基于PDCA循環(huán)的教學(xué)模式在血液科實習(xí)生帶教中的應(yīng)用實踐

衛(wèi)彬，吳晶晶，陳月

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段，是醫(yī)學(xué)生由學(xué)校走向臨床不可或缺的關(guān)鍵一步。臨床實習(xí)的質(zhì)量直接影響醫(yī)學(xué)生的未來發(fā)展，提高實習(xí)生教學(xué)效果是當(dāng)前臨床教學(xué)的重點之一［1］。血液科是一門專業(yè)性很強的臨床學(xué)科，其內(nèi)容抽象、病種繁多，學(xué)科進展迅速，與遺傳學(xué)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)等學(xué)科關(guān)系密切［2］。上述現(xiàn)狀使得血液學(xué)成為實習(xí)生教學(xué)的難點，選擇高效的教學(xué)模式開展教學(xué)尤為重要。PDCA循環(huán)又被稱為戴明環(huán)，按照計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）及處理（Action）的順序進行循序漸進的質(zhì)量管理［3］。近年來，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域采用PDCA循環(huán)進行教學(xué)管理取得了良好的教學(xué)成效［4］。本研究擬對血液科實習(xí)生結(jié)合PDCA循環(huán)進行臨床教學(xué)，探索其在改善臨床實習(xí)教學(xué)效果中的應(yīng)用潛力。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1—12月在血液科實習(xí)的醫(yī)學(xué)生40名作為對照組，接受問題導(dǎo)向性學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式；同時選取2021年1—12月期間實習(xí)的40醫(yī)學(xué)生作為試驗組，接受基于PDCA循環(huán)聯(lián)合PBL的教學(xué)模式。兩組實習(xí)生在平均年齡、性別比例及出勤率等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 PBL教學(xué)模式對照組采用單純的PBL教學(xué)方式，將過程分為案例與問題設(shè)計、自組學(xué)習(xí)、問題討論、歸納總結(jié)四個階段。①帶教老師結(jié)合血液病教學(xué)大綱，通過查閱相關(guān)資料，提前向?qū)嵙?xí)生提供與教學(xué)內(nèi)容密切相關(guān)的典型病例，并基于教學(xué)知識點提出問題。②每5名實習(xí)生為1個小組，每組選1名組長，課前針對問題查閱相關(guān)教材及文獻努力找出問題答案，并對資料進行歸納整理。③在討論過程中，每組選派一名同學(xué)根據(jù)收集的資料，把要解決的問題在組內(nèi)進行匯報，鼓勵其他同學(xué)補充發(fā)言提出自己的見解；此外，教師引導(dǎo)學(xué)生對案例或問題進行進一步討論，分析案例蘊含的知識點，該過程注意啟發(fā)實習(xí)生臨床思維。④討論完畢后，帶教老師針對爭議性較大的問題予以詳細的解答，將其和重點知識點進行融合，系統(tǒng)地講解疾病的相關(guān)知識。⑤實習(xí)結(jié)束后對實習(xí)生進行出科考核工作，采用迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）量表評價實習(xí)生臨床實踐綜合能力，并進行血液科出科理論知識及實踐技能考核；此外，實習(xí)生匿名填寫對臨床教學(xué)的滿意度調(diào)查表。

1.2.2 基于PDCA循環(huán)聯(lián)合PBL的教學(xué)模式試驗組共進行4周期PDCA循環(huán)為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)，每次教學(xué)循環(huán)周期有兩組人員參與，每組5名實習(xí)生。該模式是將整個實習(xí)生教學(xué)任務(wù)分成計劃、執(zhí)行、檢查及處理分為四個階段執(zhí)行，具體如下：①由科室選拔教學(xué)與臨床工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)師組建帶教小組并進行統(tǒng)一培訓(xùn)；根據(jù)教學(xué)大綱要求，由科室教學(xué)組長制定總體教學(xué)計劃；帶教老師基于實習(xí)生知識儲備及血液科實習(xí)特點制定合理的臨床教學(xué)計劃，并聯(lián)合PBL教學(xué)理論制定考核標準等。②在實習(xí)前，帶教老師協(xié)助學(xué)生熟悉血液科的工作環(huán)境（如病區(qū)結(jié)構(gòu)，醫(yī)療設(shè)施及人員配比等）、日常工作的規(guī)章制度及血液病的診治重點及難點，使其迅速了解血液科工作內(nèi)容和方向。基于此，帶教老師嚴格遵照PBL教學(xué)法進行臨床教學(xué)。在帶教過程中對實習(xí)生的表現(xiàn)、學(xué)習(xí)及思維能力等進行評估發(fā)現(xiàn)其在學(xué)習(xí)過程中存在的問題，并加強與實習(xí)生的溝通了解帶教老師本身及帶教過程中存在的不足。③實習(xí)結(jié)束后學(xué)生與對照組一樣接受mini-CEX評價、出科考核及教學(xué)滿意度調(diào)查。④總結(jié)各類問題，如設(shè)計問題不夠巧妙、老師經(jīng)驗欠缺、實習(xí)生不配合等，每次教學(xué)循環(huán)結(jié)束后就存在的問題以座談會的形式進行討論，針對帶教老師的問題，通過加強帶教老師教育或改進PBL教學(xué)法，將帶教工作帶入良性循環(huán)的狀態(tài)。針對實習(xí)生的問題，帶教老師應(yīng)及時指出并給予指導(dǎo)，并在下一個教學(xué)循環(huán)中及早進行引導(dǎo)避免類似問題發(fā)生。整個過程充分將PDCA循環(huán)和PBL教學(xué)法有機結(jié)合，發(fā)現(xiàn)不足，及時完善并調(diào)整，促進血液科實習(xí)生教學(xué)質(zhì)量的逐步提升。

1.3 評價指標

1.3.1 Mini-CEX評價隨機選取一位新入院的血液病病人，在取得病人知情同意的情況下實習(xí)生對病人進行臨床診療，主要包括病史采集、體格檢查、疾病診斷及治療計劃等。在此過程中，指導(dǎo)老師依據(jù)mini-CEX量表來評價實習(xí)生的臨床綜合實踐能力［5］。該評估量表包括七個方面，包括職業(yè)素養(yǎng)、溝通交流、組織效率、問診技巧、體格檢查、臨床判斷和綜合能力；每項總分均為9分，總分63分。

1.3.2 實習(xí)生出科考核臨床實習(xí)結(jié)束后，對所有實習(xí)生進行出科理論知識及實踐技能考核。血液學(xué)理論知識考核，采用閉卷形式考試，試卷為題庫中隨機抽取，滿分100分；臨床技能考核為隨機抽取一項操作項目進行考核，滿分100分。出科總成績按綜合考核成績×70%+操作考核成績×30%進行計算。

1.3.3 實習(xí)教學(xué)滿意度調(diào)查采用匿名方式由實習(xí)生對血液科臨床教學(xué)的滿意度進行問卷調(diào)查，包括課程設(shè)計合理性、臨床教學(xué)方式、自我學(xué)習(xí)興趣、理論和操作掌握度、分析和解決問題能力5個方面，每項滿分10分，總分50分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示；采用獨立樣本t檢驗進行兩組間比較，采用單因素方差分析進行多組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)生mini-CEX測評成績的比較試驗組實習(xí)生在問診技巧、體格檢查、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、溝通交流、組織效率及綜合能力共7個方面的測評成績和min-CEX總評分均顯著高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)果提示基于PDCA循環(huán)的PBL教學(xué)模式較PBL相比可顯著提高實習(xí)生的臨床實踐綜合能力。見表1。

表1 兩組實習(xí)生mini-CEX測評成績的比較∕（分

表1 兩組實習(xí)生mini-CEX測評成績的比較∕（分

組別對照組試驗組t值P值人數(shù)40 40問診技巧7.23±0.86 7.70±1.02 2.25 0.027體格檢查7.25±1.50 7.83±0.96 2.05 0.044職業(yè)素養(yǎng)7.03±1.49 7.80±1.09 2.65 0.010臨床判斷7.53±1.11 8.03±1.03 2.09 0.039溝通交流7.55±1.20 8.23±0.89 2.86 0.005組織效率7.18±1.04 7.85±1.05 2.89 0.005綜合能力7.28±1.32 7.88±1.07 2.24 0.028 Min-CEX總評分51.03±3.61 55.30±3.23 5.59＜0.001

2.2 兩組實習(xí)生出科考試成績的比較與對照組相比，試驗組在血液學(xué)出科理論知識、技能操作及考核綜合成績均得到顯著提高，兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習(xí)生出科考試成績的比較∕（分

表2 兩組實習(xí)生出科考試成績的比較∕（分

組別對照組試驗組t值P值人數(shù)40 40出科理論知識成績77.33±8.52 82.75±9.18 2.74 0.008出科技能操作成績77.38±7.56 83.65±8.62 3.46 0.001出科考核綜合成績77.34±6.96 83.02±6.52 3.77＜0.001

2.3 兩組實習(xí)生對臨床教學(xué)滿意度的比較教學(xué)滿意度調(diào)查問卷的結(jié)果顯示：試驗組實習(xí)生對課程設(shè)計合理性、臨床教學(xué)方式、自我學(xué)習(xí)興趣、理論和操作掌握度、分析和解決問題能力5個方面的滿意度及教學(xué)總體滿意度均較對照組取得了改善，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實習(xí)生對臨床教學(xué)滿意度的比較∕（分

表3 兩組實習(xí)生對臨床教學(xué)滿意度的比較∕（分

組別對照組試驗組t值P值人數(shù)40 40課程設(shè)計合理性7.68±0.97 8.25±0.95 2.67 0.009臨床教學(xué)方式7.50±1.18 8.08±1.14 2.22 0.029自我學(xué)習(xí)興趣7.28±1.15 7.95±0.90 2.91 0.005理論和操作掌握度7.15±1.17 7.88±0.69 3.39 0.001分析和解決問題能力7.23±1.33 7.93±1.02 2.64 0.01教學(xué)總體滿意度36.83±1.91 40.08±2.08 7.28＜0.001

2.4 試驗組不同周期PDCA循環(huán)實習(xí)生各項指標評分的比較為進一步明確PDCA循環(huán)在試驗組中作用，我們對不同循環(huán)周期實習(xí)生各項評測指標進行比較。結(jié)果顯示，第1循環(huán)周期組與對照組間的mini-CEX總評分、出科考核綜合成績及教學(xué)總體滿意度均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而第2～4周期組的各項指標評分均較第1周期組顯著提高，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；并且與第1周期組相比，第2～4周期組的各項指標評分均隨著循環(huán)次數(shù)的增多呈現(xiàn)上升趨勢，見表4。

表4 試驗組不同PDCA循環(huán)周期實習(xí)生各項指標評分的比較∕（分

表4 試驗組不同PDCA循環(huán)周期實習(xí)生各項指標評分的比較∕（分

時間第1周期第2周期第3周期第4周期F值P值人數(shù)10 10 10 10 Mini-CEX總評分51.00±2.54 54.80±1.23 57.40±1.43 58.00±1.16 4.85 0.006出科考核綜合成績75.17±5.23 80.48±1.79 87.63±1.67 88.80±3.78 3.24 0.033教學(xué)總體滿意度37.50±1.35 39.50±0.53 41.00±0.82 42.30±1.34 3.75 0.019

3 討論

血液科是內(nèi)科學(xué)的三級學(xué)科之一，是一門專業(yè)性及綜合性較強的臨床學(xué)科。與常見的消化及呼吸等內(nèi)科系統(tǒng)疾病不同，血液系統(tǒng)疾病具有臨床表現(xiàn)較為抽象的特點。近年來，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進展，血液病在診斷及治療等方面發(fā)了巨大的變化［6］。鑒于上述學(xué)科特點，使得血液學(xué)的臨床實習(xí)生教學(xué)難度較大。臨床實習(xí)是培養(yǎng)合格醫(yī)生的必經(jīng)階段，可直接或間接地影響日后臨床工作的質(zhì)量。絕大數(shù)醫(yī)學(xué)生短期內(nèi)無法適應(yīng)臨床教學(xué)，且從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變過程較長［1，7］。因此，探索一種科學(xué)、合理、高效的教學(xué)模式，并運用于血液科臨床教學(xué)過程以提高實習(xí)生的教學(xué)效果顯得尤為重要。

PBL是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，在實習(xí)過程中以學(xué)生為主體，由問題驅(qū)動指引其主動性探索，培養(yǎng)獨立思考能力和團隊合作精神［8］。PBL教學(xué)模式已經(jīng)被在臨床見習(xí)生、實習(xí)生及住院醫(yī)師教學(xué)中廣泛應(yīng)用［9］。盡管如此，PBL模式也存在一些不足，進而影響臨床教學(xué)的質(zhì)量，如帶教老師經(jīng)驗不足，教學(xué)病例及問題質(zhì)量不均，實習(xí)生配合度不高，課程理論知識容量小及課外學(xué)習(xí)負擔(dān)加重等［10-11］。因此，有必要將PBL與其他模式相結(jié)合，例如聯(lián)合BOPPPS教學(xué)模式及案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式等，通過聯(lián)合教學(xué)模式有助于做到優(yōu)化教學(xué)并改正教學(xué)中的問題，充分發(fā)揮其優(yōu)越性等［12-13］。PDCA循環(huán)是一種簡單、高效及實用的質(zhì)量管理工具，其每循環(huán)一次就能解決一些實際問題，未解決的問題可進入下一循環(huán)再行解決。PDCA循環(huán)在教育教學(xué)等領(lǐng)域的應(yīng)用也取得了明顯獲益，其在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中實施有助于提高教學(xué)效果，改善教學(xué)效率及質(zhì)量并促進教學(xué)工作的科學(xué)化、合理化及人性化［14-16］。李其輝等［17］將PDCA循環(huán)應(yīng)用血液科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA循環(huán)可有助于提高住院醫(yī)師的考核成績及教學(xué)滿意度?？梢?，在傳統(tǒng)教學(xué)模式聯(lián)合PDCA循環(huán)即取得了較好的實踐效果。為此，本研究在常規(guī)PBL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上實施PDCA循環(huán)，探索該聯(lián)合模式在血液學(xué)實習(xí)生教學(xué)中的實施效果。

在臨床教學(xué)效果方面，試驗組實習(xí)生中各項考核指標的成績均較對照組顯著提高；在教學(xué)滿意度方面，試驗組實習(xí)生對教學(xué)的滿意度較對照組取得顯著改善；在實習(xí)生能力方面，試驗組實習(xí)生在自我學(xué)習(xí)興趣、對理論和操作的掌握度、分析和解決問題能力方面均得到顯著的提升。此外，進一步亞組分析在試驗組持續(xù)實施PDCA循環(huán)后，第2～4周期實習(xí)生的各項指標評分隨著循環(huán)次數(shù)的增多均呈現(xiàn)顯著上升趨勢。PDCA循環(huán)缺少任何一個環(huán)節(jié)都會影響最終的循環(huán)效果，我們實施過程對不同階段出現(xiàn)的問題進行了討論解決［3，18-20］。在計劃階段中發(fā)現(xiàn)部分老師存在經(jīng)驗欠缺，后期通過加強對帶教老師教育及建立健全的教師評價體系，以提高教師團隊的教學(xué)能力。在執(zhí)行階段中發(fā)現(xiàn)有部分老師的課程及問題設(shè)計欠佳、部分實習(xí)生不配合或?qū)虒W(xué)內(nèi)容難以接受，循環(huán)反饋后要求帶教團隊進行課程及問題的優(yōu)化，使得課程有深度、有廣度并貼切實習(xí)生實際情況，同時要求老師在教學(xué)過程中注意引導(dǎo)激活學(xué)生興趣，協(xié)助提高學(xué)習(xí)自覺性，注重性格內(nèi)向?qū)W生，以最大程度地優(yōu)化PBL教學(xué)模式。在檢查階段，基于考核發(fā)現(xiàn)血液科教學(xué)過程中的難點，在下一循環(huán)前對教學(xué)課程及問題進行優(yōu)化以突出重要知識點；通過教學(xué)滿意度評價，對老師教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生學(xué)習(xí)現(xiàn)狀進行匯總分析，通過教師與學(xué)生直接對話的座談會，全面了解教學(xué)動態(tài)，以及時調(diào)控教學(xué)過程并調(diào)動學(xué)生的積極性。在處理階段，根據(jù)各階段的反饋信息決定采取改進措施，將成功教學(xué)方法納入標準化在今后的教學(xué)工作中繼續(xù)執(zhí)行；同時把得到改正的問題歸納整理備案，防止同樣錯誤發(fā)生；對于未解決的問題，制定新的方案在下一輪PDCA循環(huán)中實踐解決?？梢姡ㄟ^PDCA循環(huán)的持續(xù)改進，使得PBL教學(xué)質(zhì)量得到保證、并提高實習(xí)生學(xué)習(xí)興趣及改善解決問題能力，具有較強的實踐性及實用性。

綜上所述，PDCA循環(huán)結(jié)合PBL教學(xué)模式不僅有效提高血液科實習(xí)生的臨床綜合能力，而且可顯著改善教學(xué)的滿意度及教學(xué)質(zhì)量?；赑DCA循環(huán)的教學(xué)模式在血液科實習(xí)生教學(xué)過程中具有重要意義，值得在今后的臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。