凝血因子水平對膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度評估及預(yù)后判斷的價值分析

康 潔，杭 軼

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科；2.徐州中心醫(yī)院急診科，江蘇 徐州 22100）

膿毒癥是感染反應(yīng)造成機體失調(diào)后引起的危及生命的器官功能障礙，主要表現(xiàn)為發(fā)熱等癥狀，是臨床急危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要問題，更是迄今為止重要的醫(yī)療問題[1]。指南研究，全球每年有數(shù)百萬人發(fā)生膿毒癥，隨著膿毒癥的嚴(yán)重程度惡化，病死率呈線性增加，其中1/6至1/3病患死亡[2]。拯救膿毒癥運動（SSC）提出膿毒癥的治療重在早期、及時，集束化治療一直都是膿毒癥的核心策略，即如果能在膿毒癥發(fā)生1 h內(nèi)得到正確的判斷和救治，患者的存活率將達(dá)到80%以上；而在6 h之后才被診治，患者的存活率會下降至30%[3]。凝血功能異常作為膿毒癥患者常見的并發(fā)癥，是影響膿毒癥發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的重要因素，且與多器官衰竭的發(fā)生及病死率升高密切相關(guān)[4]。研究認(rèn)為，膿毒癥的特征之一是凝血功能異常，主要表現(xiàn)為凝血激活作用亢進(jìn)，其中凝血因子間相互作用，形成級聯(lián)放大效應(yīng)[5]。判讀及處理好膿毒癥相關(guān)凝血因子是膿毒癥救治中極為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，對提高患者存活率有顯著作用。由于膿毒癥病情評估指標(biāo)及預(yù)后判斷仍是臨床面臨的難題。本研究旨在探討膿毒癥患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血百分活動度（PT-ACT）的水平與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的臨床意義，從而為臨床治療提供實踐依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年至1月至2021至12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診ICU收治的132例成人膿毒癥患者作為研究對象，進(jìn)行回顧性研究。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療和檢測均得到患者或家屬知情同意。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2021年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會/美國重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM/SCCM）制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③一般資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②妊娠期婦女；③慢性肝病終末期患者；④嚴(yán)重的致死性外傷患者；⑤住院時間＜6 h。

1.2 研究方法膿毒癥患者按照指南要求接受膿毒癥規(guī)范治療，并記錄膿毒癥患者的一般資料：年齡、性別，同時留取入院1 h及24 h所有膿毒癥患者PT、APTT、PT-ACT及患者同時間段降鈣素原（PCT）、乳酸（Lac）指標(biāo)，24 h內(nèi)指標(biāo)最差的急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分分值及住院后28 d預(yù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者一般資料。一般資料包括：性別、年齡、PT、APTT、PT-ACT、PCT、Lac、APACHE Ⅱ評分。②凝血因子與血清PCT、Lac數(shù)值的相關(guān)性分析。③影響膿毒癥患者28 d內(nèi)死亡的危險因素分析。將一般資料分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的數(shù)據(jù)納入二分類多變量Logistic回歸模型，并進(jìn)行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二分類多變量Logistic回歸分析篩選影響膿毒癥的預(yù)后因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較研究共納入膿毒癥患者132例，隨訪入院后28 d，根據(jù)生存情況將前分組為：存活組和死亡組，其中存活患者101例，死亡31例，28 d病死率為23.48%。兩組患者在年齡、性別方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；死亡組患者的PT、APTT、PCT、Lac和APACHE Ⅱ評分均高于存活組，PT-ACT較存活組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 凝血因子與血清PCT、Lac的相關(guān)性分析PT與血清PCT、Lac均呈正相關(guān)（r=0.833、0.677，均P＜0.05）；APTT與血清PCT、Lac均呈正相關(guān)（r=0.722、0.666，均P＜0.05），凝血因子PT-ACT與血清PCT、Lac均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.514、-0.736，均P＜0.05），見表2。

表2 凝血因子PT、APTT、PT-ACT與血清PCT、Lac的 相關(guān)性分析

2.3 影響膿毒癥患者28 d內(nèi)死亡的危險因素分析以膿毒癥患者是否存活作為因變量，凝血因子作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：PT、APTT、PT-ACT均是膿毒癥死亡的危險因素（OR=2.334、1.596、1.457，均P＜0.05），見表3。

表3 影響膿毒癥患者28 d內(nèi)死亡的危險因素分析

3 討論

膿毒癥是機體對感染反應(yīng)失調(diào)而引起的以多器官功能障礙為特征的臨床反應(yīng)[6]。隨著膿毒病病理生理的不斷深入研究，凝血功能異常在膿毒癥整個病理過程中占據(jù)重要地位，成為影響膿毒癥發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的關(guān)鍵因素之一[7-8]。APACHEⅡ評分自Knaus在1987年首次提出作為膿毒癥評估指標(biāo)，經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用和實踐，目前成為目前世界應(yīng)用廣泛的評價危重病患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)[9]。

膿毒癥患者體內(nèi)炎癥因子釋放，單核細(xì)胞激活，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，組織因子表達(dá)增加，外源性的凝血途徑活化，消耗大量凝血因子，造成凝血因子合成降低、凝血異常，凝血時間的延長，同時誘發(fā)纖溶亢進(jìn)、出血增加[10]。凝血因子是臨床廣泛應(yīng)用且易檢測的指標(biāo)，通過采血進(jìn)行凝血功能監(jiān)測獲取，此方法具有方便迅速、價格低廉等優(yōu)點，PT、APTT、PT-ACT則為其所包括的主要指標(biāo)。Kinasewitz等納入了數(shù)千例膿毒癥患者，發(fā)現(xiàn)超過60%的患者出現(xiàn)內(nèi)源性、外源性凝血時間不同程度的延長，且延長時間與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]。

凝血酶原時間（PT）是反映外源性凝血功能的重要指標(biāo)。一項臨床Logistic回歸分析，膿毒癥患者抗凝治療后PT可作為死亡的獨立影響因素，對患者死亡風(fēng)險有一定預(yù)測價值[12]。國外一項多中心前瞻性研究認(rèn)為PT是膿毒癥患者預(yù)后的獨立危險因素[13]?；罨糠帜蠲笗r間（APTT）為內(nèi)源性凝血因子，凝血百分活動度（PT-ACT）是檢測外源性凝血障礙的指標(biāo)之一，在膿毒癥治療中的研究中相對于PT較少。凝血百分活動度，即凝血酶原活動度，是反映肝臟合成凝血因子的指標(biāo)之一，也是反映肝臟損傷與否的重要指標(biāo)，與很多疾病的預(yù)后密切相關(guān)，有研究表明，PT-ACT對于反應(yīng)疾病敏感性方面更高[14]。APTT延長通常見于內(nèi)源性因子先天性缺失疾?。ㄈ缪巡。@得性凝血因子缺乏所致的疾病研究中也可見，如肝病、彌散性血管內(nèi)凝血、腦出血等疾病[15]。由于感染、外傷等易致DIC發(fā)生，目前越來越多的研究傾向于研究膿毒癥和APTT的關(guān)系。有項回歸分析研究認(rèn)為APTT延長是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素[16]，當(dāng)APTT和D -二聚體等6個指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)而預(yù)測膿毒癥短期預(yù)后的準(zhǔn)確性更優(yōu)[17]。

本研究分組參照了最新的膿毒癥相關(guān)凝血功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者凝血功能異常發(fā)生率高；凝血功能異常與病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。膿毒癥患者嚴(yán)重程度和凝血因子存在相關(guān)性，死亡組患者血清PT、APTT時間相較于生存組顯著延長，PT-ACT相較于生存組降低。一般來講，當(dāng)PT時間延長3 s及APTT時間延長10 s、PT-ACT＜40%時，患者28 d病死率顯著增加。本研究認(rèn)為動態(tài)監(jiān)測患者動脈血凝血因子可以有效評估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)死亡組膿毒癥患者PCT、Lac數(shù)值以及APACHEⅡ評分明顯高于存活組，提示PCT及Lac水平與膿毒癥病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，凝血因子與PCT和Lac存在相關(guān)性。膿毒癥是炎癥、凝血及機體多個器官功能共同作用的結(jié)果?？刂蒲装Y因子的同時，改善凝血功能是緩解膿毒癥患者機體紊亂的有效措施，凝血功能水平對膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的判斷及預(yù)后的評價具有較好的臨床實用價值，為膿毒癥患者的早期預(yù)防、臨床治療方面提供新的依據(jù)和思路。

但本研究還存在一定的局限性：①本研究為回顧性研究，只選擇在急診ICU治療的一個時間點，缺乏動態(tài)變化，且樣本量不夠大，有存在一些偏倚的可能，因此實驗有待于擴大樣本量，進(jìn)而進(jìn)一步深入研究；②只選取凝血的個別指標(biāo)監(jiān)測凝血功能，缺乏血小板值、序貫器官衰竭評分（SOFA評分）等水平的動態(tài)關(guān)注，可進(jìn)一步完善其他指標(biāo)或時間點的監(jiān)測。

綜上所述，凝血因子PT及APTT時間延長、PT-ACT降低提示疾病預(yù)后不良，可作為膿毒癥預(yù)后的有效標(biāo)志物，監(jiān)測凝血因子對膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的判斷及預(yù)后的評價具有較好的臨床應(yīng)用價值。