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    基于“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”思路治療慢性心力衰竭

    2023-01-06 00:15:31蔡申燕駱天炯周迎晨
    江蘇中醫(yī)藥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:利小便通陽(yáng)心陽(yáng)

    蔡申燕 駱天炯 周迎晨

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院,江蘇南京 210022;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南京 210029)

    慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由冠心病、高血壓、心臟瓣膜病等多種病因?qū)е碌慕K末階段心臟疾病,主要病理變化是心室充盈或射血功能受損而引起的組織淤血或缺血,臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、液體潴留等[1]。近年來(lái)我國(guó)心力衰竭的總患病率上漲迅速,病死率居高不下[2],盡快探索中西醫(yī)結(jié)合新療法尤為重要?!巴?yáng)不在溫,而在利小便”出自清代名醫(yī)葉天士的《溫?zé)嵴摗?,原?zhuān)設(shè)用于治療濕溫病,然經(jīng)過(guò)后世的不斷挖掘與擴(kuò)充,該理論被廣泛應(yīng)用于慢性萎縮性胃炎、失眠等疾病的治療[3-4]。筆者發(fā)現(xiàn)CHF與濕溫病皆有“濕阻陽(yáng)郁”的病機(jī),遂根據(jù)中醫(yī)學(xué)“異病同治”理論,將該法應(yīng)用于CHF的治療,療效理想,現(xiàn)將運(yùn)用思路總結(jié)如下。

    1 “通陽(yáng)利小便”的理論內(nèi)涵

    清代醫(yī)家葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岬溃骸拔釁菨裥昂θ俗疃唷瓱岵【汝帾q易,通陽(yáng)最難……通陽(yáng)不在溫,而在利小便?!币鉃椋簠堑氐幕颊叱R驖裥岸虏。瑵駷殛幮?,易阻滯陽(yáng)氣,形成“陽(yáng)郁”之證,故當(dāng)予“通陽(yáng)”之法。若要通陽(yáng),不可一味予溫陽(yáng)藥物,而需采取“利小便”的手段,才能更好地達(dá)到“通陽(yáng)”的目的。

    《說(shuō)文解字》有云:“通,達(dá)也?!薄巴?yáng)”即運(yùn)用各種方法使陽(yáng)氣暢達(dá)?!巴?yáng)利小便”原出自《溫?zé)嵴摗?,?zhuān)治“濕溫病”。濕邪黏滯重著,易阻滯陽(yáng)氣,陽(yáng)氣困郁不暢達(dá),人體局部或四肢失于溫煦,可能出現(xiàn)局部畏寒、四肢厥冷或肌膚不仁等“假寒”之象,這與陽(yáng)虛的表現(xiàn)有一定相似之處,臨床上常易混淆。溫病專(zhuān)家廖世煌教授曾強(qiáng)調(diào)要充分理解“通陽(yáng)”與“溫陽(yáng)”的區(qū)別[5]?!皽仃?yáng)”是指用藥性溫?zé)岬乃幬锶绺阶?、肉桂等,以祛寒或者溫?fù)陽(yáng)氣,這與“通陽(yáng)”之使陽(yáng)氣暢達(dá)的目的有所不同。若要“通陽(yáng)”,則更偏向于選擇具有發(fā)散作用的藥物,如桂枝、干姜等,以求辛散溫通。相較而言,“溫陽(yáng)”更適用于中虛臟寒或寒凝經(jīng)脈的患者,但治療濕溫病僅僅予以溫陽(yáng)之法,反而不利于癥狀的恢復(fù)。因此,針對(duì)濕溫病“濕困陽(yáng)郁”的病機(jī),治療上應(yīng)采取利小便以通陽(yáng)的方法。“利小便”的目的是給困郁的濕濁之邪以出路,讓濕濁通過(guò)小便而出,濕去則郁滯自解、陽(yáng)氣自通,正常生理功能便可得以恢復(fù)。

    2 慢性心力衰竭的疾病特點(diǎn)

    根據(jù)CHF的癥狀特點(diǎn),中醫(yī)學(xué)將其歸于“心水”范疇。“心水”首見(jiàn)于張仲景的《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”,其水腫、不得平臥、身重、氣喘等表現(xiàn)與心力衰竭極為符合。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的基本病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主,心氣虛為本,心氣虛衰而后導(dǎo)致的心臟功能失調(diào),心失所養(yǎng),心血不行,從而引起痰濁、水飲、血瘀等病理產(chǎn)物停滯于內(nèi),痹阻心陽(yáng)[6],此為標(biāo)實(shí)。分析其病機(jī)不難看出,CHF與濕溫病皆有“濕阻陽(yáng)郁”的發(fā)病機(jī)制。除此之外,心力衰竭還有瘀血阻滯、痰濁阻滯、心氣虧虛等特點(diǎn)。

    關(guān)于CHF的治療原則,在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中也有相關(guān)條文提及[7]。如第十一條:“夫水病人,目下有臥蠶,面目鮮澤,脈伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之”,說(shuō)明可用攻下逐水法治療。第十八條:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”,說(shuō)明發(fā)汗、利小便也是治療手段之一。根據(jù)“心水”常見(jiàn)下半身“陰腫”的表述,治療當(dāng)以“利小便”為主。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用利尿減輕心臟負(fù)荷的方法治療心力衰竭有異曲同工之處。

    3 “通陽(yáng)利小便”在慢性心力衰竭中的應(yīng)用

    3.1 活血利水通陽(yáng) 除了虛、水之外,瘀也是CHF的核心病機(jī)之一[8]?!督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》中也提出了“血不利則為水”的觀點(diǎn)?!鹅`樞》有言:“營(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血?!鄙頎顟B(tài)下,津與血同源,二者相互滋生轉(zhuǎn)化,運(yùn)行周身,發(fā)揮各自的生理功能;病理狀態(tài)下,倘若血行不利,形成瘀血,阻滯氣機(jī),氣滯無(wú)以行津,津滯水停,不能正常布運(yùn),積于臟腑或皮下,故形成水腫。正如唐容川在《血證論》中所言:“血病不離乎水……水病不離乎血?!别?、水俱為陰邪,若二者互結(jié),痹阻心陽(yáng),心陽(yáng)失于暢達(dá),則發(fā)為心力衰竭。

    以血瘀為主要致病因素的心力衰竭患者臨床可見(jiàn)胸悶心悸、胸痛氣喘、口唇晦暗、爪甲青紫、下肢水腫等,舌多紫黯,可有瘀點(diǎn)或瘀斑,脈澀。針對(duì)該類(lèi)患者,當(dāng)活血利水通陽(yáng),使血行瘀化,津水得行,再配合利小便法,使停滯的津水從小便而出,腫消邪去,痹阻的心陽(yáng)則可暢達(dá),臨床常用丹參、川芎、葶藶子等藥物。代表方如張仲景之當(dāng)歸芍藥散,此方由當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎等組成,以“血水同治”為特點(diǎn),可加減應(yīng)用于瘀血水腫之心力衰竭。王艷霞等[9]采用活血利水通陽(yáng)法,以丹參、葶藶子、黃芪等益氣活血利水中藥治療40例CHF患者,結(jié)果表明該法能改善患者的心功能和臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量。

    3.2 強(qiáng)心利水通陽(yáng) 無(wú)論是心氣虧虛加重發(fā)展成為心陽(yáng)虧虛(心陽(yáng)絕對(duì)不足),還是痰濁、血瘀、水飲等邪實(shí)痹阻引起的心陽(yáng)郁滯、失于暢達(dá)(心陽(yáng)相對(duì)不足),CHF的發(fā)病之本還是各種原因所導(dǎo)致的心陽(yáng)溫煦功能失常。人體的一切生理活動(dòng)均需要依賴(lài)心陽(yáng)的溫煦,陽(yáng)氣溫煦功能失常,無(wú)以溫運(yùn)氣化,則水液運(yùn)行障礙。若泛溢肌膚則形成水腫;若停滯蓄積臟腑,痹阻心陽(yáng),又會(huì)進(jìn)一步加重心陽(yáng)的虧虛;若病情進(jìn)一步發(fā)展,造成陽(yáng)氣厥脫,則可出現(xiàn)亡陽(yáng)危象,危及生命。

    以心陽(yáng)不足為主的心力衰竭患者臨床以心胸憋悶、氣短息促、面色?白、下肢浮腫、倦怠無(wú)力為主要特點(diǎn),多舌淡、苔白,或舌體胖嫩,脈多細(xì)弱或沉遲結(jié)代。此類(lèi)患者治療上可用人參、桂枝等強(qiáng)心回陽(yáng)通脈之品配伍澤瀉、豬茯苓等利水之品,使陽(yáng)氣振奮,得以暢達(dá)。代表方如《傷寒論》中附子湯,方中附子強(qiáng)心溫通,人參強(qiáng)心益氣,白術(shù)健脾燥濕,茯苓淡滲利濕,芍藥養(yǎng)血活血。此方功效主要為強(qiáng)心通陽(yáng),又兼顧活血利水。此法也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心力衰竭的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管三原則相符合。李琰[10]自擬強(qiáng)心利水湯治療冠心病慢性心力衰竭并發(fā)水腫,證實(shí)了該法確實(shí)可顯著緩解患者肢體浮腫等癥狀,并改善心功能。

    3.3 健脾利水通陽(yáng) 脾臟是主水濕運(yùn)化的重要臟器之一?!端貑?wèn)》病機(jī)十九條曰:“諸濕腫滿(mǎn),皆屬于脾?!鄙頎顟B(tài)下,脾臟在傳輸水谷精微的同時(shí),也把所需要的水液運(yùn)送至全身各個(gè)臟腑組織,使各處既得到足夠的水液滋養(yǎng)濡潤(rùn),又無(wú)多余的水濕潴留。若脾虛失于運(yùn)化,則水濕運(yùn)行無(wú)力,停滯于體內(nèi)各處,聚于皮下則發(fā)為水腫,上凌心肺、痹阻心陽(yáng),則致心力衰竭。近現(xiàn)代也有諸多名家建議以脾臟為切入點(diǎn)來(lái)治療CHF[11-12]。除了“脾主水濕”的主流觀點(diǎn)外,李雪萍等[13]還從“脾主肌肉”的角度,提出心肌也為脾所主,脾氣健運(yùn)則心肌收縮有力,以維持其正常的生理功能。

    適合健脾利水通陽(yáng)法的患者在臨床上除心胸憋悶不適外,還可兼見(jiàn)下肢浮腫、倦怠乏力、少氣懶言、食少便溏等脾虛表現(xiàn),舌淡、苔白,脈多沉細(xì)或滑。故在治療上可酌用白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等健脾滲濕之品,代表方有參苓白術(shù)散、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等。呂凱[14]以黨參、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、車(chē)前子為基本方治療CHF患者38例,發(fā)現(xiàn)該法可明顯改善患者的癥狀、體征、心功能等,療效頗佳。

    值得注意的是,通陽(yáng)利小便法雖有活血、強(qiáng)心、健脾等不同側(cè)重,然不可絕對(duì)分而論之。臨床上CHF患者大多病程久長(zhǎng),病勢(shì)纏綿,痰濁、水飲、血瘀等病理產(chǎn)物常常交錯(cuò)合并出現(xiàn),故治療上不可拘泥于某方某藥,而需兼顧論治。

    4 驗(yàn)案舉隅

    案1.郭某,女,86歲。2020年5月25日初診。

    主訴:雙下肢水腫1年余,伴胸悶氣喘3月余?;颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫,按之凹陷,時(shí)輕時(shí)重,當(dāng)時(shí)未予重視。3個(gè)月前出現(xiàn)胸悶不適,伴見(jiàn)氣喘反復(fù),偶有咳嗽,活動(dòng)后加重,休息后稍可緩解,夜間偶有陣發(fā)性氣促,不能平臥,平素四肢畏寒。既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠心?。┒嗄?。遂至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院就診。查體:聽(tīng)診雙肺呼吸音低,兩下肺可聞及少許細(xì)濕啰音;心臟濁音界擴(kuò)大,心率93次/min,律齊;腹部未觸及異常包塊;雙下肢中度凹陷性水腫;舌淡胖、苔白滑,脈細(xì)澀。輔助檢查:腦鈉肽(BNP) 16 285 pg/mL;心臟超聲示射血分?jǐn)?shù)32.5%。西醫(yī)診斷:冠心病,心力衰竭,心源性水腫;中醫(yī)診斷:心水?。鏊ソY(jié)證)。治宜強(qiáng)心通陽(yáng),活血利水。予附子湯合五苓散化裁。處方:

    生曬參10 g,附子10 g(先煎),黃芪30 g,炒白術(shù)10 g,茯苓15 g,豬苓10 g,炙桂枝10 g,葶藶子10 g,生薏苡仁30 g,丹參10 g,川芎10 g,全當(dāng)歸10 g,煅牡蠣15 g(先煎),煅龍骨15 g(先煎),五味子10 g,炙甘草4 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

    2020年6月1日二診:患者雙下肢水腫較前消退,雙足踝、雙足背輕度水腫,胸悶氣喘較前減輕,四肢畏寒改善。療效明顯,繼服初診方14劑,囑其限水限鹽。

    2020年6月15日電話(huà)隨訪,患者訴雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn),僅有雙足踝部輕度水腫,胸悶氣喘不顯,偶有咳嗽,夜間端坐呼吸未作,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院續(xù)二診方繼續(xù)治療。2020年7月再次電話(huà)隨訪,患者訴病情平穩(wěn),雙下肢已無(wú)明顯水腫,胸悶氣喘心慌不顯,無(wú)咳嗽,無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。

    按:本案患者為老年女性,年過(guò)八旬,臨床表現(xiàn)以水腫、胸悶氣喘、不能平臥為主,既往有“冠心病”病史多年,再結(jié)合BNP顯著升高、射血分?jǐn)?shù)下降,可診斷為心力衰竭?;颊吒啐g,本就有臟腑功能虛衰的生理特點(diǎn),臟腑陽(yáng)氣不足,無(wú)以推動(dòng)運(yùn)化,津血運(yùn)行緩慢,停而為瘀為水,二者互結(jié),痹阻心陽(yáng),發(fā)為本病。故治療以強(qiáng)心通陽(yáng)、活血利水為主。方中附子強(qiáng)心溫陽(yáng);炙桂枝通陽(yáng)化氣;生曬參、黃芪益氣,以助血行;丹參、川芎、當(dāng)歸活血化瘀;炒白術(shù)、豬茯苓、薏苡仁健脾淡滲利濕行水,葶藶子瀉肺平喘、利水消腫,共同利尿使邪有出路;煅龍骨、煅牡蠣、五味子安養(yǎng)心神;炙甘草調(diào)和諸藥。全方利水、化瘀、強(qiáng)心、通陽(yáng)兼顧,用治CHF療效顯著。二診及后續(xù)隨訪患者癥狀逐步好轉(zhuǎn),效不更方,繼以原方口服鞏固療效。

    案2.何某,男,82歲。2021年10月6日初診。

    主訴:雙下肢水腫間作14年,加重伴胸悶氣喘1個(gè)月。患者14年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫反復(fù)發(fā)作,自行間斷口服呋塞米等治療,癥情時(shí)作時(shí)緩。1個(gè)月前患者雙下肢水腫加重,伴胸悶不適,周身乏力,動(dòng)則氣喘,休息后可緩解,納差,小便尚可,大便偏稀。遂至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診。查體:聽(tīng)診雙肺呼吸音稍粗,未聞及干濕啰音;心率52次/min,律齊;腹部未觸及異常包塊;雙下肢重度水腫;舌暗紅、苔白滑,脈沉細(xì)。既往有慢性腎臟病4期病史。輔助檢查:BNP 27 700 pg/mL。西醫(yī)診斷:心力衰竭,心功能Ⅲ級(jí),心源性水腫,慢性腎臟病4期;中醫(yī)診斷:心水?。ㄆ⑻摑褡?、心陽(yáng)不通證)。治宜健脾利水,活血通陽(yáng)。予參苓白術(shù)散化裁。處方:

    生曬參10 g,黃芪30 g,炒白術(shù)10 g,茯苓皮40 g,豬苓20 g,生薏苡仁30 g,生山藥20 g,失笑散30 g,川芎10 g,全當(dāng)歸10 g,車(chē)前子30 g,牛膝15 g,五味子10 g,炙甘草4 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

    2021年10月13日二診:患者雙下肢仍有中度水腫,胸悶氣喘時(shí)作,程度較前減輕,食納較前恢復(fù),復(fù)查BNP為19 300 pg/mL,舌暗、苔白滑,脈沉細(xì)澀?;颊甙Y情較前有所好轉(zhuǎn),仍有水腫、胸悶等癥狀。予初診方加赤芍15 g,車(chē)前子加至40 g,14劑。

    2021年10月27日三診:患者雙下肢水腫較前明顯消退,活動(dòng)后偶有胸悶,靜息狀態(tài)下不顯,無(wú)心慌氣喘、端坐呼吸。繼予二診方以鞏固療效,14劑。

    半個(gè)月后電話(huà)隨訪,患者雙下肢水腫較半個(gè)月前改善,病情尚平穩(wěn),目前雙足踝處稍有水腫,余部位未見(jiàn)明顯水腫,胸悶偶作,程度較輕,多于活動(dòng)后出現(xiàn),休息時(shí)不顯,食納尚可,無(wú)氣喘、胸痛心慌、端坐呼吸。

    按:本案患者為82歲老年男性,病程長(zhǎng)達(dá)14年之久,以雙下肢重度水腫、胸悶氣喘為主要臨床表現(xiàn),結(jié)合BNP顯著升高,可診斷為心力衰竭?;颊唠p下肢嚴(yán)重水腫,除胸悶外,還兼見(jiàn)周身乏力、食少便溏等脾虛之象,故治療以健脾利水、活血通陽(yáng)為主。方中重用黃芪、生曬參、炒白術(shù)、生山藥等健脾益氣,配合大劑量的茯苓皮、車(chē)前子、豬苓、薏苡仁等利水之品,使脾氣健運(yùn)、水濕得化,痹阻之陽(yáng)氣可通;失笑散、川芎、當(dāng)歸活血化瘀;牛膝利尿通淋、引藥下行;炙甘草調(diào)和諸藥。患者水腫嚴(yán)重,脾虛表現(xiàn)較為突出,故治療以健脾通陽(yáng)為主,同時(shí)兼顧利水、化瘀等,可顯著改善患者的臨床癥狀。二診時(shí)患者食納較前恢復(fù),仍有胸悶氣喘、雙下肢水腫,舌暗、苔白滑,脈沉細(xì)澀,提示患者目前脾氣得運(yùn),然仍有瘀水之患,故在初診方基礎(chǔ)上加赤芍以加強(qiáng)原方活血散瘀之力,車(chē)前子加量以加強(qiáng)利水之功,使原方健脾之力不減而活血利水之力加強(qiáng)。三診時(shí)患者諸癥明顯改善,故繼予二診方鞏固治療。

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