多發(fā)性特發(fā)性牙根吸收1例及文獻(xiàn)回顧

姜小維， 石安源， 郭麗， 顧春寧， 秦海燕， 陳斌

1. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院種植科，江蘇 南京（210008）； 2. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京鼓樓醫(yī)院口腔科，江蘇 南京（210008）； 3. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院牙周病科，江蘇 南京（210008）

多發(fā)性特發(fā)性牙根吸收（multiple idiopathic root resorption）為病因不明的、累及3 顆以上患牙的病理性根吸收，其早期癥狀不明顯，當(dāng)病變累及牙周或者牙髓組織時(shí)，可伴隨相應(yīng)癥狀，最終導(dǎo)致牙齒拔除［1］。因此該病的早期診治尤為重要。現(xiàn)報(bào)道1 例多發(fā)性特發(fā)性牙根吸收，并回顧相關(guān)文獻(xiàn)，為多發(fā)性特發(fā)性牙根吸收的早期診治提供參考。

1 病例資料

本研究獲得南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（NJSH-2022NL-073）并取得患者知情同意。

1.1 患者資料

患者，女，34 歲，因“右上前牙反復(fù)化膿4 年余”于本院牙周病科就診?；颊? 年前右上前牙牙齦反復(fù)膿腫，未曾治療，現(xiàn)自覺該牙松動(dòng)。右下后牙曾因疼痛于外院行根管治療。左側(cè)偏側(cè)咀嚼3 年余。4 年前育1 女，無早產(chǎn)及流產(chǎn)史。5 年前曾因子宮肌瘤行宮腔鏡手術(shù)。否認(rèn)其它系統(tǒng)病史、藥物過敏史、外傷史及正畸治療史。否認(rèn)近親結(jié)婚史、家族類似遺傳病史。

1.2 臨床檢查

患者一般情況可，未見明顯發(fā)育異常，身高160 cm，體質(zhì)量56 kg。顱面部左右對(duì)稱，未見明顯異常?？谇恍l(wèi)生較差，前牙散在間隙，牙面查及較多菌斑、軟垢及齦上下牙石。全口牙齦充血紅腫，質(zhì)地松軟，13 頰側(cè)牙齦紅腫、溢膿。Florida 電子探診檢查示：多位點(diǎn)深牙周袋，探診深度約4～13 mm，探診出血（bleeding on probing，BOP）陽性。13、47牙髓電活力測試無反應(yīng)。咬合力分析：正中咬合時(shí)15、14、25、26 存在早接觸，13 無咬合接觸。前伸咬合時(shí)，28 存在干擾。

1.3 影像學(xué)檢查

本院根尖片示：13 牙槽骨吸收至根尖，16、26遠(yuǎn)中頸部見不規(guī)則低密度影，36、46牙槽骨水平吸收達(dá)根分叉處，46已行根管治療，欠充，欠密實(shí)（圖1）。

Figure 1 Preliminary imaging findings of patients with multiple idiopathic root resorption圖1 多發(fā)性特發(fā)性牙根吸收患者初診影像學(xué)檢查結(jié)果

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

血生化檢測示血磷（0.86 mmol/L）和肌酐（42.21 μmol/L）降低，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（99.97 U/L）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（50.40 U/L）和谷酰轉(zhuǎn)肽酶（58.00 U/L）升高，血常規(guī)及余血生化檢查未見異常。

1.5 診斷

①多發(fā)性特發(fā)性牙根吸收；②牙周炎。診斷依據(jù)：發(fā)生牙根吸收的牙齒數(shù)目大于3 顆；無正畸矯正史、咬合創(chuàng)傷、外傷史等其他導(dǎo)致牙根吸收的病因。全口牙齦充血紅腫，質(zhì)地松軟；全口牙槽骨不同程度吸收。

1.6 治療方案

控制牙周炎癥，行齦上潔治、齦下刮治和根面平整術(shù)；拔除不能保留的患牙（13、47），并行位點(diǎn)保存術(shù)；牙體牙髓科會(huì)診11、12、13、16、26、36、47；擇期修復(fù)缺失牙；進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查；定期復(fù)查，不適隨診。

2 結(jié) 果

牙周基礎(chǔ)治療后2 個(gè)月，患者復(fù)診訴“右上前牙仍化膿未好轉(zhuǎn)”。13 拔除前復(fù)查時(shí)牙周臨床檢查及咬合檢查記錄。可見患牙13 頰側(cè)牙齦仍有紅腫，探診深度無明顯變化，探診有膿溢出（圖2a &2b）。CBCT 示（圖2c-2j）：11、12 根中髓腔不規(guī)則擴(kuò)大；13 髓腔不規(guī)則擴(kuò)大，牙槽骨垂直吸收至根尖，并與根尖周骨質(zhì)吸收區(qū)域相通，唇側(cè)骨壁缺失，牙根表面呈毛玻璃狀；26 髓室呈不規(guī)則擴(kuò)大，髓室底吸收穿通，根分叉區(qū)骨質(zhì)吸收，根部髓腔稍顯擴(kuò)大；36 頸部頰側(cè)不規(guī)則缺損，根分叉區(qū)牙體吸收，穿通至近遠(yuǎn)中根髓腔；16 遠(yuǎn)中及頰側(cè)頸部不規(guī)則缺損，根分叉區(qū)牙體吸收，髓室呈不規(guī)則擴(kuò)大，髓室底吸收穿通；47 舌側(cè)頸部不規(guī)則缺損，根分叉區(qū)牙體吸收，髓室呈不規(guī)則擴(kuò)大，髓室底吸收穿通；46 根分叉區(qū)骨質(zhì)吸收，牙槽骨吸收至遠(yuǎn)中根尖。

Figure 2 Clinical and imaging results of patients with multiple idiopathic root resorption 2 months after periodontal basic treatment圖2 多發(fā)性特發(fā)性牙根吸收患者牙周基礎(chǔ)治療后2 個(gè)月臨床、影像檢查結(jié)果

處理：13 局麻下微創(chuàng)拔除，清創(chuàng)，修整齦瓣，植骨，蓋膠原膜，復(fù)位縫合（圖3a-3c）。病變組織TRAP 染色顯示：13 周圍軟組織內(nèi)存在大量破骨細(xì)胞（圖3d）。采集患者外周血2 mL，進(jìn)行全外顯子測序。使用phenolyzer 進(jìn)行疾病候選基因篩查，結(jié)果顯示W(wǎng)NT7A 及HSPG2 基因突變可能與該疾病相關(guān)（圖4）。

Figure 3 Clinical images during alveolar ridge preservation of 13 and pathological result of patients with multiple idiopathic root resorption圖3 多發(fā)性特發(fā)性牙根吸收患者行13 位點(diǎn)保存術(shù)過程及組織病理檢查結(jié)果

Figure 4 Whole exome sequencing of patients with multiple idiopathic root resorption圖4 多發(fā)性特發(fā)性牙根吸收患者外周血人全外顯子組測序

患牙13 拔除后，定期復(fù)查，行牙周維護(hù)治療。行13 位點(diǎn)保存術(shù)術(shù)后5 個(gè)月，復(fù)查主訴“右下后牙齦腫痛1 周余”，牙周?？茩z查：口腔衛(wèi)生良好，46-47 舌側(cè)牙齦紅腫，充血明顯，47 舌側(cè)探及10 mm牙周袋，可探及根分叉及牙根缺損。牙體牙髓科會(huì)診47，建議拔除，但患者暫不考慮拔除。處理：全口行齦上潔治術(shù)及部分位點(diǎn)齦下刮治和根面平整術(shù)。

術(shù)后19 個(gè)月，患者自述右側(cè)后牙不能清潔干凈，余無明顯不適，牙周檢查：口腔衛(wèi)生可，13 術(shù)區(qū)牙齦無紅腫，牙槽骨輪廓豐滿。47 舌側(cè)牙齦紅腫，可探及深牙周袋、根分叉及牙根缺損，探診出血（圖5a & 5b）。16 牙根吸收至頸部。其余牙齒牙齦未見明顯異常，無探診出血。CBCT 示：11、12、26、36 牙根吸收未見明顯進(jìn)展；16、47 牙根吸收加重，13 區(qū)牙槽骨骨充填影像（圖5c-5j）。

Figure 5 Revisit of patients with multiple idiopathic root resorption 19 months after alveolar ridge preservation of 13圖5 多發(fā)性特發(fā)性牙根吸收患者13 位點(diǎn)保存術(shù)后19 個(gè)月復(fù)診情況

3 討 論

多發(fā)性特發(fā)性牙根是非常罕見的疾病。2022年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索分析了2022 年1 月9 日之前的文獻(xiàn)，僅檢索到1 035 篇相關(guān)研究被發(fā)表，僅可獲取31 例多發(fā)性特發(fā)性牙齒吸收的臨床病例報(bào)道［2］。

特發(fā)性牙根吸收是不明原因的牙根吸收，是一種排除性診斷［3］。當(dāng)患者出現(xiàn)牙根吸收并且沒有任何局部或全身因素時(shí)，可作此診斷［4］。根據(jù)臨床檢查及影像學(xué)結(jié)果，本例患者無正畸矯正史、咬合創(chuàng)傷、外傷史等其它導(dǎo)致牙根吸收的病因，存在3 顆以上牙齒牙根吸收，可診斷為多發(fā)性特發(fā)性牙根吸收。牙根吸收分為生理性吸收和病理性吸收［5］。病理性吸收病因復(fù)雜，可由多種原因?qū)е缕乒羌?xì)胞活躍，引起不同程度牙根缺損［6］。牙根吸收的全身因素包括Parry-Romberg 綜合征、成骨不全、Paget 病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、Papillon-Lefevre 綜合征、低磷血癥、Stevens-Johnson 綜合征、激素紊亂、腎臟疾病、肝臟疾病和骨發(fā)育不良［7］。其局部原因包括正畸治療、創(chuàng)傷、根尖周炎、牙周炎、腫瘤、囊腫、咬合應(yīng)力、阻生牙和多生牙、牙齒移植、再植和漂白［8-9］。本例患者的病史及臨床檢查結(jié)果不支持以上診斷，因此本例患者診斷為多發(fā)性特發(fā)性牙根吸收。

雖然特發(fā)性牙根吸收病因不明，但可能與貓皰疹病毒1、遺傳、懷孕或激素水平、基因突變有關(guān)［10-11］。為了進(jìn)一步探究病因，對(duì)該患者進(jìn)行血常規(guī)、血生化及人全外顯子組測序。血常規(guī)及血生化未見明顯異常，人全外顯子組測序顯示W(wǎng)NT7A及HSPG2 基因相關(guān)性較高，提示可能與基因突變有關(guān)。WNT7A 可以促進(jìn)炎性因子白細(xì)胞介素-6 分泌［12］，進(jìn)而通過核因子κ-B 配體受體致活劑（receptor activator ofnuclear factor kappa-B ligand，RANKL）/核因子κ-B 配體受體（receptor activator ofnuclear factor kappa-B ，RANK）信號(hào)通路促進(jìn)破骨細(xì)胞分化；HSPG2 基因編碼的串珠素在牙髓炎癥反應(yīng)時(shí)炎細(xì)胞的滲出和浸潤過程中發(fā)揮重要作用［13］。

多發(fā)性特發(fā)性牙根吸收通常發(fā)生在中青年，平均發(fā)病年齡為32 歲，其中女性發(fā)病率較高［14］。對(duì)于該病口內(nèi)檢查通常存在漏診風(fēng)險(xiǎn)，其漏診率可達(dá)62%，其診斷主要依賴影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查中，CBCT 是最佳選擇［15］，CBCT 可從冠狀位、矢狀位、橫斷面三維位置準(zhǔn)確、清晰顯示病變組織的部位及范圍，可盡早診斷［16］。另外，病理檢查也可輔助診斷本病［17］。

特發(fā)性牙根吸收缺乏有效的治療方法，臨床上具體治療方法需根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度。當(dāng)病變范圍較小時(shí)，可通過牙周翻瓣術(shù)暴露吸收區(qū)域，徹底清除病變組織后用樹脂、玻璃離子或銀汞合金充填［18］；當(dāng)病變累及牙髓或者患牙已發(fā)生牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎時(shí)，需要同時(shí)進(jìn)行根管治療［19］；對(duì)于牙根吸收嚴(yán)重的患牙，需要拔除，擇期修復(fù)。

牙根吸收都由破骨細(xì)胞介導(dǎo)，而炎癥是破骨細(xì)胞活躍的最重要影響因素［9］，本病例中，13 周圍肉芽組織中破骨細(xì)胞活躍也支持此觀點(diǎn)。因此，控制牙周炎癥可能有利于控制牙根吸收。本病例進(jìn)行了牙周基礎(chǔ)治療，牙根吸收狀況明顯改善。16、47 由于患者不能清潔到位，仍有炎癥，提示控制局部牙周炎癥對(duì)控制多發(fā)性特發(fā)性牙根吸收有一定療效。

4 小 結(jié)

多發(fā)性特發(fā)性牙根吸收至今病因不明，在本案例中，先通過臨床檢查排除了導(dǎo)致牙根吸收的局部和全身因素，然后使用人全外顯子組測序，發(fā)現(xiàn)這種特發(fā)性的牙根吸收可能與WNT7A 及HSPG2基因突變有一定關(guān)聯(lián)。目前仍缺乏有效療法，針對(duì)早期病變，建議盡早控制牙周炎癥，減少破骨細(xì)胞活動(dòng)。

【Author contributions】 Jiang XW collected, analyzed the case and wrote the article. Shi AY revised the article. Guo L analyzed the case and revised the article. Gu CN collected the case data. Qin HY and Chen B designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.