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    基于《金匱要略》“痛證”探討癌癥疼痛的治療

    2023-01-06 00:15:31彭?xiàng)蠲?/span>岳仁宋
    江蘇中醫(yī)藥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:金匱要略癌痛附子

    段 雯 彭?xiàng)蠲?岳仁宋

    (成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川成都 610072)

    癌癥疼痛(簡(jiǎn)稱癌痛)是指由惡性腫瘤、腫瘤相關(guān)病變及抗癌治療所導(dǎo)致的疼痛[1],是癌癥患者最常見、最難以承受的癥狀之一。癌癥患者初期約25%伴隨疼痛,至晚期癌痛的發(fā)生率可高達(dá)60%~80%,對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生顯著影響,嚴(yán)重降低其生存質(zhì)量[2]。西醫(yī)除積極治療原發(fā)病外,根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯止痛原則用藥,常單用或聯(lián)合使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)、阿片類藥物及抗驚厥等輔助鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥止痛。NSAIDs可導(dǎo)致消化道潰瘍、血小板功能障礙等不良反應(yīng),阿片類藥物可出現(xiàn)腸道功能障礙、成癮及誘發(fā)停藥戒斷綜合征等不良反應(yīng)[3],在一定程度上影響止痛效果。近年來,中醫(yī)藥在癌痛綜合治療中的作用逐漸顯露,可有效緩解疼痛,亦可發(fā)揮減毒增效作用以減輕止痛藥的不良反應(yīng),調(diào)整臟腑內(nèi)環(huán)境以延緩病情進(jìn)展,提高生存質(zhì)量。

    癌癥疼痛可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痛證”范疇,歷代醫(yī)家對(duì)疼痛的辨治論述不在少數(shù),張仲景對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)頗深。癌痛的發(fā)病多從“虛”、從“滯”,《金匱要略》中記載治痛方50余首,頗具“補(bǔ)虛通滯”之效,使正復(fù)邪去而痛止?,F(xiàn)按疼痛部位上、中、下三部將《金匱要略》中的治痛條文進(jìn)行討論,詳析理法方藥,以期指導(dǎo)臨床提高癌痛的治療效果、改善患者預(yù)后。

    1 癌痛的基本病因病機(jī)——正虛邪滯,癌毒內(nèi)損

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌病多由素體內(nèi)虛、感受六淫邪毒、飲食失調(diào)、內(nèi)傷七情導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),氣郁痰阻,血瘀毒聚成有形之腫塊,《雜病源流犀燭》言:“邪積胸中,阻塞氣道,氣不宣通,為痰,為食,為血……遂結(jié)成形而有塊?!卑┎〕跗?,氣滯、痰凝、濕阻、血瘀、毒郁,諸實(shí)邪留滯臟腑筋脈,三焦不通,氣血失暢,則發(fā)為疼痛,此乃邪滯不通則痛?!吨夂髠浼狈健份d:“腹中癥有結(jié)積,便害飲食,轉(zhuǎn)羸瘦”,隨病情進(jìn)展,邪氣久積,耗傷人體氣血津液,影響臟腑功能,肌肉筋脈、五官九竅失養(yǎng),亦發(fā)為疼痛,此為正虛不榮則痛。癌癥后期,正氣虧損,邪從中生,則虛滯相雜而痛。同時(shí),癌癥病程漫長(zhǎng),濁瘀久滯,化生癌毒,機(jī)體正氣不足難以制衡癌毒,癌毒愈盛則正氣更損,疼痛不愈、病情反復(fù)終致惡候??梢?,正虛邪滯、癌毒內(nèi)損為癌痛發(fā)病的基本病機(jī)。

    2 《金匱要略》言痛之理法方藥

    2.1 《金匱要略》辨部位治癌痛之理 據(jù)“異病同治”原則,從古典醫(yī)籍記載各類“痛證”的辨治中不難窺探出“癌痛”的證治機(jī)理。腫瘤的部位不同,其引起疼痛的性質(zhì)及伴隨癥狀亦不同,如《嚴(yán)氏濟(jì)生方·頭痛論治》載:“痛引腦巔,甚而手足冷者,名曰真頭痛,非藥之能愈”,《素問·玉機(jī)真臟論》載:“大骨枯槁,大肉陷下,胸中氣滿,喘息不便,內(nèi)痛引肩項(xiàng)”,《肘后備急方》言:“腹中有物如石,痛如刺,晝夜啼呼”等,其所述癥狀與顱內(nèi)腫瘤、肺癌及食管癌、消化道腫瘤等壓迫所致的疼痛癥狀頗為相似。故而,疼痛部位與臟腑病變息息相關(guān),可根據(jù)《金匱要略》條文中記載的疼痛部位進(jìn)行分類,頭為諸陽之會(huì),咽為呼吸、進(jìn)食之門戶,胸屬上焦,故頭痛、咽痛、胸痛為上部之痛;腹部?jī)?nèi)藏脾胃、大小腸等重要臟器,位處中州,故腹痛為中部之痛;肝腎居下焦,腰為腎之府,足厥陰肝經(jīng)布脅肋,故腰痛、脅痛皆屬下部之痛。

    2.2 《金匱要略》治痛之法 《金匱要略》所載治痛之法涵蓋祛痰泄?jié)帷⒒鐾ńj(luò)等通滯之類,亦包括調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)益氣血等扶正之法,部分方藥尚具有攻毒抑癌之效。癌痛患者早期以邪實(shí)為盛者,當(dāng)以攻邪為主,泄?jié)嵬?,避免邪侵日久,更傷正氣;中晚期以正虛為主者,?dāng)根據(jù)氣血陰陽之不足,分別予以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽,榮養(yǎng)五臟六腑、形體官竅。同時(shí),需輔以抑癌解毒之品貫穿始終,消除病源,共奏養(yǎng)正、除積、止痛之效。

    3 《金匱要略》方在癌痛中的應(yīng)用

    3.1 上部之痛——頭痛、咽痛、胸痛

    3.1.1 頭痛證治 頭為精明之府,無論外感內(nèi)傷均可擾亂清陽而致頭痛。癌癥患者衛(wèi)外功能受損,易感邪氣,且因癌瘤阻滯,臟腑功能受損易內(nèi)生濁邪,上擾清竅則發(fā)為頭痛,治宜祛實(shí)邪以止急痛,調(diào)營(yíng)衛(wèi)以復(fù)清陽。

    “干嘔,吐涎沫,頭痛者,茱萸湯主之”,吳茱萸湯專事肝胃虛寒、厥陰上逆之頭痛,以巔頂痛甚為要。癌濁易傷陽氣,且經(jīng)抗癌治療克伐胃陽,胃寒生濁,循厥陰之脈上犯于巔,紛擾清陽則致頭痛,吳茱萸湯溫降并行,使得清陽上升、濁陰下降則頭痛得緩。方中吳茱萸一藥治三經(jīng),“能下三陰之逆氣”,且吳茱萸堿可抗炎鎮(zhèn)痛,亦可通過調(diào)控JAK2/STAT3、PI3K/Akt等信號(hào)通路和阻滯腫瘤細(xì)胞周期而發(fā)揮抗腫瘤作用[4]。“吐后,渴欲得水而貪飲者,文蛤湯主之。兼主微風(fēng),脈緊頭痛。”文蛤湯所治頭痛為吐后陰傷,熱邪內(nèi)郁,兼外感風(fēng)寒,表氣不暢所致。文蛤性咸寒,軟堅(jiān)消痞專攻癌瘤,且含有多種活性物質(zhì)可發(fā)揮良好的抗腫瘤作用[5],配伍麻杏姜草、石膏等解表清里,表郁解、里熱清則頭痛安?!秼D人產(chǎn)后病脈證治第二十一》言:“產(chǎn)后風(fēng),續(xù)之?dāng)?shù)十日不解,頭微痛,惡寒……可與陽旦湯?!标柕垂鹬?,主調(diào)榮養(yǎng)衛(wèi),可固表以扶正祛邪?!爱a(chǎn)后,中風(fēng)發(fā)熱,面正赤,喘而頭痛,竹葉湯主之”,竹葉湯為桂枝湯類方,方中人參、附子益氣培元,竹葉清解虛煩,配伍防風(fēng)、葛根等可增強(qiáng)發(fā)表之力。癌毒耗陰傷陽,正氣虧虛,藩籬受損,外邪易侵,風(fēng)寒郁表,經(jīng)脈不暢則頭痛,予桂枝湯可使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和而御邪于外,且方中桂枝善溫通經(jīng)脈,芍藥、甘草緩急止痛,諸藥合用以緩頭痛。兼見下元不足,虛陽浮越者,予竹葉湯溫陽補(bǔ)虛、發(fā)汗解肌、舒筋止痛。

    3.1.2 咽痛證治 咽喉乃經(jīng)脈交匯的場(chǎng)所,與多臟腑病變相關(guān)?!岸菊?,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”,咽喉為抗御邪侵的門戶,病邪來襲,首犯于咽,諸邪交爭(zhēng),致痰濁瘀毒阻滯則發(fā)為咽痛,治之當(dāng)逐濁通滯、解毒止痛。

    “咽痛”為《金匱要略》中“陰陽毒”的主證之一,“陽毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血……升麻鱉甲湯主之”,“陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛……升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之”。陰陽毒發(fā)病不離熱毒、血瘀,血液系統(tǒng)惡性腫瘤所見出血、疼痛等癥亦與熱毒內(nèi)熾、瘀血阻滯密切相關(guān),熱毒內(nèi)迫營(yíng)血導(dǎo)致血逸脈外則見斑疹隱隱、出血等癥,熱毒熾盛、灼燒咽喉則見咽痛,熱灼津液導(dǎo)致血脈凝滯則見全身骨關(guān)節(jié)疼痛。升麻鱉甲湯可能通過阻滯細(xì)胞周期、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等途徑抑制AML細(xì)胞增殖[6]。升麻鱉甲湯寓“火郁發(fā)之”之意,方中升麻發(fā)散郁火可解百毒,鱉甲破癥積、通瘀絡(luò)兼能護(hù)陰,當(dāng)歸養(yǎng)血活血可助鱉甲通血脈,雄黃、蜀椒解毒力強(qiáng),寓以毒攻毒之意,甘草調(diào)和諸藥,又能解毒、緩急止痛,全方共奏解毒活血通脈之效,熱毒、瘀血盡除,則咽痛自緩。

    3.1.3 胸痛證治 胸部為宗氣所聚,亦為血管、經(jīng)脈布散之處,氣機(jī)在胸府升降交換,故胸痛為病,以氣滯為多?!锻饪普凇份d:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?!卑┝鲱惒?,易因瘀濁而成,可致氣機(jī)不利,進(jìn)而使痰瘀內(nèi)盛,氣痰瘀膠結(jié)終致經(jīng)脈滯澀發(fā)為胸痛,治宜理氣豁痰、化瘀通滯止痛。

    《金匱要略》所載治胸痛之方,其針對(duì)的病理因素主要為氣、痰、瘀交阻。瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯實(shí)為胸痹心痛之基礎(chǔ)方,主治胸陽不振、氣滯痰阻之證,善豁痰化濁、理氣寬胸。方中瓜蔞擅開胸膈之痹阻、導(dǎo)痰下行,薤白擅入肝經(jīng)暢氣機(jī)、通陽結(jié)散陰寒,且現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)薤白皂苷具有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛的作用[7]。癌毒為患,濁瘀乃存,疼痛遂生,應(yīng)在早期正氣尚存之時(shí),及時(shí)予瓜蔞薤白之輩理氣祛濁以止痛,避免邪實(shí)膠著更損機(jī)體正氣?!靶耐磸乇?,背痛徹心,烏頭赤石脂丸主之?!睘躅^赤石脂丸組方包括烏頭、附子、干姜、蜀椒、赤石脂,皆為大辛大熱之品,專攻陽氣衰微、陰寒痼結(jié)所致之胸痛。癌癥患者見陽微寒邪極盛,血脈凝滯所致的胸痛無休止,可用烏頭赤石脂丸急救之。烏頭、蜀椒逐寒痹、散寒結(jié),附子、干姜回陽救逆,且烏頭類生物堿、附子總生物堿均具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[8];另取赤石脂收斂之性,發(fā)揮斂陽之功,且防溫散太過。諸藥合用陰寒得散,血脈漸通,則胸痛得緩。

    3.2 中部之痛——腹痛 腹部為臟腑氣血匯聚之處,《醫(yī)門法律》言:“寒痛多見于身之前……而身之前,又多見于腹。”腹部?jī)?nèi)藏臟腑較多,氣血充盛,功能失調(diào)易致痰濕瘀濁互結(jié)形成癌瘤,癌瘤阻礙氣機(jī)則可出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適,且癌癥患者久病虛羸,后天之本功能衰退,生化乏源,運(yùn)化無力,寒濕內(nèi)生,久則中焦虛寒,治當(dāng)溫陽運(yùn)濁、緩急止痛。

    《金匱要略》中記載治腹痛方約18首,虛實(shí)之痛皆可辨證治之。癌痛患者在維持治療期間,易受情志或化療藥物影響,克伐脾胃導(dǎo)致中土虛弱,臟腑經(jīng)脈失于濡養(yǎng)則腹痛。氣血兩虛、陰陽失調(diào),虛勞里急而腹痛者,以小建中湯建中緩急、調(diào)和陰陽;痛甚,痛而不可觸,以大建中湯溫陽助運(yùn)、緩急止痛;脾胃陽虛,寒飲上逆,腹痛、腸鳴、嘔吐并見者,以附子粳米湯治之。有研究者臨床觀察小建中湯、大建中湯、附子粳米湯治療以“虛寒”為主證的不同程度癌痛,療效確切[9-11]。脾屬太陰濕土,運(yùn)化不及,致使氣機(jī)失暢,樞機(jī)不利,水谷精微聚于中焦,變生瘀濁,加重疼痛。《金匱要略》婦人三篇中以當(dāng)歸芍藥散、芎歸膠艾湯、枳實(shí)芍藥散等方治療婦人諸痛,皆以“瘀”為要。當(dāng)歸芍藥散治療肝脾失和、氣血郁滯兼濕阻所致腹中?痛;芎歸膠艾湯調(diào)補(bǔ)沖任,可治療沖任虛損之腹痛;枳實(shí)芍藥散治療氣滯瘀阻所致病勢(shì)較劇、滿痛俱見之腹痛。芍藥主邪氣腹痛,能除血痹、破堅(jiān)積,且芍藥及其中藥復(fù)方可增強(qiáng)機(jī)體免疫力,亦可在體內(nèi)外發(fā)揮抑制腫瘤新生血管、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、減毒增效等作用[12]。婦人三篇的治痛之方中芍藥應(yīng)用廣泛,用量頗大,組方精妙,故不僅僅局限于治療婦人諸痛,尚可應(yīng)用于癌痛的治療中。

    3.3 下部之痛——腰痛、脅痛 腰者,腎之府;脅者,肝經(jīng)布散之處。足少陰腎經(jīng)貫脊屬腎,抵腰中,腎精虧虛,則經(jīng)脈虛而痛,癌癥患者久病或經(jīng)治療后,耗損精氣,腰府失養(yǎng)則痛,治之當(dāng)溫腎散寒、通痹止痛;足厥陰肝經(jīng)上貫膈,布脅肋,脅痛與肝經(jīng)關(guān)系密切,肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī),癌瘤阻滯影響肝木疏泄,氣機(jī)不通則痛,治當(dāng)理氣散結(jié)、通絡(luò)止痛。

    《血痹虛勞病脈證并治第六》言:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之”,癌癥病程纏綿,邪正交爭(zhēng),五臟陰陽皆傷,“五臟之傷,窮必及腎”,因而腎之陰陽失調(diào),腎精難充,腰府失養(yǎng)則發(fā)為疼痛,可予八味腎氣丸,取其“微微生火,以生腎氣”之意緩解癌癥日久所致的腰痛?!段迮K風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》載:“腎著之病,其人身體重,腰中冷……久久得之,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,甘姜苓術(shù)湯主之。”癌癥患者久病陰損及陽,腎陽殆盡,溫煦失職,氣化無力,易生寒濕,痹阻腰府以致疼痛,甘姜苓術(shù)湯中干姜配甘草溫中散寒,茯苓配白術(shù)健脾祛濕,寒濕祛則痹痛能止?!陡?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》載:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯?!卑┩椿颊叱J褂冒⑵愔雇此?,易引起便秘,甚至導(dǎo)致腸梗阻而出現(xiàn)疼痛,大黃附子湯所治脅痛乃因陽氣不運(yùn)、寒積里實(shí)所致,此方中大黃、附子相反相成,溫陽通腑,輔以細(xì)辛溫散寒結(jié)以止痛。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,附子生物堿可能通過調(diào)控AKT1、EGFR蛋白表達(dá),干預(yù)MTAP、ABCB1基因等途徑發(fā)揮抗腫瘤作用[13],大黃酸可通過促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡、聯(lián)合放化療藥物減毒增效、抑制腫瘤細(xì)胞增殖等途徑達(dá)到抗腫瘤的效果[14]。

    4 結(jié)語

    癌癥疼痛發(fā)生率高,治療方式有限,癌痛患者雖以“痛”為要,切不可見痛止痛、不顧虛實(shí)寒熱,照搬治之,應(yīng)謹(jǐn)察陰陽,反復(fù)推敲,發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、效、廉”的優(yōu)勢(shì),傳承中醫(yī)經(jīng)典理論,應(yīng)用經(jīng)方,辨證用藥,以期有效緩解癌癥本病及抗癌治療所導(dǎo)致的疼痛,發(fā)揮減毒增效的作用,使患者帶瘤生存,提高生活質(zhì)量,增強(qiáng)抗病能力。

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