釉基質(zhì)蛋白衍生物輔助治療牙齦退縮臨床效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

徐若男， 魏奕茹， 楊欣潼， 古麗努爾·阿吾提

1. 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院）牙周黏膜科，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊（830054）； 2. 新疆維吾爾自治區(qū)口腔醫(yī)學(xué)研究所，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊（830011）

釉基質(zhì)蛋白衍生物（enamel matrix derivative，EMD）主要由釉原蛋白組成，是牙周病治療中最為常見(jiàn)的生物制劑之一，其可以通過(guò)模擬牙周組織生長(zhǎng)過(guò)程從而誘導(dǎo)牙周附著來(lái)促進(jìn)再生［1］。有研究顯示使用EMD 有利于血管的生成和局部細(xì)胞生長(zhǎng)因子的表達(dá)［2］，同時(shí)其還可以刺激結(jié)締組織中膠原纖維的生成從而加速黏膜的愈合［3］，除此之外有學(xué)者認(rèn)為EMD 還具有一定的抗炎、抗氧化作用［4-5］，故常用于根面覆蓋相關(guān)術(shù)式的輔助治療［6］。

牙齦退縮不僅會(huì)影響美觀，同樣會(huì)帶來(lái)牙本質(zhì)敏感、根面齲及牙體硬組織非齲性疾病等一系列問(wèn)題［7］，臨床上通常會(huì)采用根面覆蓋的方法進(jìn)行治療。其中結(jié)締組織瓣（connective tissue graft，CTG）和冠向復(fù)位瓣（coronally advanced flap，CAF）的聯(lián)合應(yīng)用一直以來(lái)都是“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于單發(fā)和多發(fā)的MillerⅠ類(lèi)及Ⅱ類(lèi)牙齦退縮均表現(xiàn)出良好的治療效果［8］。EMD 雖在臨床已較為廣泛地用于這項(xiàng)術(shù)式，但關(guān)于其輔助作用目前仍存在爭(zhēng)議。本研究旨在通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)EMD 輔助治療牙齦退縮的臨床效果，以期為臨床實(shí)踐提供一定的理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

使 用The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、萬(wàn)方、VIP 和CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。英文檢索詞包括：amelogenins，enamel matrix derivative，enamel matrix proteins，connective tissue graft，coronally advanced flap，gingival recession。中文檢索詞包括：釉基質(zhì)蛋白衍生物、結(jié)締組織移植物、結(jié)締組織瓣、冠向復(fù)位瓣。檢索時(shí)間由建庫(kù)至2022 年9 月23 日。檢索策略如下：（amelogenins OR enamel matrix derivative OR enamel matrix proteins） AND （coronally advanced flap OR tunnel）AND connective tissue graft AND gingival recession。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：天然牙存在MillerⅠ～Ⅲ類(lèi)的牙齦退縮者，年齡、性別、種族不限；②研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月；③試驗(yàn)組：EMD+CTG，對(duì)照組單純采用CTG；④包含全部或部分結(jié)局指標(biāo)：牙齦退縮高度（gingival recession height，GRH）、牙齦退縮寬度（gingival recession width，GRW）、角化組織寬度（Keratinized tissue width，KTW）、探診深度（probing depth，PD）及臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、病例報(bào)告及非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②非中文及英文文獻(xiàn)；③原始數(shù)據(jù)不完整，并且難以通過(guò)其他途徑獲得。

1.3 文獻(xiàn)篩選與內(nèi)容提取

文獻(xiàn)檢索由兩名成員獨(dú)立完成，首先閱讀文題排除不相關(guān)的研究，之后通讀全文明確納入文獻(xiàn)并核對(duì)結(jié)果，若兩名成員意見(jiàn)不一則由第三方介入?yún)f(xié)商裁定。主要提取內(nèi)容分為以下幾點(diǎn)：①文題、發(fā)表時(shí)間、第一作者和發(fā)表期刊；②研究對(duì)象的基線(xiàn)信息、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)；③評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)所需要素等。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane 手冊(cè)5.1.0 中推薦使用的RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［9］，兩名成員分別評(píng)估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)二者結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)Review Manager 5.4.1 軟件分析納入的相關(guān)研究，均數(shù)差為計(jì)量資料效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。納入研究間的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，同時(shí)I2可對(duì)異質(zhì)性大小進(jìn)行定量的判斷。Meta 分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α= 0.05。固定效應(yīng)模型在各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)使用，否則需了解異質(zhì)性的來(lái)源，排除臨床相關(guān)影響后使用隨機(jī)效應(yīng)模型。若異質(zhì)性無(wú)法排除，則選擇進(jìn)行描述性分析。采用Stata12.0 對(duì)納入研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

初檢共檢索到162 篇相關(guān)研究，經(jīng)過(guò)逐層的篩選最終確定納入9 篇文獻(xiàn)［10-18］。文獻(xiàn)的篩選流程及納入研究的基本情況如下（圖1、表1）。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies ±s

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies ±s

T: treatment group; C: control group; *: average age; GRH: gingival recession height; GRW: gingival recession width; KTW: keratinized tissue width; PD:probing depth; CAL: clinical attachment loss; MCAT: modified coronally advanced tunnel; CAF: coronally advanced flap; EMD: enamel matrix derivative;CTG:connective tissue graft

Studies C Age/year Classification Follow-up time/month Outcome indicators Dias AT 2022[10]Sample size T 16 16 MillerⅠ-Ⅱ6 GRH、GRW、KTW Roman A 2013[11]21 21 MillerⅠ-Ⅱ12 GRH、GRW、PD Henriques PS 2010[12]12 12 MillerⅠ-Ⅲ12 GRH、KTW、PD、CAL Rasperini G 2011[13]26 30 MillerⅠ-Ⅱ12 GRH、KTW、PD、CAL Górski B 2020[14]20 20 MillerⅠ-ⅢGRH、GRW、KTW、PD、CAL St?hli A 2020[15]20 20 MillerⅠ-Ⅲ6 6 GRH、KTW Górsk 2022[16]20 20 42.7*T:34.09±8.65 C:30.18±7.61 42.7 ± 5.8 T:35.7±8.4 C:35.3±10.0 T:35.7±8.4 C:35.3±10.0 T:32.8±11.1 C:30.8±9.9 28.35±4.51 MillerⅠ-Ⅱ12 GRH、GRW、KTW、PD、CAL Aydinyurt HS 2019[17]19 19 32.18±8.91 MillerⅠ-Ⅱ12 GRH、KTW Aroca S 2010[18]20 20 31.7*Miller ⅢInterventions T:EMD+CAF+CTG C:CAF+CTG T:EMD+CAF+CTG C:CAF+CTG T:EMD+CAF+CTG C:CAF+CTG T:EMD+CAF+CTG C:CAF+CTG T:EMD+MCAT+CTG C:MCAT+CTG T:EMD+MCAT+CTG C:MCAT+CTG T:EMD+MCAT+CTG C:MCAT+CTG T:EMD+CAF+CTG C:CAF+CTG T:EMD+MCAT+CTG C:MCAT+CTG 12 GRH、GRW、KTW、PD、CAL

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

本次研究一共納入9 篇文獻(xiàn)，2 篇未描述隨機(jī)方法，4 篇研究進(jìn)行了分配隱藏，4 篇研究使用了盲法，還有2 篇研究存在失訪。偏倚風(fēng)險(xiǎn)詳見(jiàn)圖2。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 GRH 治療后6個(gè)月納入6篇RCT［10-12,14,15,18］，包括213 名受試對(duì)象。I2= 0，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示EMD 的使用針對(duì)GRH 這一指標(biāo)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.04，95%CI（-0.28，0.20），P= 0.76］（圖3）；治療后12 個(gè)月與6 個(gè)月結(jié)果一致［MD=-0.14，95%CI（-0.34，0.07），P=0.19］。

Figure 3 Meta-analysis of gingival recession height 6 months after enamel matrix derivative assisted treatment of gingival recession圖3 釉基質(zhì)蛋白衍生物輔助治療牙齦退縮后6 個(gè)月牙齦退縮高度變化的Meta 分析森林圖

2.3.2 GRW 治療后6 個(gè)月納入3 篇RCT［10,14,18］，包括112 名受試對(duì)象。Meta 分析結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.23，95%CI（-0.85，0.40），P=0.48］；治療后12個(gè)月同樣納入3篇RCT［16-18］，包括114 名受試對(duì)象；研究結(jié)果與治療后6 個(gè)月一致［MD=-0.02，95%CI（-0.61，0.56），P=0.94］。

Figure 1 Literature screening process圖1 文獻(xiàn)篩選過(guò)程

2.3.3 KTW 治療后6個(gè)月納入6篇RCT［10-12,14,15,18］，包括213 名受試對(duì)象，治療后12 個(gè)月納入5 篇RCT［10-13,16,18］，共194 名受試對(duì)象。分析結(jié)果均顯示兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD6=-0.04，95%CI（-0.34，0.27），P= 0.81］、［MD12=-0.01，95%CI（-0.59，0.57），P=0.97］。

2.3.4 PD 治療后6 個(gè)月納入4 篇RCT［11-12,14,18］，包括142 名受試對(duì)象。Meta 分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［MD=-0.08，95%CI（-0.25，0.10），P=0.39］；治療后12個(gè)月納入5篇RCT［11-13,16,18］，結(jié)果顯示EMD 的使用有助于降低PD［MD=-0.10，95%CI（-0.19，-0.01），P=0.03］（圖4）。

Figure 4 Meta-analysis of probing depth changes 12 months after enamel matrix derivative assisted treatment of gingival recession圖4 釉基質(zhì)蛋白衍生物輔助治療牙齦退縮后12 個(gè)月探診深度變化的Meta 分析森林圖

Figure 2 Bias assessment chart圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

2.3.5 CAL 治療后6 個(gè)月納入4 篇RCT［12-14,18］，包括160 名受試對(duì)象。I2= 0，固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.30，95%CI（-0.65，0.05），P= 0.09］；治療后12 個(gè)月結(jié)果顯示EMD 使用可減少CAL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.38，95%CI（-0.71，-0.04），P= 0.03］，見(jiàn)表2。

表2 釉基質(zhì)蛋白衍生物輔助治療牙齦退縮的Meta 分析結(jié)果Table 2 Meta analysis results of enamel matrix derivative assisted treatment of gingival recession

2.4 發(fā)表偏倚

針對(duì)治療后6 個(gè)月的GRH 這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，Egger’s 檢驗(yàn)結(jié)果顯示不存在發(fā)表偏倚（P=0.981）（圖5）。

Figure 5 Egger's chart of probing depth at 6 months follow-up圖5 隨訪6 個(gè)月時(shí)探診深度的Egger’s 圖

2.5 敏感性分析

通過(guò)逐一剔除納入研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示隨訪12 個(gè)月PD 及CAL 這兩個(gè)指標(biāo)結(jié)局穩(wěn)定性欠佳，其余指標(biāo)分析結(jié)果均無(wú)方向性變化，穩(wěn)定性較好。針對(duì)治療后12 個(gè)月的PD 及CAL，當(dāng)分別剔除Henriques 等［12］和Rasperini 等［13］這兩個(gè)研究時(shí)結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)椴町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

EMD 在國(guó)外已廣泛用于牙周再生治療，有研究顯示EMD 輔助治療牙槽骨缺損可以取得比較良好的臨床效果［19］。牙齦退縮作為口腔常見(jiàn)問(wèn)題，臨床曾采用游離齦移植術(shù)、側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣等方法進(jìn)行治療，但目前CAF+CTG 的方案仍然最具有可預(yù)測(cè)性，對(duì)Miller Ⅰ類(lèi)及Ⅱ類(lèi)的牙齦退縮可以達(dá)到完全的根面覆蓋。近年隧道技術(shù)、改良隧道技術(shù)在牙周顯微器械的加持下對(duì)于復(fù)雜且預(yù)測(cè)性低的MillerⅢ類(lèi)及Ⅳ類(lèi)牙齦退縮的治療也可取得一定的療效［20］。EMD 以其生物學(xué)特性常輔助應(yīng)用于牙齦退縮治療，但針對(duì)治療效果，仍存在一定爭(zhēng)議。關(guān)于EMD 輔助CTG 治療牙齦退縮的臨床療效，本研究結(jié)果顯示僅在治療后12 個(gè)月的PD 及CAL 這兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)上表現(xiàn)出一定益處，其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Dubey 等［21］學(xué)者也認(rèn)為EMD 的使用對(duì)牙齦退縮位點(diǎn)根面覆蓋率的提高沒(méi)有明顯作用，僅對(duì)PD 及CAL 有一定改善，與本研究結(jié)論一致。結(jié)締組織瓣和根面的附著主要由冠方的長(zhǎng)上皮附著和根方的新附著組成，根面覆蓋的治療對(duì)象一般僅存在牙齦退縮，并沒(méi)有深牙周袋，但對(duì)于牙齦退縮較寬的區(qū)域EMD 的使用可增加形成新附著的百分比，替代長(zhǎng)結(jié)合上皮附著，提高附著質(zhì)量，使療效長(zhǎng)期穩(wěn)定。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)EMD可以在根面覆蓋術(shù)后6 個(gè)月及12 個(gè)月減少牙齦退縮量［22］，與本研究結(jié)果相悖。關(guān)于角化組織增加量，Meza Mauricio 等［22］及Cheng 等［23］均認(rèn)為CTG 聯(lián)合CAF 對(duì)KTW 增加的貢獻(xiàn)更大，而EMD 的使用并不會(huì)帶來(lái)更多益處，與本研究結(jié)論一致。但對(duì)于Miller Ⅲ類(lèi)及Ⅳ類(lèi)的牙齦退縮有學(xué)者卻發(fā)現(xiàn)EMD的使用可以改善根面覆蓋效果，有利于KTW的增加［24］。

本研究仍存在不足，包括：①納入文獻(xiàn)量少、研究對(duì)象的數(shù)量同樣較少，針對(duì)盲法的使用、分配隱藏等偏倚部分文獻(xiàn)沒(méi)有詳細(xì)描述，而且存在失訪病例；②納入研究的隨訪時(shí)間為6 ～12 個(gè)月不等，缺少長(zhǎng)期療效證據(jù)；③在納入研究的過(guò)程中部分試驗(yàn)采用的是改良隧道技術(shù)，部分是CAF 技術(shù)，雖兩種術(shù)式都需進(jìn)行冠向復(fù)位，但技術(shù)不同可能會(huì)對(duì)結(jié)果帶來(lái)一定干擾；④研究對(duì)象的牙齦退縮為Miller I～Ⅲ類(lèi)不等，對(duì)于Miller Ⅲ類(lèi)，由于鄰面出現(xiàn)牙齦退縮，增加了根面覆蓋的不確定性；⑤治療后患者的依從性，口腔衛(wèi)生措施是否到位沒(méi)有嚴(yán)格的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，EMD 輔助CTG 治療牙齦退縮相較于單純CTG 而言對(duì)于PD 及CAL 的改善具有一定益處，但對(duì)于減少牙齦退縮的量及增加角化齦寬度沒(méi)有明顯作用。

【Author contributions】 Xu RN processed the research and wrote the article. Wei YR and Yang XT collected the references and revised the article. Gulinuer A designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.