麻黃細(xì)辛附子湯在肺系疾病治療中的應(yīng)用體會(huì)

廖成榮，劉橋齡

（重慶市墊江縣中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 墊江 408300）

中醫(yī)認(rèn)為，肺主氣司呼吸，主行水，朝百脈，主治節(jié)，其在體合皮，其華在毛，開(kāi)竅于鼻，在志為悲，在液為涕，肺與大腸相表里，其所涉及的臟腑經(jīng)絡(luò)、皮膚毛竅等均可用“肺系”加以概括。肺系正常功能的發(fā)揮，離不開(kāi)肺氣的推動(dòng)和調(diào)控，而肺氣中又可再分為肺陰和肺陽(yáng)［1］。若肺氣不足，在內(nèi)則表現(xiàn)為呼吸無(wú)力而少氣不足以吸，津液不得輸布而痰飲內(nèi)生；阻塞氣道，咳喘并作，在外則因不得布散衛(wèi)氣于外，表現(xiàn)為怕冷、鼻塞、抑郁等諸多癥狀。近年來(lái)，筆者選用以麻黃細(xì)辛附子湯為主治療肺系疾病取得滿意療效，現(xiàn)整理如下。

麻黃細(xì)辛附子湯出自《傷寒論》第301條，原文為“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！北痉接陕辄S2兩（去節(jié)）、細(xì)辛2兩、附子1枚（炮，去皮，破八片）組成；本條原本論述少陰兼表證的治療，即“太少兩感”；方中麻黃發(fā)汗解表，附子溫經(jīng)扶陽(yáng)，細(xì)辛辛溫熊烈，通達(dá)內(nèi)外，在外可助麻黃以解表，在內(nèi)可合附子以溫陽(yáng)。三藥合用，共奏溫陽(yáng)發(fā)汗，表里雙解之效［2］。此外，據(jù)單味藥物分析，麻黃可升發(fā)陽(yáng)氣，細(xì)辛可通達(dá)陽(yáng)氣，附子可溫補(bǔ)陽(yáng)氣，均具有“陽(yáng)”的屬性，故對(duì)于陽(yáng)氣虛損或陰寒內(nèi)盛的各類肺系疾病，均可辨證選用。

1 麻黃細(xì)辛附子湯在肺系疾病中的應(yīng)用

1.1 體虛惡風(fēng)

皮膚為一身之表，具有防御外邪，調(diào)節(jié)津液代謝與體溫等多重作用。若肺氣虛弱，肺陽(yáng)的溫煦、宣發(fā)作用減弱，肺氣宣發(fā)無(wú)力，導(dǎo)致衛(wèi)氣不及于表，不能發(fā)揮其溫分肉、充皮膚、防外邪的作用，而出現(xiàn)惡風(fēng)、怕冷諸癥。凡遇此癥，筆者常常選用麻黃細(xì)辛附子湯溫經(jīng)散寒通陽(yáng)，同時(shí)合用玉屏風(fēng)散益氣固表，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以此為基，靈活合方，多能奏效。常用扶陽(yáng)御風(fēng)湯為基礎(chǔ)方治療。藥用麻黃6g，細(xì)辛3g，附片6g（先煎），黃芪30g，白術(shù)18g，防風(fēng)15g，桂枝9g，白芍9g，生姜9g（自備），甘草6g，大棗6g。

1.2 慢性咳嗽

慢性咳嗽臨證中治療頗有難度，但筆者經(jīng)過(guò)實(shí)踐，從風(fēng)、從瘀論治多能取效，如果仍不能取效時(shí)，多從“溫陽(yáng)”角度論治，這與常常提到的“風(fēng)勝則動(dòng)，風(fēng)勝則癢”以及“久病多瘀”等觀點(diǎn)相一致。洪廣祥也曾經(jīng)提出氣陽(yáng)虛弱是慢性肺系病癥的重要內(nèi)因，痰瘀伏肺是最主要病理產(chǎn)物，外感風(fēng)寒是反復(fù)發(fā)作最常見(jiàn)誘因，故而提出“治肺不遠(yuǎn)溫”的學(xué)術(shù)思想［3］。筆者臨證中吸取洪老經(jīng)驗(yàn)，無(wú)論是感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、變應(yīng)性咳嗽等哪種慢性咳嗽，但凡以久咳為主，癥見(jiàn)咳嗽陣作，咳白痰，量或多或少，易咳或不易咳出，咽癢或不伴咽癢者，只要辨證屬于陽(yáng)虛咳嗽者，均可考慮選用以麻黃細(xì)辛附子湯為主治療。臨證中，筆者常常靈活合方，如咽癢，甚至痙攣性咳嗽，常常合用三蟲(chóng)飲（蟬蛻、僵蠶、地龍）；如瘀象明顯，常常合用止痙散；如伴有過(guò)敏質(zhì)，常常合用過(guò)敏煎；凡此合方，均以辨證為前提。常用麻附三蟲(chóng)飲基礎(chǔ)方治療，藥用麻黃6g，細(xì)辛3g，附片6g（先煎），蟬蛻9g，僵蠶9g，地龍12g，前胡15g，白前15g，百部18g，紫苑18g，杏仁15g，桔梗15g，甘草10g。

關(guān)于麻黃細(xì)辛附子湯用于治療頑固性咳嗽，李本林［4］曾總結(jié)其應(yīng)用指征有以下幾點(diǎn)：①久咳、咽癢、無(wú)明顯咽喉腫痛；②曾有明確的外感風(fēng)寒病史，咳嗽遷延日久不愈；③素體陽(yáng)虛，面色清白或萎黃，畏寒肢冷；④困倦疲憊，精神不爽，但欲寐；⑤舌質(zhì)胖淡，苔薄白，脈沉細(xì)；⑥曾使用抗生素治療或清熱解毒方藥治療無(wú)效。以此為參，靈活運(yùn)用，多能提高辨證水平。

1.3 肺間質(zhì)纖維化

肺間質(zhì)纖維化是一種原因不明，以進(jìn)行性雙肺彌漫性間質(zhì)纖維化伴蜂窩狀改變?yōu)椴±硖卣鞯囊环N疑難肺系疾病，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥，最終多因心肺功能衰竭而死亡［5］。經(jīng)過(guò)對(duì)文獻(xiàn)梳理，筆者提出該病的發(fā)生與“肺朝百脈-絡(luò)病”理論密切相關(guān)。宗氣“走息道以司呼吸，貫心脈以行氣血”，肺的正常功能的發(fā)揮以宗氣為用，以肺朝百脈為基，從而發(fā)揮肺主氣司呼吸之職，進(jìn)而推動(dòng)血行及氣體交換。本病的發(fā)生不僅傷及肺氣、肺陽(yáng)，而且傷及宗氣，日久傷及肺絡(luò)，而成虛實(shí)夾雜之頑疾。故治療當(dāng)扶正祛邪為原則，以益氣通絡(luò)為主線，并根據(jù)不同兼夾證候靈活調(diào)整。臨證中，常常選用麻黃細(xì)辛附子湯取小劑量以求溫陽(yáng)通經(jīng)，選用升陷湯補(bǔ)益宗氣，選用百合地黃二冬湯補(bǔ)肺生津，同時(shí)選用僵蠶、地龍、土鱉蟲(chóng)等品活血通絡(luò)。藥用麻黃3g，細(xì)辛2g，附片3g（先煎），黃芪30g，太子參30g，升麻3g，柴胡6g，桔梗9g，百合30g，生地黃30g，麥冬30g，天冬30g，五味子9g，僵蠶12g，地龍12g，當(dāng)歸15g，川芎15g，甘草6g。

1.4 慢性鼻炎

肺開(kāi)竅于鼻，鼻為呼吸之氣出入的場(chǎng)所，鼻的通氣和嗅覺(jué)功能的正常發(fā)揮，均依賴于肺津的滋養(yǎng)和肺氣的宣發(fā)運(yùn)動(dòng)。肺氣宣暢，肺津充足，鼻竅得養(yǎng)而通利，嗅覺(jué)靈敏；如肺氣不足，肺津虧虛，則鼻竅失潤(rùn)而干燥，或鼻塞不通，嗅覺(jué)遲鈍。臨證時(shí)，無(wú)論是慢性鼻炎還是過(guò)敏性鼻炎，只要表現(xiàn)為鼻塞流涕，噴嚏頻作，畏寒倦臥，遇寒及花粉、油漆、油煙等刺激加重，舌質(zhì)淡舌苔白，脈沉無(wú)力等癥，辨證為陽(yáng)虛肺竅不利，均選用以麻黃細(xì)辛附子湯為主治療。表虛不固，伴有汗出，常常合用玉屏風(fēng)散；鼻塞不利，清涕多，常常合用蒼耳子散；額頭脹痛，常常合用選奇湯；伴有過(guò)敏質(zhì)，常常合用過(guò)敏煎。常用溫陽(yáng)通竅湯為基礎(chǔ)方治療。藥用麻黃6g，細(xì)辛3g，附片6g（先煎），黃芪30g，白術(shù)18g，防風(fēng)15g，蒼耳子9g，辛夷9g，白芷12g，薄荷9g（后下），桂枝9g，白芍9g，甘草6g，大棗15g。

1.5 抑郁癥

抑郁癥的主要表現(xiàn)在于怠惰嗜臥、情緒低落、思維遲鈍、食少納差等，其核心在于“悲”“憂”，而兩者由肺精、肺氣化生，故而于肺系關(guān)系密切。“諸氣膹郁，皆屬于肺”也提示氣郁與肺功能密切相關(guān)。臨證中，如果從肝論治效果不佳時(shí)，應(yīng)重視開(kāi)宣肺氣，養(yǎng)肺精，溫肺陽(yáng)。麻黃細(xì)辛附子湯為溫陽(yáng)的代表方。陽(yáng)得助，陽(yáng)主動(dòng)，自然能使人體各種功能得以正常發(fā)揮，從而有效緩解和改善抑郁癥狀。常用解郁開(kāi)心飲為基礎(chǔ)方。藥用麻黃6g，細(xì)辛3g，附片6g（先煎），醋柴胡15g，白芍18g，川芎9g，枳殼12g，陳皮12g，醋香附15g，郁金15g，百合30g，生地黃18g，生麥芽60g，大棗30g，合歡皮30g，炙甘草10g。

2 典型案例

胡某，女，35歲，2019年11月2日初診。半年前因工作失意，出現(xiàn)心神不定，多愁善感，郁郁不歡，整日思睡，做事無(wú)興趣，喜好獨(dú)處，拒絕和外界接觸，甚則不自主悲傷欲哭。曾在某院精神科診斷為“抑郁癥”，經(jīng)治療癥狀緩解，但半月前因工作被辭而導(dǎo)致癥狀加重。查舌質(zhì)淡，舌苔薄黃，脈沉細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷為郁證。辨證為肝氣不舒，心神失養(yǎng)。治以疏肝理氣，潤(rùn)養(yǎng)心肺，調(diào)補(bǔ)心脾為法。主方用柴胡疏肝散合百合地黃湯合甘麥大棗湯。藥用醋柴胡15g，白芍18g，川芎9g，枳殼12g，陳皮12g，醋香附15g，郁金15g，百合30g，生地黃18g，生麥芽60g，大棗30g，合歡皮30g，炙甘草10g。7劑，水煎服。2019年11月10日二診，服藥期間未在出現(xiàn)不自主哭泣，自覺(jué)心境改善，但是仍嗜睡，做事無(wú)興趣，喜好獨(dú)處，進(jìn)一步詢問(wèn)病史，告知素來(lái)怕風(fēng)畏寒，查舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。此乃兼夾陽(yáng)氣不足之征，單純疏肝潤(rùn)養(yǎng)心肺調(diào)養(yǎng)心脾恐難以痊愈，故而于前方基礎(chǔ)上合用麻黃細(xì)辛附子湯繼續(xù)調(diào)理。藥用麻黃9g，細(xì)辛9g，附片6g（先煎），醋柴胡15g，白芍18g，川芎9g，枳殼12g，陳皮12g，醋香附15g，郁金15g，百合30g，生地黃18g，生麥芽60g，大棗30g，合歡皮30g，炙甘草10g。12劑，水煎。2019年11月25日三診，服藥至今，諸癥緩解，幾近正常，但是存在眼瞼干澀，夜寐欠佳，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦細(xì)?？紤]為病久肝陰暗耗，肝血不足，于前方減麻黃細(xì)辛附子湯劑量，合酸棗仁湯。藥用麻黃6g，細(xì)辛6g，附片4g（先煎），醋柴胡12g，白芍18g，川芎6g，枳殼12g，陳皮12g，醋香附12g，百合30g，生地黃18g，生麥芽60g，大棗30g，炒酸棗仁30g，茯神30g，炙甘草10g。12劑，水煎。2019年12月10日四診，服藥后諸癥消失，睡眠特佳，眼瞼干澀消失。囑保持情緒舒暢，多參與活動(dòng)，與人交流，避免復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者以“郁郁不歡伴嗜睡、不自主哭泣”為主癥就診，發(fā)病前有明確肝氣不舒之因，故而從肝郁論治，選用柴胡疏肝散疏肝氣，暢氣機(jī)；用百合地黃湯潤(rùn)養(yǎng)心肺；用甘麥大棗湯緩養(yǎng)心脾，因生麥芽兼有解郁之效，故以生麥芽代浮小麥；同時(shí)加郁金、合歡皮解郁安神。因抓住病機(jī)，故而用藥后有所改善，但是細(xì)究舌脈，同時(shí)結(jié)合補(bǔ)充問(wèn)診，提示嗜睡、做事無(wú)興趣、喜好獨(dú)處等為陽(yáng)氣不足的一面，結(jié)合對(duì)“諸氣膹郁，皆屬于肺”的理解，于前方合用麻黃細(xì)辛附子湯，終獲顯效。后以此為基礎(chǔ)，適當(dāng)調(diào)整而愈。