從氣淋及勞淋論治尿道綜合征體會

張 卿，李國臣，翟 芳，白 蘭，孫麗麗，張 燕，劉鵬宵

（河北省保定市第一中醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，河北 保定 071000）

尿道綜合征（female urethral syndrome，F(xiàn)US）主要癥狀包括反復(fù)發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛以及排尿不暢，伴下腹部墜脹、腰背酸痛、性交困難等，但無膀胱、尿道器質(zhì)性病變，且尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)檢查結(jié)果為陰性［1］。

1 病因與治療

尿道綜合征的病因病機暫無統(tǒng)一明確的論述，多認為與排尿控制功能發(fā)育不全及退化、膀胱尿道肌肉痙攣、膀胱尿道功能失調(diào)、神經(jīng)功能異常、激素水平下降［2］、精神與心理因素、機械作用以及外界刺激、慢性炎性刺激、生活行為等因素有關(guān)［3］。目前主要治療方法包括藥物治療和行為治療，治療藥物包括α受體阻滯劑、雌激素、解痙劑、鈣拮抗劑及抗抑郁等［4］，行為治療包括電刺激治療［5］、介入治療、心理治療、生物反饋及手術(shù)療法［6］等。

2 中醫(yī)認識

根據(jù)尿道綜合征的臨床癥狀以及發(fā)病機理，屬中醫(yī)“淋證”范疇。張仲景《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》篇概括了淋證的癥狀為“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”，與尿道綜合征的臨床表現(xiàn)相符。淋證的分類有多種，目前一般都沿用《千金藥方》和《外臺秘要》的五淋分類，即石、氣、膏、勞、熱。淋證初期多表現(xiàn)為熱淋、石淋、膏淋，病情反復(fù)發(fā)作則轉(zhuǎn)化為氣淋、勞淋，根據(jù)尿道綜合征的癥狀及發(fā)病過程與氣淋、勞淋相符，故治療尿道綜合征可參照氣淋、勞淋的治療?！端貑枴れ`蘭秘典論》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，說明小便的通暢與否，全在于氣之化與不化，除依靠膀胱的氣化外，還需依賴于三焦的氣化，而三焦氣化的通暢，又需借助上焦肺氣的宣發(fā)肅降，中焦脾胃的升清降濁，以及肝臟的疏泄功能正常和腎氣充沛溫化開闔。所以本病雖主要責(zé)之于腎和膀胱，但與脾、肝、三焦等也有密切關(guān)聯(lián)。又如《靈樞·素問》云“中氣不足，溲便為之變”，說明了中氣受損，脾運失健，脾胃氣機升降失?？梢詫?dǎo)致二便的異常。而足厥陰肝經(jīng)“循股陰入毛中，過陰器，抵少腹”，職司疏泄，調(diào)節(jié)一身之氣。若情志不暢，肝氣郁滯不疏，郁而乘脾，脾失健運，氣化不利，影響三焦水液的運化，使膀胱氣化失司，水道通調(diào)受阻，開合不利，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀而發(fā)為淋證。治療以行氣至關(guān)重要。行氣之法，包括溫補腎氣、健運中氣、疏理肝氣、宣降肺氣、通降腑氣以達到行滯效果，氣行則水行，小便自通。

3 驗案舉隅

3.1 氣 淋

張某，女，62歲，2020年12月23日初診。1年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、小便滴瀝，小腹墜脹，于當?shù)蒯t(yī)院就診化驗?zāi)虺Ｒ?guī)陰性，予三金片等藥治療，癥狀稍有緩解。之后癥狀時輕時重，再服三金片無效。癥見尿頻、尿急，小便淋漓不暢，少腹脹滿疼痛，癥狀每因情緒波動而加重，心煩抑郁懊惱，善嘆息，失眠多夢，大便日一行。舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈弦。尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均陰性。中醫(yī)診斷為淋證、氣淋，治以疏肝理氣、通淋利尿，予沉香散和逍遙散加減治療。沉香3g（后下），烏藥6g，石韋10g，當歸15g，陳皮10g，白芍15g，冬葵子20g，王不留行20g，醋柴胡10g，茯苓20g，炒白術(shù)12g，薄荷3g（后下）。7劑，日1劑，水煎，早晚溫服。同時囑調(diào)整心態(tài)，保持心情舒暢。12月30日復(fù)診，小便次數(shù)較前減少，小便淋漓不暢癥狀減輕，余癥同前，原方加炒川楝子6g、合歡花10g，繼服7劑，諸癥明顯緩解。上方加減服用30余劑痊愈。

按：患者以尿頻、尿急、小便淋漓不暢為主癥，無尿痛等濕熱癥狀，故不屬于熱淋，且服用三金片無效。伴有少腹脹滿疼痛、癥狀隨情緒變化、心煩等肝氣不舒癥狀，所以辨證為氣淋。沉香散為治療氣淋的代表方劑，出自陳言《三因極一病證方論·淋證治》，謂“沉香散，治氣淋，多因五內(nèi)郁結(jié)，氣不得舒，陰滯于陽而致壅閉，小腹脹滿，便溺不通”。見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，故加用逍遙散疏肝健脾。方中沉香、烏藥、陳皮、柴胡疏肝理氣行氣。沉香最早見于梁代陶弘景的《名醫(yī)別錄》，藥性味辛、苦、溫。歸于腎、膀胱、脾、胃經(jīng)，功能行氣止痛，溫中止嘔，納氣平喘，《本草綱目》言其“治上熱下寒，氣逆喘息，大腸虛閉，小便氣淋，男子精冷”。藥理研究發(fā)現(xiàn)［7-8］沉香具有抗抑郁、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、降糖、抗炎、抑制乙酰膽堿酯酶、抗氧化、抗腫瘤等作用。沉香通過抑制乙酰膽堿酯酶，使膀胱逼尿肌收縮、尿道平滑肌蠕動增加，從而發(fā)揮通利小便的作用。烏藥能散諸氣，《本草綱目》言其“治腳氣、疝氣……止小便頻數(shù)及白濁”，沉香與烏藥相須為用，加強行氣之效，正如《本草衍義》言“沉香與烏藥磨服，走散滯氣”。石韋、冬葵子、王不留行利尿通淋，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出石韋、冬葵子皆能治療五癃閉不通、利小便水道，而王不留行能入肝經(jīng)血分而利水通淋。當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，與柴胡相配，散斂互用，柔肝體合肝用，氣血皆調(diào)。加入少量薄荷疏肝解郁，《本草新編》言“薄荷不特散風(fēng)邪，尤能解憂郁。用香附以解郁，不若用薄荷解郁之更神”。復(fù)診時加用炒川楝子以增強疏肝理氣之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載川楝子主“溫病傷寒……利小便水道”。因氣淋主要與情志有關(guān)，故加用合歡花疏肝解郁、悅心安神以減少復(fù)發(fā)次數(shù)。

3.2 勞 淋

鄭某，女，65歲，2021年2月23日初診。尿頻、尿急、排尿無力、淋漓不盡兩年余。曾就診于本市某醫(yī)院查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、泌尿系彩超均正常，予雌激素、谷維素等藥治療效果不明顯，自服頭孢類、喹諾酮類藥物、三金片、金錢草沖劑等癥狀無明顯改善。癥見尿頻、尿急、偶有尿失禁或咳時遺尿，溺痛不甚，但排尿無力、淋漓不盡，遇勞加重，伴神疲乏力，腰膝酸軟，小腹墜脹，頭暈耳鳴，納差，大便溏薄，夜尿頻數(shù)而影響睡眠，舌質(zhì)淡舌苔薄白，脈沉細弱。中醫(yī)診斷為淋證、勞淋，辨證為脾腎虧虛、固攝失司。治以健脾益腎、升提止遺。予無比山藥丸、縮泉丸、補中益氣湯加減治療。熟地黃10g，炒山藥12g，山茱萸10g，茯苓20g，澤瀉20g，杜仲12g，川牛膝12g，五味子10g，益智仁10g，烏藥10g，炙黃芪20g，炒白術(shù)12g，陳皮10g，升麻6g，柴胡8g，桔梗10g。水煎，日1劑，早晚溫服。7日后復(fù)診，上述癥狀明顯改善，繼續(xù)前方加減治療2個月，癥狀基本消失。

按：患者為老年女性，病程較長，纏綿反復(fù)不愈，淋證由腑及臟，由腎及脾，脾腎受損，正虛邪弱，遂成勞淋?！稄埵厢t(yī)通·大小府門·淋》云“勞淋者，遇勞即發(fā)，小便淋瀝不絕，如水滴瀝而不斷”，概括勞淋的病因及癥狀。患者腎氣漸衰，加之過服抗感染藥物及寒涼中藥，損傷中焦脾胃，脾氣主升，腎主水液，主閉藏，脾腎虧虛、腎氣不固，則升提、固攝、閉藏功能失職，致使膀胱決瀆失約，故尿頻，尿無力，甚則尿失禁。本病以虛為主，且兼有濕，故治當益腎健脾、利濕通淋。選方時參考《張氏醫(yī)通·淋》“勞淋，有脾腎之分。勞于脾者，宜補中益氣湯加車前、澤瀉；勞于腎者，宜六味湯加麥冬、五味子”，以及《景岳全書·淋濁》“下陷者宜升提，虛者則補，陽氣不固者宜溫補命門”的原則，而無比山藥丸為六味地黃丸加溫陽、固澀藥而成，縮泉丸出自宋代《婦人良方》，由烏藥、益智仁、山藥組成，具有“補腎縮尿”功效。故選用補中益氣湯、無比山藥丸、縮泉丸加減治療。無比山藥丸補益脾腎，使脾氣健運，腎氣旺盛，水有所主，水有所制，膀胱氣化有權(quán)，開闔正常。補中益氣湯首載于《內(nèi)外傷辨惑論》，具有益氣補中、舉陷升陽之功效，可用于治療脾胃氣虛下陷諸證。方中桔梗開宣肺氣之壅滯而通二便，可治療癃閉、便秘。澤瀉為利水之主藥，可防補藥生熱而致腎火。

4 小 結(jié)

治療尿道綜合征可以參照“淋證”辨證施治。淋證的病因多為外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足、勞傷久病，主要病機為濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利，病位在膀胱，涉及的主要臟腑有肝脾腎。根據(jù)尿道綜合征的發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，可將其分為淋證中的氣淋、勞淋，兩者常相兼存在，治療以疏肝、健脾補腎為主，清熱祛濕通淋為輔，久病兼瘀象者，可配以理氣活血化瘀之品。藥物治療的同時也要注重心理疏導(dǎo)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其便，開之以其所苦”，可以達到事半功倍的治療效果。