NICU 患兒盲穿中心靜脈置管24 小時(shí)內(nèi)床旁超聲檢查判斷導(dǎo)管尖端位置

袁柳，熊潔，夏曉輝，劉亮

1 湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）超聲科，長(zhǎng)沙 410005；2 湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）兒童醫(yī)學(xué)中心

建立有效的靜脈通路是提高新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）患兒救治率的有效措施之一。中心靜脈置管（PICC）已成為臨床首選的靜脈通路。PICC 置入后導(dǎo)管尖端位置是否適當(dāng)是評(píng)價(jià)置管成功的標(biāo)準(zhǔn)［1］。既往臨床多采用床旁X 線(xiàn)檢查觀察PICC 導(dǎo)管尖端位置，但床旁X 線(xiàn)檢查僅以患者脊柱椎體及肋骨作為間接參考標(biāo)記，無(wú)法提供直接形態(tài)影像學(xué)證據(jù)和量化數(shù)據(jù)，導(dǎo)致評(píng)估準(zhǔn)確性較差，且X線(xiàn)具有放射性損傷、重復(fù)性差等缺點(diǎn)［2］。而床旁超聲檢查可清晰顯示上、下腔靜脈近心端及血管腔內(nèi)導(dǎo)管，提供精確形態(tài)影像學(xué)圖像，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行量化，并且具有無(wú)放射性、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。2016年2月—2020 年8 月，我們采用床旁超聲檢查判斷NICU患兒盲穿PICC 導(dǎo)管尖端是否準(zhǔn)確，并與床旁X 線(xiàn)檢查結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年2 月—2020 年8 月于我院NICU 住院的患兒491 例，其中男287 例、女204例；年齡1～28 d；患兒中胎糞吸入綜合征68 例、新生兒濕肺35 例、新生兒呼吸窘迫綜合征44 例、新生兒肺出血18 例、新生兒感染性肺炎52 例、新生兒缺血缺氧性腦病41 例、新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓17 例、新生兒黃疸29 例、新生兒溶血病27 例、新生兒顱內(nèi)出血31 例、新生兒敗血癥38 例、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎33 例、新生兒低血糖癥13 例、新生兒宮內(nèi)感染17 例、先天性肥厚性幽門(mén)狹窄11 例、先天性巨結(jié)腸10 例、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良7 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬對(duì)研究知情同意。491 例患兒均盲穿置入PICC 導(dǎo)管，其中經(jīng)上腔靜脈入路置入93例、經(jīng)下腔靜脈入路置入398例。

1.2 PICC 導(dǎo)管尖端位置床旁超聲檢查、床旁X 線(xiàn)檢查及判定方法 患兒PICC 置入24 h 內(nèi)分別進(jìn)行床旁超聲檢查、床旁X線(xiàn)檢查。床旁超聲檢查：患兒仰臥位，采用邁瑞M9 便攜式超聲診斷儀，配備相控陣探頭P7-3s及線(xiàn)陣探頭L12-4s，常規(guī)掃查患兒心臟結(jié)構(gòu)及上、下腔靜脈系統(tǒng)，PICC 顯示為無(wú)回聲血管腔內(nèi)等號(hào)樣強(qiáng)回聲；PICC 導(dǎo)管經(jīng)上腔靜脈入路者采用相控陣探頭于胸骨上窩或劍突下切面掃查上腔靜脈長(zhǎng)軸與右心房入口；PICC 導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈入路者采用線(xiàn)陣探頭于劍突下顯示下腔靜脈長(zhǎng)軸與右心房入口。采用床旁X 線(xiàn)機(jī)完成床旁X 線(xiàn)檢查。觀察床旁超聲檢查、床旁X 線(xiàn)檢查過(guò)程中患兒PICC 尖端顯示情況，評(píng)估PICC 導(dǎo)管尖端位置是否恰當(dāng)。PICC導(dǎo)管尖端標(biāo)準(zhǔn)位置為導(dǎo)管尖端位于上腔或下腔靜脈內(nèi)，距右心房入口＜20 mm；PICC 導(dǎo)管尖端距右心房入口＞20 mm 即為過(guò)淺；PICC 導(dǎo)管尖端導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房?jī)?nèi)為過(guò)深；PICC 導(dǎo)管尖端異位分為路徑異位（導(dǎo)管未進(jìn)入上腔或下腔靜脈）、位點(diǎn)異位（導(dǎo)管尖端進(jìn)入下腔或上腔靜脈，但位置過(guò)深或過(guò)淺［3-5］。床旁X線(xiàn)檢查以PACS系統(tǒng)查詢(xún)結(jié)果為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

491 例患兒床旁超聲檢查可見(jiàn)顯示經(jīng)上腔靜脈入路置入PICC 導(dǎo)管尖端85 例、經(jīng)下腔靜脈入路置入PICC 導(dǎo)管顯示378 例，PICC 導(dǎo)管尖端顯示率94.3%。床旁X 線(xiàn)檢查中，491 例患兒PICC 導(dǎo)管尖端顯示率100%，床旁超聲檢查、床旁X 線(xiàn)檢查PICC導(dǎo)管尖端顯示率間比較，P＜0.05。

床旁超聲檢查結(jié)果中，患兒經(jīng)上腔靜脈入路置入PICC 導(dǎo)管尖端位置適當(dāng)66例、異位27例，經(jīng)下腔靜脈入路置入PICC 導(dǎo)管尖端位置適當(dāng)324 例、異位74 例，導(dǎo)管尖端位適當(dāng)率79.2%。床旁X 線(xiàn)檢查結(jié)果中，患兒經(jīng)上腔靜脈入路置入PICC 導(dǎo)管尖端位置適當(dāng)75例、異位18例；經(jīng)下腔靜脈入路置入PICC 導(dǎo)管尖端位置適當(dāng)358 例、異位58 例，PICC 導(dǎo)管位置適當(dāng)率88.2%。床旁超聲檢查、床旁X 線(xiàn)檢查NICU患兒PICC導(dǎo)管尖端位置適當(dāng)率間比較，P＜0.05。

床旁超聲檢查中，NICU 患兒PICC 導(dǎo)管尖端異位情況為：路徑異位34例、位點(diǎn)異位67例，檢查過(guò)程發(fā)現(xiàn)PICC 導(dǎo)管尖端彎曲/打折6 例、尖端附壁血栓4例。床旁X 線(xiàn)檢查中，NICU 患兒PICC 導(dǎo)管尖端異位情況為：路徑異位33例、位點(diǎn)異位25例，檢查過(guò)程發(fā)現(xiàn)PICC 導(dǎo)管尖端彎曲/打折6 例、尖端附壁血栓4例。

3 討論

NICU 患兒年齡小，常存在各器官、系統(tǒng)發(fā)育不成熟等諸多方面問(wèn)題。早產(chǎn)兒、高齡產(chǎn)婦產(chǎn)下的高危兒日益增多，尤其早產(chǎn)兒出生后常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如窒息、呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血以及各種感染等，并且常常合并喂養(yǎng)困難。因此NICU 患兒常需要使用大劑量抗生素、高滲性溶液或腸外營(yíng)養(yǎng)液等，而NICU 患兒周?chē)o脈血流量小，輸入液體無(wú)法快速擴(kuò)散，極易出現(xiàn)血管損傷，并且周?chē)o脈留置針留置時(shí)間只有2～3 d，故而PICC 成為NICU 患兒建立中長(zhǎng)期靜脈通路的首選方法，和外周靜脈通道相比，PICC 具有使用時(shí)間長(zhǎng)，可輸入高滲液體、可輸入血管活性藥物、全腸胃外營(yíng)養(yǎng)等優(yōu)勢(shì)［6-8］。PICC置管理想與否的關(guān)鍵是導(dǎo)管尖端的位置是否在合適范圍內(nèi)，導(dǎo)管位置過(guò)深，將刺激到心臟或大血管，導(dǎo)致心律不齊等情況出現(xiàn)，而位置過(guò)淺，極易導(dǎo)致異位、堵塞等情況發(fā)生，甚至導(dǎo)致心包填塞、胸腔積液等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其新生兒處于快速生長(zhǎng)發(fā)育的階段，同時(shí)，位置不適當(dāng)將影響導(dǎo)管使用期限，而彎曲、打折等將使得發(fā)生靜脈血栓、靜脈炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高［9-10］。因此，PICC 置入后臨床需要通過(guò)各種檢查觀察導(dǎo)管尖端位置，以確認(rèn)其位置是否適當(dāng)［11］。

找到一個(gè)安全、高效的尖端定位方法是提高醫(yī)療效果、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的必然選擇。既往臨床常采用X 線(xiàn)檢查對(duì)PICC 導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位確認(rèn)，也有研究使用腔內(nèi)心電圖定位法進(jìn)行PICC 導(dǎo)管尖端定位［12-13］。然而，上述兩種方法均有較大的局限性，如X 線(xiàn)檢查具有輻射性，而新生兒處于敏感階段，屬特殊人群，常規(guī)X線(xiàn)檢查在新生兒期應(yīng)該受到限制，并且床旁X線(xiàn)使用過(guò)程中存在同一病房多位患者同時(shí)被輻射的情況。在定位準(zhǔn)確性方面，上腔靜脈及下腔靜脈在X 線(xiàn)下均不顯影，其定位僅以脊柱椎體及肋骨作為間接參考標(biāo)記，而新生兒又處于骨化不完全階段，故而床旁X 線(xiàn)不能提供直接的影像學(xué)證據(jù)和量化數(shù)據(jù)，致評(píng)估準(zhǔn)確性較差，且X線(xiàn)檢查結(jié)果無(wú)法立刻獲取，不能及時(shí)指導(dǎo)調(diào)整導(dǎo)管位置［3，6］。腔內(nèi)心電圖法同樣為有創(chuàng)性操作，其僅僅通過(guò)心電圖異常表現(xiàn)間接推測(cè)導(dǎo)管尖端位置，無(wú)法提供直觀的影像學(xué)證據(jù)，并且需要專(zhuān)用的導(dǎo)管裝置，現(xiàn)階段腔內(nèi)心電圖已較少使用［14-15］。PICC 導(dǎo)管材質(zhì)大多為硅膠，超聲能夠清晰地顯示導(dǎo)管的完整結(jié)構(gòu)和走行，在超聲影像下PICC導(dǎo)管顯示為血管內(nèi)“等號(hào)”樣回聲，為高—低—高三層結(jié)構(gòu)，中間低回聲為導(dǎo)管官腔，兩端高回聲為導(dǎo)管壁；附著于導(dǎo)管壁的血栓則顯示為導(dǎo)管壁上的低或等回聲結(jié)構(gòu)［6，11］。而床旁超聲檢查具有操作簡(jiǎn)便、輻射性小、方便重復(fù)檢查，同時(shí)能提供直接的影像學(xué)證據(jù)，直接測(cè)量尖端距右心房入口的距離，能夠當(dāng)場(chǎng)提供數(shù)據(jù)給臨床醫(yī)護(hù)以確定是否調(diào)整PICC 導(dǎo)管深度［15-17］，并且超聲可以觀察血管走行，可以做到從植入口到尖端全程清晰顯示，對(duì)血管結(jié)構(gòu)和血流充盈狀態(tài)亦能準(zhǔn)確評(píng)估［16-17］。

本研究中，床旁超聲檢查對(duì)新生兒上、下腔靜脈近心端的顯示率達(dá)100%，與超聲對(duì)新生兒心臟檢查時(shí)的顯示率一致，為定位PICC 導(dǎo)管尖端提供了良好的影像學(xué)基礎(chǔ)，位置合理的PICC 導(dǎo)管尖端位置均能在超聲檢查下可見(jiàn)，超聲檢查未見(jiàn)PICC 導(dǎo)管尖端者，說(shuō)明置入PICC 導(dǎo)管尖端位置不合理，這使得床旁超聲雖然對(duì)導(dǎo)管尖端的顯示率低于床旁X 線(xiàn)，但這并不影響床旁超聲對(duì)未顯示尖端的導(dǎo)管進(jìn)行位置評(píng)估。

在導(dǎo)管置管過(guò)程中，尖端異位、移位是PICC 置管常見(jiàn)的問(wèn)題，在上述研究中，床旁超聲能很好地顯示導(dǎo)管尖端，并能精確地測(cè)量其至右心房入口的距離，提供精準(zhǔn)的量化數(shù)據(jù)，其統(tǒng)計(jì)的尖端顯示率和位置適當(dāng)率和國(guó)內(nèi)外類(lèi)似研究相當(dāng)［4，14，18］，而床旁X 線(xiàn)因其本身的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致對(duì)位置不適當(dāng)者漏報(bào)甚多，本研究中其位置適當(dāng)率明顯高估，這和X線(xiàn)只能以脊柱椎體及肋骨作為間接參考標(biāo)記密切相關(guān)。此外，超聲能夠探查血管，可以沿血管路徑搜尋尖端位置，故而對(duì)路徑異位者亦能提供準(zhǔn)確異位位置，而X線(xiàn)無(wú)法顯示血管，僅能通過(guò)導(dǎo)管在體表的位置大致估計(jì)其路徑情況。并且超聲能夠發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管附壁血栓等其他一些異常情況，這是X 線(xiàn)完全無(wú)法顯示的。本研究床旁超聲檢查顯示，PICC 導(dǎo)管尖端點(diǎn)位異位者42 例，路徑異常者34 例，其中1 例路徑異常者床旁X 線(xiàn)檢查未提示異常，這得益于床旁超聲能夠清晰地顯示血管結(jié)構(gòu)，而床旁X 線(xiàn)做不到這一點(diǎn)。同時(shí)，本研究中，床旁超聲發(fā)現(xiàn)尖端附壁血栓4 例，而床旁X線(xiàn)檢查無(wú)法顯示尖端附壁血栓。床旁超聲能立刻獲得清晰結(jié)果，指導(dǎo)臨床即刻進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理，本研究中24 例患兒于床旁超聲指導(dǎo)下當(dāng)場(chǎng)矯正PICC導(dǎo)管尖端位置，有效避免反復(fù)調(diào)整長(zhǎng)度而對(duì)心臟血管產(chǎn)生刺激，而床旁X 線(xiàn)無(wú)法當(dāng)場(chǎng)出示反饋結(jié)果。總之，在本研究中，床旁超聲對(duì)導(dǎo)管尖端定位的準(zhǔn)確率高于床旁X 線(xiàn)，并且能夠診斷部分X 線(xiàn)無(wú)法顯示的異常情況，其診斷效能明顯高于床旁X線(xiàn)。

本研究亦存在一定不足，如經(jīng)上腔靜脈入路患者例數(shù)較少，而最新的PICC 指南提示新生兒下腔靜脈置管或上腔靜脈置管均可作為PICC 置管首選，這種偏差可能是因患兒下肢大腿根部大靜脈血管較上肢靜脈血管內(nèi)徑粗，且大腿皮膚較頸部皮膚光整、皺褶少，受患兒哭鬧運(yùn)動(dòng)影響較小等因素［19-20］，導(dǎo)致我院NICU 置管中下腔靜脈入路患者比例大。另外本研究沒(méi)有對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)和分析。后續(xù)需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，床旁超聲是一種無(wú)創(chuàng)、方便、直觀的影像學(xué)檢查方法，定位NICU 患兒PICC 導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確，能發(fā)現(xiàn)PICC 導(dǎo)管尖端的異位情況，可以實(shí)時(shí)、多次重復(fù)使用，并能當(dāng)場(chǎng)指導(dǎo)進(jìn)行矯正操作。在NICU 患兒PICC 導(dǎo)管尖端定位中，床旁超聲可作為臨床首選的定位方式應(yīng)用。