“全程管理模式”在心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療中的應(yīng)用觀察

朱天翔，李淑嫻，陳天博，姚笑睿，馬燕君，徐曉凌，林秋瑩，黃曉麗，李銳雄，藍(lán)斌

1 汕頭市中心醫(yī)院心胸外科，廣東汕頭 515031；2 廣東省心血管病研究所粵東心血管病臨床中心；3 汕頭市中心醫(yī)院信息科；4 汕頭市中心醫(yī)院藥學(xué)部；5 汕頭市中心醫(yī)院隨訪中心

目前，心臟瓣膜置換術(shù)是成人心臟外科最常見的手術(shù)之一，國(guó)內(nèi)已行或?qū)⑿行呐K瓣膜置換術(shù)的患者超過200 萬例［1］，每年新增手術(shù)量高達(dá)8 萬例［2］。心臟瓣膜置換術(shù)中選用機(jī)械瓣膜的比例高達(dá)94.8%［3］。心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者需終生口服華法林抗凝，其用量的個(gè)體差異較大，且藥效易受食物、藥物、肝功能等多方面影響?？鼓委煵划?dāng)所致的栓塞或出血占心臟瓣膜置換術(shù)后總并發(fā)癥的75%［4］?？鼓委煹幕颊咝瓒ㄆ跈z測(cè)凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）以便臨床醫(yī)生調(diào)整抗凝強(qiáng)度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于心臟瓣膜置換術(shù)后患者的抗凝管理，普通門診因缺乏連貫性、系統(tǒng)性，抗凝效果易受影響，而臨床藥師主導(dǎo)的抗凝門診無法全面評(píng)估患者的復(fù)雜病情和診療。由臨床醫(yī)師和藥師聯(lián)合出診的抗凝門診可提高患者抗凝的臨床效果［5］。心臟瓣膜置換術(shù)后患者的門診就診時(shí)間短，傳統(tǒng)門診由于時(shí)空限制，無法對(duì)社區(qū)心臟瓣膜置換術(shù)后患者進(jìn)行有效的延續(xù)管理。因此，社區(qū)心臟瓣膜置換術(shù)后患者往往存在華法林服藥依從性低、INR 檢測(cè)頻次低、抗凝達(dá)標(biāo)率低等現(xiàn)象，心腔血栓形成、機(jī)械瓣卡瓣、腦卒中等抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高［6］。而針對(duì)社區(qū)患者，傳統(tǒng)的電話隨訪、紙質(zhì)化記錄效率較低，隨訪延遲或缺失現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。為此，2018 年10 月起，我們組建了心外科醫(yī)師、臨床藥師、心外科護(hù)士多學(xué)科協(xié)作“一站式”抗凝門診聯(lián)合信息化隨訪平臺(tái)的“全程管理模式”，對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者實(shí)行覆蓋“門診+社區(qū)”的抗凝管理，取得了較好的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年10 月—2021 年3 月間，在我院門診就診的心臟瓣膜置換術(shù)后患者，分為觀察組（應(yīng)用“一站式”抗凝門診聯(lián)合信息化隨訪平臺(tái)）208 例、對(duì)照組（普通門診復(fù)診者）208 例。觀察組年齡53.50（13.0）歲，其中男87 例、女121 例；其中主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后49例，二尖瓣置換術(shù)后113例，主動(dòng)脈瓣+二尖瓣置換術(shù)后46 例。對(duì)照組208 例，年齡52.50（17.75）歲，其中男96 例、女112 例；其中主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后48例，二尖瓣置換術(shù)后126例，主動(dòng)脈瓣+二尖瓣置換術(shù)后34 例。兩組間各項(xiàng)基線資料具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院抗凝門診或普通門診隨訪的患者；②有明確的心臟機(jī)械瓣膜置換手術(shù)史；③長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法提供明確的心臟瓣膜置換手術(shù)記錄；②拒絕抗凝治療；③合并有惡性腫瘤；④無法接受信息化隨訪方案；⑤隨訪資料部分缺失，且無法補(bǔ)全。本研究經(jīng)汕頭市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過并簽署知情同意書［審批號(hào)2019-科研〔055〕號(hào)］，納入者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 兩組抗凝管理方法 抗凝管理流程主要參照美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院《抗栓治療和血栓預(yù)防指南》（ACCP-9）［7］、《中國(guó)血栓性疾病防治指南》［8］、《華法林抗凝治療臨床藥師指導(dǎo)手冊(cè)》［9］等進(jìn)行制定。觀察組采用多學(xué)科協(xié)作“一站式”抗凝門診聯(lián)合信息化隨訪平臺(tái)的“全程管理模式”。組建心外科醫(yī)師、臨床藥師、心外科護(hù)士多學(xué)科協(xié)作“一站式”抗凝門診，應(yīng)用信息化隨訪平臺(tái)整合患者臨床數(shù)據(jù)，建立抗凝檔案，制定隨訪計(jì)劃，綜合多種信息化手段實(shí)行覆蓋“門診+社區(qū)”的抗凝管理。對(duì)照組：在普通門診復(fù)診，主要通過電話、紙質(zhì)問卷等傳統(tǒng)隨訪方法收集相關(guān)資料。

1.3 兩組抗凝臨床效果觀察 評(píng)價(jià)隨訪期間兩組臨床抗凝效果。①華法林服藥依從性：Morisky 服藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）是用于評(píng)估社區(qū)患者服藥依從性的簡(jiǎn)便工具［10］。本研究中采用修訂后的中文版MMAS-8［11］評(píng)價(jià)兩組華法林服藥依從性。該自評(píng)量表共有8個(gè)問題，滿分為8 分，得分8 分計(jì)為依從性高，得分6～8分計(jì)為依從性中等，得分＜6 分計(jì)為依從性低［10-11］。②抗凝目標(biāo)強(qiáng)度：根據(jù)《中國(guó)血栓性疾病防治指南》［8］、阜外醫(yī)院心臟外科對(duì)于心臟瓣膜置換術(shù)后人群抗凝目標(biāo)強(qiáng)度的共識(shí)［12］，結(jié)合種族和地區(qū)［13］差異，本研究中抗凝目標(biāo)強(qiáng)度設(shè)為INR 1.8～2.5?？鼓委熧|(zhì)量的評(píng)價(jià)采用治療范圍時(shí)間分?jǐn)?shù)（fraction of time in therapeutic range，F(xiàn)TTR）［14-15］，即位于目標(biāo)范圍內(nèi)的INR 例次數(shù)占INR 檢測(cè)總次數(shù)的百分比。③抗凝并發(fā)癥：根據(jù)國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)的定義標(biāo)準(zhǔn)，將出血并發(fā)癥分為：大出血、臨床相關(guān)非大出血和小出血［16］。對(duì)于小出血事件，同一患者多次出現(xiàn)，按照1 例次計(jì)數(shù)。參照《關(guān)于心臟瓣膜術(shù)后并發(fā)癥報(bào)告指南》［17］，記錄兩組血栓形成或栓塞事件，包括神經(jīng)系統(tǒng)及非腦栓塞事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料首先應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)（K-S 檢驗(yàn)）進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；否則用中位數(shù)（四分位距）進(jìn)行描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U 檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組、對(duì)照組Morisky 評(píng)分分別為6.75（1.50）、5.50（2.00），二者比較，P＜0.05。

觀察組、對(duì)照組檢測(cè)INR 總次數(shù)分別為2 383、1 766 次。觀察組、對(duì)照組INR 檢測(cè)次數(shù)分別為9.00（12.75）、5.00（10.00）次，二 者比較，P＜0.05。觀察組、對(duì)照組INR 檢測(cè)值分別為1.96（0.65）、1.91（0.76），二者比較，P＜0.05。觀察組、對(duì)照組INR 的FTTR 分別為49.64%、41.05%，二者比較，P＜0.05。

觀察組共發(fā)生抗凝相關(guān)并發(fā)癥19 例（9.1%），其中大出血1 例（0.5%）、臨床相關(guān)非大出血1 例（0.5%）、小出血16 例（7.7%）、血栓形成或栓塞1 例（0.5%）。對(duì)照組共發(fā)生抗凝相關(guān)并發(fā)癥27 例（13.0%），其中大出血3例（1.4%），臨床相關(guān)非大出血2 例（1.0%），小出血20 例（9.6%），血栓形成或栓塞2 例（1.0%）。兩組間抗凝并發(fā)癥總發(fā)生率（P=0.211）、各類別抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.667）組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪期間，觀察組患者腦出血1 例死亡；對(duì)照組有3 例患者死亡，分別為腦出血、心功能衰竭、呼吸驟停。

3 討論

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者需終生服用華法林抗凝治療，且需定期檢測(cè)止凝血功能并進(jìn)行藥量調(diào)整，以保障華法林的有效性與安全性［7］。普通門診的抗凝管理缺乏連貫性、系統(tǒng)性，抗凝效果易受影響。南京鼓樓醫(yī)院建立由臨床藥師管理的抗凝門診，取得了較好的抗凝效果［18］，但藥師難以對(duì)復(fù)雜病情做出更全面的評(píng)估、診斷和治療。近年來，北京阜外醫(yī)院建立了由臨床醫(yī)師、藥師協(xié)作的抗凝門診，形成較為完善的抗凝管理模式［5］，但無法同時(shí)提供靜脈采血等抗凝護(hù)理服務(wù)。作為改進(jìn)，我們組建心外科醫(yī)師、臨床藥師、心外科護(hù)士多學(xué)科協(xié)作“一站式”抗凝門診，由心外科醫(yī)生主導(dǎo)抗凝管理的全過程，對(duì)患者病情進(jìn)行診斷和治療；由臨床藥師開展抗凝藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)聯(lián)合用藥處方進(jìn)行監(jiān)測(cè)及預(yù)警［19］，排查潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)；由心外科專科護(hù)士在門診承擔(dān)患者的健康宣教、凝血樣本采集等抗凝護(hù)理工作。

隨訪是對(duì)社區(qū)患者進(jìn)行慢病管理的重要方法［20］。傳統(tǒng)隨訪多通過電話、紙質(zhì)問卷等進(jìn)行，效率較低，隨訪延遲、缺失的現(xiàn)象常有發(fā)生，且紙質(zhì)隨訪資料存儲(chǔ)不便，統(tǒng)計(jì)繁瑣。移動(dòng)醫(yī)療APP為實(shí)施遠(yuǎn)程隨訪構(gòu)建了醫(yī)患溝通平臺(tái)［21］。應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療APP 對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者進(jìn)行遠(yuǎn)程抗凝管理的優(yōu)點(diǎn)為時(shí)效性高，能即時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)程問診及應(yīng)答，提升隨訪效率，節(jié)約衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本；其不足之處為缺少抗凝管理模塊，隨訪信息常呈現(xiàn)碎片化、非結(jié)構(gòu)化的特征，難以系統(tǒng)性地采集數(shù)據(jù)。此外，由于缺乏醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)接口權(quán)限，第三方移動(dòng)醫(yī)療APP無法自動(dòng)導(dǎo)入臨床數(shù)據(jù)，且存在醫(yī)療隱私數(shù)據(jù)的安全隱患，仍有待于改進(jìn)優(yōu)化。因此，本研究基于HIS 構(gòu)建了信息化抗凝隨訪平臺(tái)，通過數(shù)據(jù)接口可逐步實(shí)現(xiàn)與電子病歷（EHR）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）、合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS）等無縫對(duì)接，直接提取心臟瓣膜置換術(shù)后患者相關(guān)臨床信息進(jìn)行整合，建立抗凝檔案，包括一般人口學(xué)資料、手術(shù)情況、服用華法林的劑型及劑量、INR檢測(cè)結(jié)果等完整臨床數(shù)據(jù)?？鼓龍F(tuán)隊(duì)依托信息化隨訪平臺(tái)制定隨訪計(jì)劃，由心外科護(hù)士綜合應(yīng)用短信息、電話、微信、電子調(diào)查問卷及評(píng)分量表等信息化手段，對(duì)社區(qū)心臟瓣膜置換術(shù)后患者進(jìn)行遠(yuǎn)程抗凝管理，提升效率，減少脫落，提高隨訪數(shù)據(jù)的有效性及系統(tǒng)性。

為評(píng)價(jià)華法林抗凝的質(zhì)量，由于單純采用出血發(fā)生率、血栓形成或栓塞發(fā)生率仍不夠完善，目前臨床多采用治療范圍時(shí)間（TTR）、FTTR 等指標(biāo)［14-15］。其中，TTR可對(duì)患者個(gè)體抗凝質(zhì)量作出較好的評(píng)價(jià)，但計(jì)算較為繁瑣且仍可能存在誤差。FTTR 一般用于對(duì)患者群體進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，在臨床應(yīng)用中簡(jiǎn)便有效，故本研究中采用FTTR 作為抗凝治療評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，即在隨訪期間內(nèi)，計(jì)算在目標(biāo)范圍內(nèi)的INR例次數(shù)，與INR 檢測(cè)總次數(shù)的百分比。本研究中，相比于對(duì)照組的FTTR 為41.05%，觀察組為49.64%，與廣東省人民醫(yī)院報(bào)道的49.53%［22］、北京阜外醫(yī)院報(bào)道的46%［12］接近。一般認(rèn)為，TTR＜50%可能增加血栓栓塞和出血事件的風(fēng)險(xiǎn)；TTR＞65%有助于治療獲益［23］。

抗凝依從性差是發(fā)生抗凝相關(guān)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［6］。本研究中，觀察組患者的中位Morisky 評(píng)分、中位檢測(cè)INR 次數(shù)、FTTR 均顯著高于對(duì)照組患者。結(jié)果顯示，“一站式”抗凝門診聯(lián)合信息化隨訪平臺(tái)的“全程管理模式”能有效改善患者的華法林服藥依從性，提高INR檢測(cè)頻次，提高FTTR。

依據(jù)華法林（芬蘭奧利安）藥品說明書，長(zhǎng)期服用華法林時(shí)，出血并發(fā)癥的發(fā)生率約為每年8%，其中嚴(yán)重出血為每年1%。在抗凝門診患者群體中，大出血、血栓栓塞的發(fā)生率均為每年0.6%［24］。本研究中，觀察組、對(duì)照組患者發(fā)生大出血分別為1、3例，發(fā)生血栓形成或栓塞分別為1、2例，與華法林藥品說明書接近。觀察組、對(duì)照組臨床相關(guān)非大出血的發(fā)生率分別為0.5%和1.0%，稍高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的每年0.13%［19］。觀察組與對(duì)照組小出血發(fā)生率分別為7.7%和9.6%，高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［19］的6.43%。相比于對(duì)照組，觀察組抗凝相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率略低，但兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究納入的樣本量較少有關(guān)。以上結(jié)果均提示，多學(xué)科協(xié)作“一站式”抗凝門診聯(lián)合信息化隨訪平臺(tái)的“全程管理模式”可能有助于減少抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但結(jié)果有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

因本項(xiàng)目為單中心研究，納入患者數(shù)量有限，結(jié)果可能存在一定偏倚，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。今后工作中，我院抗凝團(tuán)隊(duì)將推廣應(yīng)用床邊即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）檢測(cè)INR，探索患者居家自我監(jiān)測(cè)并聯(lián)合信息化隨訪平臺(tái)的遠(yuǎn)程互動(dòng)管理模式，進(jìn)一步提升抗凝管理的臨床效果。

綜上所述，采用多學(xué)科協(xié)作“一站式”抗凝門診聯(lián)合信息化隨訪平臺(tái)的“全程管理模式”，對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者實(shí)行覆蓋“門診+社區(qū)”的抗凝管理效果較好，能提高患者華法林服藥的依從性，提高INR 檢測(cè)頻次和FTTR，降低抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，改善遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。