窄帶雙變焦放大內(nèi)鏡對(duì)胃部癌前病變及早期胃癌的診斷價(jià)值

史琦玉，王磊，張金寶

胃癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，多起源于胃黏膜上皮的惡性病變，在世界范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率和致死率［1-2］。胃癌早期病變不明顯，大部分病人確診時(shí)已處于胃癌中晚期，此時(shí)治愈率大幅降低，盡早確診，積極對(duì)癥治療對(duì)改善胃癌病人預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，白光內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy，ME）、內(nèi)鏡窄帶成像（narrow band imaging，NBI）技術(shù)等逐漸成熟，并應(yīng)用于輔助臨床診斷［3］。NBI技術(shù)和雙變焦能清晰地顯示消化道內(nèi)壁的黏膜上皮形態(tài)和上皮網(wǎng)形態(tài)，有助于提高靶向活檢的準(zhǔn)確率，避免活檢潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，并減少因活檢部位不準(zhǔn)確導(dǎo)致的漏診［4］。本研究比較窄帶成像放大內(nèi)鏡（ME-NBI）、窄帶雙變焦放大內(nèi)鏡（DFNBI）和病理診斷結(jié)果的一致性，并就窄帶雙變焦放大內(nèi)鏡（dual-focal narrow band imaging magnifying endoscopy，DF-NBI）在消化道內(nèi)窺鏡診斷胃部癌前病變及早期胃癌的價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年1月于滄州市人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡檢查的病人作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有上腹疼痛、噯氣、反酸等上消化道癥狀；（2）檢查前1個(gè)月內(nèi)未使用黏膜保護(hù)劑，1周內(nèi)無熬夜、酗酒、暴飲暴食等；（3）胃鏡下顯示胃黏膜粗糙不平或缺損，色澤改變，局部隆起或淺表糜爛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)展期胃癌、胃部有息肉、急性上消化道出血病人；（2）胃大部切除手術(shù)史、幽門螺桿菌感染根治史病人；（3）伴有消化道梗阻、食管靜脈曲張及內(nèi)窺鏡檢查不耐受病人；（4）凝血障礙或近期上呼吸道感染者；（5）心臟、肝臟、肺臟及腎臟功能異常或精神疾病病人；（6）妊娠期及哺乳期婦女。最終納入300例，年齡范圍23～68歲，年齡（53.6±4.8）歲，其中男性166例，女性134例。本研究獲滄州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)20180920172），病人或其近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

1.2 儀器設(shè)備GIF-HQ290電子內(nèi)窺鏡、GIFH260Z電子內(nèi)窺鏡，采用CLV-290SL光源和雙焦距兩光學(xué)物鏡技術(shù)，購于日本Olympus公司；一次性活檢鉗、HX-600-135止血夾、透明帽購于常州市久虹醫(yī)療器械有限公司。

1.3 方法

1.3.1 內(nèi)鏡檢查禁食12 h禁水8 h，檢查前20 min口服糜蛋白酶和二甲基硅油沖洗胃腔去除胃內(nèi)泡沫及黏液，靜脈注射丁溴東莨菪堿20 mg進(jìn)行解痙，用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿進(jìn)行咽部麻醉，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行胃鏡檢查，術(shù)中放大內(nèi)鏡前端與胃黏膜表面的聚焦距離保持在4 mm。進(jìn)鏡通過賁門后，由活檢孔注入10 mL二甲基硅油散懸混液，使用普通白光內(nèi)鏡觀察胃腔全貌，進(jìn)鏡至十二指腸降部后退鏡觀察，白光內(nèi)鏡下提示單發(fā)或多發(fā)淡黃色結(jié)節(jié)，胃黏膜粗糙不平、部分區(qū)域隆起或隆起伴凹陷性病變、色澤出現(xiàn)異常改變、糜爛為病灶。發(fā)現(xiàn)可疑病變區(qū)域后，使用0.9 %氯化鈉溶液清理胃黏膜表面附著的分泌物及胃內(nèi)容物，吸凈胃內(nèi)殘留黏液。操作方法如下：按下NBI按鈕切換到NBI模式，再按一次切換為白光模式；按下放大按鈕從常規(guī)模式切換到近焦模式，再次按下按鈕切換到電子放大模式觀察，第三次按放大按鈕切換回常規(guī)模式。首先由一位醫(yī)師采用GIF-H260Z內(nèi)鏡切換到NBI模式對(duì)可疑病變區(qū)域進(jìn)行檢查，仔細(xì)觀察胃黏膜腺管開口和微血管的形態(tài)，記錄病灶特點(diǎn)，儲(chǔ)存圖像并做出VS分型評(píng)價(jià)及內(nèi)鏡診斷（ME-NBI組資料）。隨后由另外一位醫(yī)師采用GIF-HG290內(nèi)鏡切換到近焦和電子放大模式下進(jìn)行觀察，對(duì)腺管開口和微血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行VS分型評(píng)價(jià)，并與周圍臨近的相對(duì)正常區(qū)域進(jìn)行比較，記錄特點(diǎn)及分型結(jié)果，逐一留取保存內(nèi)鏡圖像并做出診斷（DF-NBI組資料）。完成后于病灶處靶向活檢送病理檢查。

1.3.2 病理檢查胃黏膜組織活檢樣本采用40 g∕L甲醛固定，常規(guī)脫水石蠟包埋，HE染色，由病理科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行觀察診斷。病理結(jié)果診斷為早期胃癌且符合內(nèi)鏡下切除指征的病人建議行內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）；不符合者建議行外科手術(shù)。

所有內(nèi)鏡圖像由兩位操作經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行分型評(píng)價(jià)，并經(jīng)討論協(xié)商達(dá)成共識(shí)后得出內(nèi)鏡診斷結(jié)果，并評(píng)價(jià)觀察者間一致性。

1.4 診斷結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 早期胃癌內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)DF-NBI和ME-NBI的診斷分型參照基于VS分型標(biāo)準(zhǔn)的MV∕MS分型［5-11］，微血管形態(tài)（MV）分為：①規(guī)則MV型（RV型）：微血管形態(tài)呈開放或閉合襻狀，形態(tài)分布規(guī)則排列；②不規(guī)則MV型（IV型）：微血管形態(tài)排列不規(guī)則，表現(xiàn)分支狀、蛇形狀及奇異狀，分布不均一、不對(duì)稱；③消失MV型（AV型）：黏膜表面出現(xiàn)白色不透明物質(zhì)，黏膜上皮下微血管無法判定。微結(jié)構(gòu)形態(tài)或腺管開口形態(tài)（MS）分為：①規(guī)則MS型（RS型）：隱窩邊緣上皮形態(tài)呈現(xiàn)圓形、橢圓形、多角形、弧線形、線性，長寬比例正常，形態(tài)均一，排列規(guī)則，分布對(duì)稱；②不規(guī)則MS型（IS型）：隱窩邊緣上皮形態(tài)呈不規(guī)則橢圓形、弧線形及鋸齒形，長寬比例失調(diào)，分布不對(duì)稱，排列不規(guī)則；③消失MS型（AS型）：隱窩上皮微細(xì)結(jié)構(gòu)無法觀察，病灶表面不規(guī)則。

DF-NBI和ME-NBI內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合不規(guī)則表面黏膜結(jié)構(gòu)伴有分界線或不規(guī)則微血管結(jié)構(gòu)伴有分界線中一項(xiàng)即判定為早期胃癌。

1.4.2 活檢病理分類標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］2002年胃腸道上皮性腫瘤的Vienna修訂分類標(biāo)準(zhǔn)［13-14］，C1（非腫瘤）、C2（腫瘤和非腫瘤鑒別困難）和C3（非浸潤性低度異型性腫瘤）診斷為非癌，C4（非浸潤性高度異型性腫瘤）或C5（浸潤癌）診斷為癌，C4細(xì)分為C4.1（高級(jí)別腺瘤∕異型增生）、C4.2（非浸潤癌）、C4.3（可疑浸潤癌）、C4.4（黏膜內(nèi)癌）。將低級(jí)別腺瘤或低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（輕、中度異型增生），即C3定義為癌前病變，將高級(jí)別腺瘤（異型增生）或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、非浸潤癌、可疑浸潤癌、上皮內(nèi)癌、黏膜內(nèi)癌，即C4定義為早期胃癌。最終診斷結(jié)果以病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對(duì)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)算DF-NBI和ME-NBI診斷胃部癌前病變和早期胃癌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度，①以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，按病理診斷陽性的病例，可能被內(nèi)鏡診斷為真陽性（TT）或假陰性（FF），而病理診斷陰性的病例可能被內(nèi)鏡診斷為假陽性（FT）或真陰性（TF）。計(jì)算①靈敏度=［TT∕（TT+C）］×100%；②特異度=［D∕（B+D）］×100%；③陽性預(yù)測(cè)值=［TT∕（TT+B）］×100%；④陰性預(yù)測(cè)值=［D∕（C+D）］×100%；⑤準(zhǔn)確度=［（TT+D）∕（TT+B+C+D）］×100%。采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)DF-NBI和ME-NBI內(nèi)鏡下診斷和病理診斷的一致性，一致性強(qiáng)度評(píng)價(jià)分為差（Kappa值0.01～0.20）、較差（Kappa值＞0.20～0.40）、中等（Kappa值＞0.40～0.60）、較好（Kappa值＞0.60～0.80）、好（Kappa值＞0.80～1.00）。P＜0.05顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢出結(jié)果300例病人均順利完成內(nèi)鏡檢查，共發(fā)現(xiàn)317處局灶性病變（其中11例有2處病灶，3例有3處病灶）。病理結(jié)果顯示良性病灶包括低級(jí)別腺瘤、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變等204個(gè)，早期惡性病灶如高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、非浸潤癌、可疑浸潤癌和黏膜內(nèi)癌等113個(gè)。

2.2 DF-NBI診斷下微血管形態(tài)診斷結(jié)果不同MV分型病人早期胃癌檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 DF-NBI診斷下胃腺管開口診斷結(jié)果不同MS分型病人早期胃癌檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同MV分型、MS分型病人早期胃癌檢出率

2.4 ME-NBI和DF-NBI診斷下病 人Vienna分 型分布情況兩種內(nèi)鏡檢查結(jié)果在病理檢查Vienna分型的分布見表2。

表2 不同Vienna分型病人在兩種內(nèi)鏡診斷下分布情況∕例

2.5 兩種內(nèi)鏡方法對(duì)胃部癌前病變和早期胃癌分化程度的診斷效能DF-NBI的診斷結(jié)果與病理診斷的一致性高于ME-NBI，兩種內(nèi)鏡診斷方法與病理檢查結(jié)果都具有高度一致性（Kappa=0.882、0.857），ME-NBI的診斷準(zhǔn)確率略低于DF-NBI，特異度略高于DF-NBI，但均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.26、0.70，P=0.225、0.425）。見表3。

表3 兩種內(nèi)鏡方法對(duì)癌前病變和早期胃癌的診斷效能

3 討論

胃癌是我國發(fā)病率和病死率僅次于肺癌的惡性腫瘤［15］，進(jìn)展期胃癌病人接受外科根治性手術(shù)治療5年后生存率在30%以下，早期胃癌經(jīng)根治性手術(shù)后5年生存率可達(dá)85%以上，因此及時(shí)辨別胃部癌前病變和早期胃癌是改善病人療效和預(yù)后的關(guān)鍵［16］。胃部癌前病變及早期胃癌病人大多無特異性臨床表現(xiàn)，早期胃癌是指病變區(qū)域僅限于胃黏膜層及黏膜下層，不論是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此需要借助醫(yī)療檢查明確病情。

胃組織異常病變的主要表現(xiàn)為胃黏膜腺管開口和血管類型的改變，同時(shí)在病理組織學(xué)上也表現(xiàn)出異常，內(nèi)鏡檢查區(qū)分正常黏膜與病灶的關(guān)鍵在于不規(guī)則的腺管開口與網(wǎng)狀毛細(xì)血管［17］。已有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞和新生血管的形成會(huì)改變血管密度，使得微血管形態(tài)發(fā)生變化，以此為依據(jù)來診斷早期胃癌［18］。所以靶向活檢要求內(nèi)鏡觀察病灶形態(tài)、胃黏膜腺管開口和血管結(jié)構(gòu)有較高的清晰度。普通胃鏡下能觀察到隆起∕凹陷性病灶，但是對(duì)于胃炎樣胃黏膜病變特征不明顯的癌前病變和早期胃癌則較難發(fā)現(xiàn)，活檢取樣以醫(yī)師主觀經(jīng)驗(yàn)為主，具有一定盲目性。臨床上常規(guī)內(nèi)鏡活檢檢出率約為54.9%，漏診率偏高［19］，易延誤病人的最佳治療時(shí)期，導(dǎo)致不良預(yù)后。NBI技術(shù)利用濾光器過濾掉內(nèi)鏡光源中的寬帶光譜，僅留下415 nm和540 nm易被血紅蛋白吸收的窄帶光譜作為照明光成像。光線集中于黏膜表層，使黏膜上皮與血管形成對(duì)比，突出黏膜表面腺管細(xì)微結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)，使黏膜面表淺血管及黏膜下層內(nèi)血管能清晰顯示。雙變焦技術(shù)可在病灶區(qū)局部放大80～500倍，明顯提高了內(nèi)窺鏡的光學(xué)放大倍數(shù)，清晰顯示胃黏膜的腺管開口以及微血管結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化，可以較為準(zhǔn)確地反映病灶的病理學(xué)性質(zhì)。該診斷方式可以更加準(zhǔn)確地判定腫瘤邊緣，結(jié)合活檢結(jié)果，有助于臨床治療方案的選擇，從而提高檢出率。

臨床采用放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)進(jìn)行胃黏膜病變?cè)\斷，取得了良好的效果。Ok等［20］通過ME-NBI內(nèi)鏡檢查對(duì)病灶進(jìn)行MV∕MS分型，結(jié)合黏蛋白標(biāo)志物MUC5AC，MUC2，MUC6和CD10對(duì)早期胃癌進(jìn)行診斷，結(jié)果表明MV∕MS分型與黏蛋白表型檢查結(jié)果具有較高的一致性。本研究中300例病人采取白光內(nèi)鏡檢查疑似病灶區(qū)，進(jìn)而結(jié)合窄帶雙變焦放大內(nèi)鏡診斷進(jìn)行MV∕MS分型，最終檢出胃部癌前病變202例和早期胃癌115例，檢出率達(dá)到91.8%，該結(jié)果與病理檢查結(jié)果基本一致。近年來關(guān)于早期胃癌的內(nèi)鏡檢查方式多是基于ME-NBI內(nèi)鏡技術(shù)提出的，DF-NBI內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用不太廣泛，研究報(bào)道較少。李耀東等［21］通過窄帶雙變焦放大內(nèi)鏡和白光內(nèi)鏡對(duì)300例有消化道癥狀的病人進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查，窄帶雙變焦放大內(nèi)鏡的診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較，特異度高達(dá)96.5%，靈敏度為86.7%，符合率為97.3%，結(jié)果表明窄帶雙變焦放大內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌的診斷具有良好效果。滕臘梅等［22］通過比較ME-NBI和DF-NBI對(duì)胃內(nèi)淺表性病灶的診斷價(jià)值，DF-NBI對(duì)于區(qū)分良、惡性病灶的靈敏度為88.4%，陰性預(yù)測(cè)值率為93.6%，稍高于ME-NBI。本研究中，DF-NBI能清晰顯示病灶的分界線，尤其是淺表性病變，且DF-NBI診斷的靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率和Kappa值均略高于ME-NBI，特異度略低于ME-NBI，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因?yàn)镚IF-HQ290視角為140°，具有更大的視角，更容易操作，非放大模式與雙焦距模式切換方便，能更直觀地從非放大模式的范圍及邊界觀察到雙焦距放大模式的病灶觀察，更容易發(fā)現(xiàn)病灶，但ME-NBI的放大倍數(shù)高于DF-NBI，能更加仔細(xì)地觀察病灶表面的細(xì)微結(jié)構(gòu)，排除陰性病灶，具有稍高的特異度。

綜上所述，胃部癌前病變及早期胃癌采取窄帶雙變焦放大內(nèi)鏡結(jié)合MV∕MS分型進(jìn)行診斷，能有效提高臨床檢出率和診斷率，其操作簡便，值得在基層醫(yī)院臨床檢查上進(jìn)行推廣。