內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)治療 胃腸道無蒂息肉的臨床對(duì)比研究

顏雪方，楊 熹

（江蘇盛澤醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215228）

胃腸道息肉作為臨床上一類發(fā)病率及復(fù)發(fā)率均較高的消化系統(tǒng)疾病[1]，需要選擇手術(shù)治療[2]，其中無蒂息肉作為常見的息肉類型，在臨床上需要采用高頻電切除術(shù)治療，其作用機(jī)制在于通過利用外科器械的高頻電壓對(duì)病灶組織產(chǎn)生加熱的效果，以此將病變組織及正常組織分離，從而達(dá)到切除息肉的目的。不過在實(shí)際臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)高頻電切術(shù)治療非常容易對(duì)局部組織造成過度的損傷，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)也較高。因此，選擇更加安全有效的手術(shù)治療方法至關(guān)重要[3]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)作為一種在內(nèi)鏡下所實(shí)施的息肉切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下黏膜注射術(shù)治療類型，作用機(jī)制在于通過將病灶處黏膜組織實(shí)施大塊切除術(shù)后達(dá)到根治的目的，與既往手術(shù)操作方式相比具有更多優(yōu)勢(shì)，例如適應(yīng)癥范圍較廣以及創(chuàng)傷較小等，現(xiàn)已得到了廣泛的應(yīng)用，但與高頻電切除術(shù)治療方法相比何種治療手段更具突出效果，仍然值得進(jìn)一步的研究[4]。胃蛋白酶原作為一種主要由胃蛋白酶所分泌的無活性前體，可按照生化性質(zhì)、免疫原性以及細(xì)胞來源等分為PGⅠ及PGⅡ兩個(gè)亞群，該指標(biāo)的高低可用于反映胃黏膜部位的分泌功能[5]。C反應(yīng)蛋白作為一種用于反映機(jī)體感染或者組織損傷的急性指標(biāo)，可對(duì)補(bǔ)體產(chǎn)生刺激激活的作用，還可對(duì)吞噬細(xì)胞的吞噬產(chǎn)生調(diào)理效果[6]。現(xiàn)江蘇盛澤醫(yī)院就內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療胃腸道無蒂息肉的效果與高頻電切術(shù)治療相比，并對(duì)胃蛋白酶原及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)進(jìn)行觀察，旨在獲得更好的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析江蘇盛澤醫(yī)院自2019年2月至2022年2月收治的胃腸道無蒂息肉患者104例，按照不同的手術(shù)治療方法分為黏膜切除術(shù)組（n=54）與高頻電切術(shù)組（n=50），兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。本次試驗(yàn)經(jīng)江蘇盛澤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在江蘇盛澤醫(yī)院行臨床癥狀及體征、影像學(xué)檢查后確診為胃腸道無蒂息肉者；②息肉直徑≥1 cm；③不存在EMR及高頻電切術(shù)治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能障礙或者損傷者；②合并消化道急性穿孔者；③手術(shù)前合并了無法控制的重度感染者；④行影像學(xué)及病理學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在了黏膜下浸潤的影像學(xué)征象者；⑤進(jìn)入研究前長時(shí)間口服抗凝藥物或存在凝血功能障礙者；⑥臨床資料缺失者。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比[ 例(%)]/( ±s)

表1 兩組患者一般資料對(duì)比[ 例(%)]/( ±s)

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡(歲) 病程(月) 息肉類型(胃息肉/結(jié)腸息肉)高頻電切術(shù)組 50 32/22 46.21±5.21 11.02±4.33 21/29黏膜切除術(shù)組 54 30/20 46.36±5.10 11.25±4.16 23/31 t/χ2值 0.015 0.148 0.276 0.019 P值 0.902 0.883 0.783 0.891

1.2 治療方法兩組患者均在術(shù)前接受了常規(guī)胃腸鏡檢查，完善心電圖、凝血功能指標(biāo)、血常規(guī)及傳染四項(xiàng)指標(biāo)的檢查。高頻電切術(shù)組給予高頻電切術(shù)治療，方法：對(duì)多功能監(jiān)護(hù)儀與麻醉機(jī)連接后，為患者給予鼻導(dǎo)管吸氧，預(yù)先3 min靜注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：5 mL∶250 μg）3～5 μg，然后根據(jù)患者情況緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量丙泊酚（湖北佳康醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶200 mg）1～2 mg/kg，待患者進(jìn)入到麻醉狀態(tài)之后插入內(nèi)鏡，在操作過程當(dāng)中注意動(dòng)作輕柔，以此避免對(duì)患者的消化道黏膜造成不必要的損傷，待病灶部位明確之后，采用高頻電對(duì)病灶進(jìn)行完整地切除，并在創(chuàng)面給予常規(guī)止血。黏膜切除術(shù)組給予內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，方法：內(nèi)鏡的置入及操作方法與高頻電切術(shù)組一致，在明確息肉病灶之后，在病灶基底部選擇1～2個(gè)注射點(diǎn)，使用注射針進(jìn)入到息肉的基底部黏膜下層，并在每個(gè)注射點(diǎn)內(nèi)注射1.5～2 mL的0.3%靛胭脂注射液（南徽醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20153020520，規(guī)格：10 mL∶40 mg）。待病灶完全隆起之后將注射針拔除，用圈套器將病灶套住，收緊之后給予通電，以此徹底地將病灶切除，其中，對(duì)病灶體積過大者采用分次分塊的方式切除。對(duì)創(chuàng)面較小的患者，則通過在創(chuàng)面表面噴灑去甲腎上腺素注射液（遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字：H42021301，規(guī)格：1 mL∶2 mg）達(dá)到止血目的；對(duì)創(chuàng)面較大的患者，通過使用鈦夾縫合達(dá)到止血 目的。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)比兩組息肉完整切除率（通過在治療后利用內(nèi)鏡判斷息肉完全脫離原病灶，無殘留）、圍術(shù)期指標(biāo)、手術(shù)前后胃蛋白酶原及C反應(yīng)蛋白的水平變化，同時(shí)觀察治療期間不良反應(yīng)。①圍術(shù)期指標(biāo)包括了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血率（采用內(nèi)鏡術(shù)中出血分級(jí)進(jìn)行判斷，統(tǒng)計(jì)出血分級(jí)為C級(jí)患者所占比例）、手術(shù)后開始進(jìn)流食時(shí)間（以患者術(shù)后能否正常排氣作為進(jìn)流食的指征）及住院時(shí)間（以患者能夠正常進(jìn)食進(jìn)水，下床活動(dòng)，經(jīng)過檢查判斷各項(xiàng)生命體征指標(biāo)穩(wěn)定為出院指征）。②分別在手術(shù)前以及手術(shù)后的24 h抽取患者的空腹?fàn)顟B(tài)下肘部靜脈血5 mL，將收集的靜脈血放入至離心機(jī)（濟(jì)南歐萊博技術(shù)有限公司，型號(hào)為：BH-16MR）中做離心處理，離心速度3 000 r/min， 共離心10 min，獲得血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)C反應(yīng)蛋白測(cè)量，酶聯(lián)免疫吸附試劑盒購買自上海齊態(tài)生物科技有限公司，操作方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。手術(shù)前后取患者的胃液標(biāo)本，離心處理后，取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅱ進(jìn)行測(cè)量。③對(duì)圍術(shù)期的常見不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不良反應(yīng)類型包括出血、穿孔、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。計(jì)數(shù)資料用[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采取t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者息肉完整切除率及圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比黏膜切除術(shù)組患者與高頻電切術(shù)組相比息肉完整切除率較高、術(shù)中出血率均較低、手術(shù)后開始進(jìn)流食時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組息肉完整切除率及圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比[ 例(%)]/( ±s)

表2 兩組息肉完整切除率及圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比[ 例(%)]/( ±s)

組別 例數(shù) 息肉完整切除率 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血率 手術(shù)后開始進(jìn)流食時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)高頻電切術(shù)組 50 40(80.00) 11.69±3.14 9(18.00) 2.06±0.42 5.31±1.30黏膜切除術(shù)組 54 52(96.30) 10.36±2.33 2(3.70) 1.63±0.30 5.33±1.28 t/χ2值 6.755 2.438 5.610 5.966 0.079 P值 0.009 0.017 0.018 ＜0.001 0.937

2.2 兩組患者手術(shù)前后胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ及C反應(yīng)蛋白對(duì)比兩組患者術(shù)后與術(shù)前相比胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅱ水平均較高，C反應(yīng)蛋白水平較高，但黏膜切除術(shù)組患者術(shù)后與高頻電切術(shù)術(shù)后相比胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅱ水平均較高，C反應(yīng)蛋白水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ及C反應(yīng)蛋白對(duì)比( ±s)

表3 兩組手術(shù)前后胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ及C反應(yīng)蛋白對(duì)比( ±s)

組別 例數(shù)胃蛋白酶原Ⅰ(ng/mL) 胃蛋白酶原Ⅱ(ng/mL) C反應(yīng)蛋白(ng/L)手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后高頻電切術(shù)組 50 85.21±23.25 87.33±25.10 10.98±2.65 14.55±3.10 1.56±0.23 4.56±1.20黏膜切除術(shù)組 54 85.10±24.11 98.31±26.20 11.02±2.77 16.25±2.77 1.58±0.26 3.02±0.58 t值 0.024 2.182 0.075 2.940 0.416 8.228 P值 0.981 0.031 0.940 0.004 0.678 ＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[ 例(%)]

3 討論

胃腸道無蒂息肉是一種比較常見的消化系統(tǒng)疾病，在一般情況下早期無明顯的臨床癥狀及表現(xiàn)，絕大多數(shù)的患者經(jīng)過消化內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，若未能采取有效的方法治療非常容易導(dǎo)致繼發(fā)性的糜爛、出血等一系列表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致惡化，增加癌癥的發(fā)生率，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[7]。目前，內(nèi)鏡下息肉的治療方式較多，療效各異，既往臨床工作中所使用的高頻電切術(shù)在治療胃腸道無蒂息肉時(shí)不僅可獲得清晰的操作視野，也易于將息肉切除，獲得了非常大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，不過其實(shí)際臨床效果仍然取決于醫(yī)生的技術(shù)水平[8]。有報(bào)道指出，部分患者在實(shí)施高頻電切術(shù)治療時(shí)存在著一定的不完全切除率，且手術(shù)切除操作的難度較大，存在一定的圍術(shù)期出血以及穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。因此，尋找一種安全性更高的手術(shù)治療方法至關(guān)重要。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等新型的操作技術(shù)獲得了廣泛的推廣及應(yīng)用，在治療時(shí)通過在息肉的基底部位注射合適劑量的靛胭脂與腎上腺素混合物將息肉抬舉，之后采用圈套器將息肉進(jìn)行套切，與常規(guī)高頻電切除術(shù)操作方法相比可保證將病變的黏膜組織全部清除，且黏膜肌層也不容易受到損傷與影響，以此保證獲得良好息肉切除率的同時(shí)，也確保了手術(shù)治療的安全性[11-12]。

在本次研究中，江蘇盛澤醫(yī)院就內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)治療胃腸道無蒂息肉進(jìn)行觀察，結(jié)果可見，黏膜切除術(shù)組與高頻電切術(shù)組相比息肉完整切除率較高、術(shù)中出血率均較低、手術(shù)后開始進(jìn)流食時(shí)間較短。上述結(jié)果說明內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在操作期間通過在術(shù)前于息肉的基底部注射藥物溶液以促進(jìn)息肉膨脹，由此增加黏膜下層的厚度，在其基礎(chǔ)上與圈套器配合后，明顯降低了對(duì)消化道黏膜造成的損傷，完整地將病變組織切除，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的同時(shí)，整體提高了治療的安全性，在觀察不良反應(yīng)時(shí)也證實(shí)了內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在治療胃腸道無蒂息肉時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)[13-14]。同時(shí)本次研究增加了對(duì)胃蛋白酶原及C蛋白反應(yīng)進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，黏膜切除術(shù)組術(shù)后與高頻電切術(shù)術(shù)后相比胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅱ水平均較高，C反應(yīng)蛋白水平較低，結(jié)果可見，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療胃腸道無蒂息肉可通過改善胃黏膜的情況，使得胃蛋白酶原水平升高，同時(shí)該手術(shù)操作方法也避免對(duì)周圍組織造成不良影響，損傷相對(duì)較小，對(duì)胃腸道所產(chǎn)生的不良刺激較輕，炎癥反應(yīng)較少，C反應(yīng)蛋白水平升高程度也相對(duì)較低，綜合預(yù)后表現(xiàn)更好[15]。

綜上所述，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療胃腸道無蒂息肉與內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)相比具有較高的息肉完整切除率，圍術(shù)期指標(biāo)表現(xiàn)較好，有效修復(fù)了胃黏膜的情況，升高胃蛋白酶原的水平，炎癥反應(yīng)較低，且治療期間不會(huì)增加過度的不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。