我國社會醫(yī)療保險發(fā)展的問題和策略

亢大偉 錦州市中心血站

隨著金融市場的迅速發(fā)展，衍生出了各種各樣的金融產(chǎn)品。而社會醫(yī)療保險是國家財政的一種中介手段，它既可以為人民提供醫(yī)療服務，又可以在一定程度上促進經(jīng)濟發(fā)展。本文認為，應該進一步深入探討其對經(jīng)濟發(fā)展的影響，以便更好地理解其經(jīng)濟特征。金融與體制的發(fā)展對經(jīng)濟增長具有重要作用，總體上，金融對經(jīng)濟增長具有重要作用，如聚集儲蓄、配置資源、控制公司、管理風險、交換產(chǎn)品等。而醫(yī)療保險作為一種金融中介工具，除了上述幾個因素外，還具有其本身的特點。

一、社會醫(yī)療保險概述

社會醫(yī)療保險是國家以法律的形式強制實行的，國家對其進行一定的醫(yī)療保障，在進行治療的時候，可以通過向醫(yī)療機構出示醫(yī)療卡或醫(yī)療本，報銷一定比例金額，讓百姓恢復身體和勞動能力，盡快投入社會再生產(chǎn)。由社保部門設立以個人身份證號為保險號的醫(yī)療保險個人賬戶。社會醫(yī)療保險是我國社會保障體系中的一項重要內容，它受到國家的監(jiān)管與管理[1]。

二、我國社會醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀及問題

（一）醫(yī)療保險覆蓋范圍不足

目前，我國還處在社會主義發(fā)展初級階段，各項社會保障和制度體系還不完善，很多地方出現(xiàn)了嚴重的不平衡。目前的醫(yī)保制度已經(jīng)基本實現(xiàn)了普及，但仍有一部分人沒有醫(yī)保。目前我國的基本實現(xiàn)了城市全民醫(yī)保，但在某些偏遠山區(qū)、部分經(jīng)濟落后的地方，仍然沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保，還有近一億人沒有醫(yī)保。也就是說，他們無法獲得基本的醫(yī)療服務，而不能有效解決目前的不均衡狀況，將成為我國今后面臨的一大難題[2]。

（二）適應流動性方面不足

城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)療保險制度轉換比較困難，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險分屬兩個部門，參保人員在身份變更時，身份發(fā)生了變動，導致醫(yī)保關系的轉移不便。而且，外地員工在異地看病，不方便報銷，整體的報銷手續(xù)煩瑣，經(jīng)過煩瑣的流程，才能拿到醫(yī)療報銷。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布缺乏合理性

在經(jīng)濟發(fā)展的同時，我們的社會主義初級階段路線已經(jīng)基本完成，人民的生活水平也在逐年改善，但由于社會醫(yī)療資源分配的不合理，整體的資源供給不充分，相關部門任意抬高醫(yī)療設備和藥物的價格，讓民眾感受不到醫(yī)保系統(tǒng)的優(yōu)勢。同時，我國的衛(wèi)生條件也制約了我國居民的健康發(fā)展[3]。

（四）國家缺乏對醫(yī)療機構服務的監(jiān)督與檢查

據(jù)相關調查，目前一些地區(qū)存在著一些醫(yī)療機構、定點醫(yī)療機構監(jiān)管不力等問題。主要是由于我國對醫(yī)療保險制度方面和醫(yī)療衛(wèi)生檢查的管理監(jiān)察力度不夠規(guī)范，缺乏一定的監(jiān)督與打擊力度，才使得藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)者我行我素，形成現(xiàn)在難以監(jiān)督的局面。

三、我國社會醫(yī)療保險發(fā)展情況

社會醫(yī)療保險是按照我國的法律和法規(guī)設立的一種社會保險，其目標是保證職工在生病時能夠得到基本的醫(yī)療服務。在組成上，我國目前的醫(yī)療保險包括基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、個人補充醫(yī)療保險。目前，我國三大基本保險覆蓋人口超過13億，覆蓋范圍廣泛，社會醫(yī)療保障制度也初步形成。自改革開放至今，我國的醫(yī)療保險收入年均增長率已達26%。中國的醫(yī)療保險行業(yè)起步較晚，但發(fā)展的速度很快，取得了舉世矚目的成就。改革開放以來，我國的醫(yī)療保險收入以 26% 的速度增長。醫(yī)療保險業(yè)是我國國民經(jīng)濟發(fā)展最迅速的一個產(chǎn)業(yè)。到1980年，我們的醫(yī)療保險收入達到四億六千萬元[4]。而到了2010年，該公司的營業(yè)額已達1.47萬億元，較上年同期增長33%。其中，農(nóng)村醫(yī)療保險金額3894億元，與上年同期相比增長35%；城市醫(yī)保保費達到1.08萬億元。從城鄉(xiāng)兩個方面來看，我國的醫(yī)?；鹂傤~已超過5萬億元。

四、解決我國社會醫(yī)療保險發(fā)展問題的對策

（一）建立健全醫(yī)療保險服務規(guī)范體系

要實現(xiàn)全民醫(yī)保制度的全面發(fā)展，就需要建立和完善醫(yī)療保障制度。要想從根本上提升服務品質，就必須把責任落實到具體負責人的身上，明確自己的職責與任務，全面提升醫(yī)療服務、治療的整體服務水平。國家層面上，要制定相關的法律、法規(guī)，使之有法可依。把所有妨礙醫(yī)保發(fā)展的因素都甩在身后，建立一個完善的衛(wèi)生保健系統(tǒng)[5]。

（二）加大對醫(yī)療保險事業(yè)的投入力度

要使我國的衛(wèi)生事業(yè)得到全面的發(fā)展，就必須在政府的正確領導下，與市場經(jīng)濟緊密聯(lián)系、相互促進。一是要堅持醫(yī)療保障的社會公益性質，不能把所有的醫(yī)療機構都推向市場；二是要充分發(fā)揮市場的積極作用，在政府的領導下，確保居民享有醫(yī)保，合理配置社會基金，擴大就醫(yī)需求，為民間醫(yī)療服務投資，加大公立醫(yī)院的扶持力度，為更多人民提供優(yōu)質醫(yī)療服務。

（三）優(yōu)化醫(yī)療保險資源布局

目前，由于公立醫(yī)院數(shù)量眾多，我國的財政收入并不高，因此，一般情況下，同私立醫(yī)院相比，公立醫(yī)院的醫(yī)療成本相對較高，可以將公立醫(yī)院分為營利性與非營利性，實行不同的政策，增加對民營醫(yī)院的補助，發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療，不斷提高農(nóng)村醫(yī)療服務的質量，解決目前醫(yī)療保障發(fā)展不均衡的問題[6]。

（四）加大政府的扶持力度，制定相關的基本醫(yī)療保險制度

對于欠發(fā)達地區(qū)，要加強支持，出臺相應的政策，以保證其穩(wěn)定發(fā)展，同時也要保證落后地區(qū)的人民群眾享有國家的社保政策。同時，政府也要把重點放在中低收入群體的健康保障上，以促進我國社會的協(xié)調發(fā)展，一方面要逐步建立起基本的醫(yī)療保障體系，另一方面又要實施醫(yī)療救助，提高醫(yī)療服務的質量，只有這樣，才能縮小經(jīng)濟發(fā)展區(qū)域間的差距。

（五）加強醫(yī)療保險基金的管理，不斷完善管理體系

在我國經(jīng)濟高速發(fā)展的今天，要逐步建立健全的醫(yī)療保障體系，對醫(yī)保政策進行調整，并要加強對醫(yī)保資金的管理，以達到更好地服務于人民的目的。為更好地為參保人員提供服務，我國先在城鎮(zhèn)建立了職工基本醫(yī)保定額結算和“記賬制”辦法，在城鎮(zhèn)試行“醫(yī)保電腦”和“社保IC”卡，關閉企業(yè)退休職工的醫(yī)保個人賬戶。加大農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)的醫(yī)保管理力度，爭取早日實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。加強對醫(yī)?；鸬墓芾?，健全監(jiān)管機制，爭取將醫(yī)保資金納入財政?？?，并在預算、財會、醫(yī)療保險等方面實行預算、財會和醫(yī)療保險的內部審計制度，并對社會各界進行監(jiān)督，確保農(nóng)村和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的正常使用，不斷完善管理體系[7]。

（六）優(yōu)化醫(yī)療保險制度

改革以前的醫(yī)保體制是按“按個人賬戶”和“社會統(tǒng)籌”的方式進行的，也就是說，個人所交的醫(yī)療保險費（其工資的2%），全部計入個人賬戶，其醫(yī)療保險費（其工資總額的6%）的30%，計入個人賬戶，70%計入社會保障賬戶（低于本地勞動者年平均工資10%）從個人賬戶支付，超出支付上限的醫(yī)療費用由本人承擔。這項改革并沒有取得很好的效果，它的主要新問題是：如果一個人的賬戶和一個社會計劃的資金和支出結合起來，個人賬戶里的錢不夠用，甚至經(jīng)常會出現(xiàn)空賬，無法從統(tǒng)籌基金中得到補償。因為從統(tǒng)籌基金中的支出也很有限，因此，無論各地如何決定個人賬戶和社會計劃的繳款比率，都無法實現(xiàn)醫(yī)?；ブ凸餐癸L險的作用。因此，國家出臺了相關的政策來保障員工退休后的老年生活，也就是在工作的時候，可以通過交納退休金來為自己積攢足夠的退休金，讓自己的晚年生活無憂。而疾病又是一件難以預料的事，因此，政府建立了醫(yī)保，目的在于將參與醫(yī)保的所有參保人進行風險調節(jié)，也就是將患病較少和患病較多的人群進行調整[8]。而且，這種強制和調節(jié)是非常公正的，醫(yī)保是一種可以在財務上承擔風險的同盟。因此，我們必須重新調整現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系，確保整個醫(yī)療保障體系能夠更加科學的符合我國的基本國情，同時也能夠實現(xiàn)便民利民的最終目的。

（七）提高服務質量

隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保障體系不斷完善，相應地，也需要進一步提升服務水平和服務質量。首先，在這個信息時代，所有的醫(yī)療機構都要安裝電腦，以保證與其它醫(yī)療機構的網(wǎng)絡連接，電腦要定期檢測，要有最新的設備，要保證參保人在支付醫(yī)療費用的時候，可以和其他機構進行溝通。其次，實現(xiàn)高效、快捷的辦公環(huán)境。例如在我國的江蘇省，全省率先使用網(wǎng)絡城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理中心系統(tǒng)，配置高，定期更新。全省30余所定點醫(yī)院、150余個定點藥店建立了網(wǎng)上辦公，并投入200萬元購買了專用服務器，與各定點醫(yī)院和定點藥店實現(xiàn)電腦聯(lián)網(wǎng)辦公，及時為職工結報醫(yī)療費用等。全市跨縣的參保職工“無障礙”刷卡看病，逐步實現(xiàn)“規(guī)范、高效、便捷”的參保服務。同時要逐步規(guī)范化管理體系。衛(wèi)生保健中心要堅持“務實、高效、廉潔”的服務理念，建立“第一責任人負責制”“限時辦結”等一系列工作機制，不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量。

（八）進行醫(yī)藥管理體制的配套改革

推進藥品經(jīng)營制度的配套改革，與醫(yī)保、藥品制度的改革同步進行。在我國的醫(yī)保制度改革中，由于藥品價格、服務價格大幅上升，醫(yī)藥費持續(xù)攀升的問題一直未能得到有效解決，其根源在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”。根據(jù)統(tǒng)計，1978年國有企業(yè)職工醫(yī)療費用共28.3億元，1997年達到773.7億元，比1978年增加了28倍，達到了30%。這主要是由于醫(yī)療保險制度的改革僅限于覆蓋范圍，醫(yī)療保險的籌措、支付方式、管理機構等方面的新問題，并未考慮到醫(yī)療制度、醫(yī)療資源配置機制、醫(yī)療機構的補償、與醫(yī)療保險緊密聯(lián)系的新問題。因此，該決議規(guī)定了基本衛(wèi)生保健的范疇和標準；建議將基本醫(yī)保納入定點醫(yī)療機構、定點藥房；實行藥品分離，實行單獨的管理，切斷醫(yī)生與銷售藥品的關系；適當增加醫(yī)療技術服務的費用等。

（九）加強獨立社會保險經(jīng)辦機構建設

實行政事分離，設立獨立于政府或政府部門、具有相對獨立的經(jīng)營決策權的社會保障組織。社會保險管理部門承擔了醫(yī)?；鸬幕I集、管理和支付，各部門的費用則由政府承擔。在機構內部的管理制度方面，應建立預算、財務會計、內部審計等制度。在外部建立監(jiān)察體系，分別是：勞動和社會保障部門、財政部門、審計部門、政府有關部門、用人單位、醫(yī)療機構、工會代表、專家學者等構成的外部監(jiān)督機構。我國社會保險經(jīng)辦機構隸屬于各級勞動和社會保障部門，其管理與運行不能完全分開，因此，國際監(jiān)管模式在我國已不能適用。因此，要保證社會保險的安全性，必須盡快建立一個相對獨立的政府部門，加強對社會保障的外部監(jiān)管。

（十）完善醫(yī)療保險檔案管理的制度并規(guī)范相關工作

醫(yī)療保險檔案管理體系是醫(yī)院檔案管理工作的一個重要依據(jù)，只有不斷地規(guī)范化、規(guī)范化、科學化，才能確保健康管理工作的正常開展。通過引進科學的管理理念，完善相關設施，建立健全崗位職責體系，建立完善的醫(yī)療保險檔案管理體系，使之適應我國國情，建立系統(tǒng)有序的醫(yī)療保險檔案管理體系。當然，在完善了相應的體系之后，也要有專門的人才來學習。將這些制度落實到各個方面，這樣才能保證每個部門的工作都有據(jù)可依，不會因為相關的醫(yī)療保險檔案管理不符合規(guī)定，而降低了整個醫(yī)療保險的工作效率。

（十一）做好醫(yī)療保險檔案查漏補缺工作

醫(yī)療保險檔案的查漏補缺是為了避免在資料搜集過程中發(fā)生信息不完整的問題，特別是在當前的醫(yī)療保險檔案信息化的時代，要把紙質的資料轉換成網(wǎng)上的資料，就需要進行信息的傳遞。當然，在保證資料不會有任何疏漏的情況下，原始資料也要妥善保管，由于信息的丟失是不可避免的，所以在這種情況下，我們必須及時加強醫(yī)療保險檔案查漏補缺工作。因此，原始的素材就變得非常重要。有關部門要按相應的規(guī)定進行分類，并對其進行詳細的管理，以確保其原始資料的有效保管。

（十二）合理利用醫(yī)療保險檔案

醫(yī)療保險檔案的開發(fā)與使用，是保障健康工作的重要內容。健康保險檔案能夠精確地反映出居民、投保人的工作收入、健康狀況、家庭狀況等信息，并對其進行深入的分析，為進一步深化醫(yī)療改革提供有針對性的政策建議，為廣大參保人員提供更好的服務，提高參保人的滿意度。合理使用投保人的檔案資料，同時對投保人的個人信息進行保密處理，否則將承擔相關的民事和刑事責任。醫(yī)療保險檔案管理的基本目標不是檔案使用，而是以最大限度地發(fā)揮其功能，服務于全民醫(yī)保。

五、結束語

總之，要使醫(yī)療保險在經(jīng)濟中的作用得到充分發(fā)揮，就必須充分發(fā)揮其在風險管理和保障方面的作用，加速保險制度的改革，使更多的人能夠享受到保險加速發(fā)展的過程，提高保險資金的使用水平，并對相關醫(yī)療保險管理進行科學而有效的監(jiān)督。