn)資料，心臟超聲資料（左心室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈壓），術(shù)中資料（手術(shù)方式、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間），術(shù)后治療情況包括（急性腎損傷、肺部感染、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院期間死亡）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用excel作為數(shù)據(jù)資料庫，所得數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。計(jì)量資料的數(shù)據(jù)中，分布呈正態(tài)分布時(shí)，采用(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布時(shí)，采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。先進(jìn)行單因素分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較共有42例（19.9%）患者在術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)展為急性腎損傷。兩組對比發(fā)現(xiàn)，急性腎損傷組男性和房顫史占比更高、年齡更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前檢驗(yàn)方面，急性腎損傷組術(shù)前肌酐和術(shù)前尿酸水平明顯升高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)相關(guān)因素里，急性腎損傷組體外循環(huán)時(shí)間更長。預(yù)后方面，急性腎損傷組患者術(shù)后呼吸機(jī)時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間更長，死亡率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較[ 例(%)]

2.2 急性腎損傷危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果急性腎損傷危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別、年齡、房顫史、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)前肌酐、術(shù)前尿酸為自變量，是否發(fā)生急性腎損傷為因變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，男性（OR=3.408，95% CI：1.601～7.254，P＜0.001），房顫史（OR=3.921，95% CI：1.774～8.666，P=0.001）和術(shù)前尿酸（OR=1.004，95% CI：1.001～1.008 6.66，P=0.012）是術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 急性腎損傷危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前國內(nèi)外對于性別是否是急性腎損傷的獨(dú)立影響因素尚未有統(tǒng)一的意見，但有大量研究表明：心臟手術(shù)后發(fā)生急性腎損傷存在性別差異，與男性相比，女性出現(xiàn)急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高[8]。而在一項(xiàng)包含607例介入治療的急性冠脈綜合征患者的研究中發(fā)現(xiàn)，雖然女性患者全因死亡率和腎功能惡化發(fā)生率均高于男性，但性別差異不是術(shù)后急性腎損傷的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[9]。 各項(xiàng)研究的系統(tǒng)偏差和納入女性受試者數(shù)量不足，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)效力不高，這可能增加女性具有急性腎損傷易感性的錯(cuò)誤假設(shè)[10]。

心房顫動(dòng)（房顫）是最常見的心律失常，2010年全球房顫患者估計(jì)為3.35億。有研究證實(shí)房顫是急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，且由于人口老齡化的日益加劇，該比例還在不斷增加[11-12]。房顫不僅會增加患者心衰竭、腎衰竭和卒中的風(fēng)險(xiǎn)，還會導(dǎo)致患者認(rèn)知功能降低或者癡呆，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[13]。房顫分為持續(xù)性房顫和陣發(fā)性房顫，其中持續(xù)性房顫是指持續(xù)發(fā)作48 h以上且需要依靠藥物治療或非藥物干預(yù)才能轉(zhuǎn)復(fù)的一種房顫類型，患者情況更兇險(xiǎn)，危害性更高[1,14]。然而有研究報(bào)道，持續(xù)性房顫患者接受射頻消融術(shù)治療后，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。在一項(xiàng)240家醫(yī)院參與的4527例房顫住院患者的研究數(shù)據(jù)表明，入院時(shí)房顫患者的院內(nèi)急性腎損傷發(fā)生率是竇性心律患者的2.6倍（OR=2.60，95%CI：1.77～3.81）[15]，本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前房顫患者術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率是非房顫患者的3.921倍，研究數(shù)據(jù)有相似性，結(jié)果相近。

血清尿酸是嘌呤核苷酸降解的終產(chǎn)物，與病理狀況下的氧化應(yīng)激和炎癥有關(guān)[16]。心功能不全的患者，使用利尿劑是一種重要的治療手段，有研究發(fā)現(xiàn)，使用髓袢利尿劑和醛固酮受體阻滯劑的患者容易出現(xiàn)高尿酸血癥[17]。即使是中度高尿酸血癥也會增加主動(dòng)脈瘤修復(fù)或心血管手術(shù)后發(fā)生腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)[18]。有研究證實(shí)在心臟手術(shù)患者中，尿酸與血清肌酐呈線性關(guān)系，術(shù)前高尿酸血癥可使急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加35倍[19]。因此，有學(xué)者提出可以在術(shù)前進(jìn)行降低尿酸的治療，以減少術(shù)后腎損傷的發(fā)生。近期無癥狀高尿酸血癥患者的研究數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)使用黃嘌呤氧化酶別嘌呤醇降低血清尿酸時(shí)，腎小球?yàn)V過率有所 改善[20]。

4 結(jié)論

綜上所述，急性腎損傷是三尖瓣外科手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，影響患者的住院預(yù)后。男性、術(shù)前房顫和術(shù)前尿酸升高是術(shù)后急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)在實(shí)踐中早期關(guān)注、評估和識別高?；颊?，進(jìn)而實(shí)施個(gè)性化、整體的干預(yù)，以及時(shí)治療和促進(jìn)患者康復(fù)。