中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南對比分析

唐秋燕，韋小鳳，馮 茜，楊慧中，楊旭紅

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610075)

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會及其腦血管病學(xué)組和神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組于2018年組織制訂了《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》[1]、2022年組織制訂了《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022》[2]，對認(rèn)識和診療急性缺血性卒中具有非常重要的臨床意義。本文將2018年指南內(nèi)容跟2022年指南內(nèi)容進(jìn)行對比及分析，以期明確缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療方案變化情況。與2018年指南相比，2022年指南就缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證和禁忌證、術(shù)前評估、血管內(nèi)治療策略、圍手術(shù)期管理等方面根據(jù)當(dāng)前研究證據(jù)進(jìn)行了更新。同時(shí)，2022年指南在2018年指南的基礎(chǔ)上刪除了部分證據(jù)等級較低推薦意見、調(diào)整了一些推薦意見的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級，并給出新的推薦意見及證據(jù)等級。2022年指南新增加了流程管理、體系建設(shè)和人員培訓(xùn)等內(nèi)容，并給出了推薦意見及證據(jù)等級。

1 適應(yīng)證和禁忌證

兩版指南對急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證和禁忌證的認(rèn)識基本一致，都強(qiáng)調(diào)了前循環(huán)閉塞和后循環(huán)閉塞發(fā)病的時(shí)間窗和影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞。在適應(yīng)證方面，2022年指南影像學(xué)檢查在排除方面強(qiáng)調(diào)顱內(nèi)出血，刪除了2018年指南里面的蛛網(wǎng)膜下腔出血。其次在患者的發(fā)病年齡上提出了新的觀點(diǎn)，相關(guān)臨床研究證據(jù)證實(shí)高齡患者(年齡大于85歲)、低齡患者(最小年齡為7歲)及妊娠婦女不是血管介入治療的絕對禁忌證[3-5]，其中大血管閉塞卒中患兒的早期血管介入治療其安全性與成人患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且對患兒神經(jīng)功能有明顯改善。在禁忌證方面認(rèn)識存在一些差異，與2018年指南相比，新指南未明確提出低血糖和高血糖范圍及嚴(yán)重高血壓(藥物無法控制)，僅在術(shù)前評估的其他輔助檢查里面提及需在術(shù)前排除低血糖，在考慮凝血功能障礙時(shí)需等待檢查凝血指標(biāo)，術(shù)前在避免延誤治療時(shí)間的情況下應(yīng)進(jìn)行心電圖篩查，見表1。

表1 兩版指南適應(yīng)證和禁忌證比較

2 流程管理

程管理上，2022年指南提出了新的概念-院前轉(zhuǎn)運(yùn)模式(分為逐級轉(zhuǎn)運(yùn)模式和直接轉(zhuǎn)運(yùn)模式)。其中逐級轉(zhuǎn)運(yùn)模式在血管開通率與直接轉(zhuǎn)運(yùn)模式一致，但術(shù)后卒中量表 (National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS) 評分相較于直接轉(zhuǎn)運(yùn)模式更低[6]；研究表明直接轉(zhuǎn)運(yùn)模式(直接將患者送至具有血管內(nèi)治療能力的卒中中心)縮短了發(fā)病到血管內(nèi)介入治療的時(shí)間，對良好的預(yù)后有重要意義。在院內(nèi)時(shí)間延誤的控制方面，與2018指南意見一致，對符合血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證患者應(yīng)盡可能控制院內(nèi)時(shí)間延誤的長短。兩版指南均在B級證據(jù)的基礎(chǔ)將靜脈溶栓后需要橋接機(jī)械取栓的患者不應(yīng)等待觀察靜脈溶栓的具體療效作為Ⅰ級推薦。2022年指南依據(jù)證據(jù)等級和共識新給出了3個(gè)Ⅰ級推薦，A級證據(jù)；2個(gè)Ⅱ級推薦，B級證據(jù)。將符合閉塞血管開通適應(yīng)證的患者迅速運(yùn)送至就近卒中中心救治作為Ⅰ級推薦(A級證據(jù))。急性大血管閉塞卒中患者在發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)，首選方式為靜脈溶栓-血管內(nèi)介入的橋接治療，在A級證據(jù)的基礎(chǔ)上，給出了2個(gè)Ⅰ級推薦，即發(fā)病時(shí)間窗在4.5 小時(shí)以內(nèi)的患者排除禁忌證后推薦橋接治療模式(靜脈溶栓-血管內(nèi)介入模式)；發(fā)病時(shí)間窗在4.5～24小時(shí)內(nèi)的患者，予以充分評估后直接進(jìn)行血管內(nèi)治療。對于繞過能夠靜溶栓的卒中中心直接轉(zhuǎn)運(yùn)到具備血管內(nèi)治療的卒中中心；在能夠快速啟動血管內(nèi)治療的卒中中心，經(jīng)過充分評估的病例，越過靜脈溶栓直接進(jìn)行血管內(nèi)治療是可行的，以上兩者因臨床獲益有待于進(jìn)一步證實(shí)，均為B級證據(jù)，作為Ⅱ級推薦，見表2。

表2 兩版指南流程管理比較

3 術(shù)前評估

相較于2018年指南，2022年指南首次提出的術(shù)前評估的概念，將術(shù)前評估分為臨床癥狀及評估量表、術(shù)前影像學(xué)評估、其他輔助檢查等3個(gè)方面。臨床癥狀上前循環(huán)的卒中多以突發(fā)神經(jīng)功能障礙為主，而后循環(huán)卒中以頭暈等非特異性癥狀為主要表現(xiàn)。評估量表方面，卒中評分或量表能快速評估急性缺血性卒中患者神經(jīng)功能，指南在B級證據(jù)使用卒中評估量表幫助評估給出了Ⅰ級推薦。在術(shù)前影像評估方面，兩版指南對于超時(shí)間窗的患者根據(jù)功能影像學(xué)評估作為篩查標(biāo)準(zhǔn)，從而延長動脈取栓術(shù)治療時(shí)間窗看法相同。同時(shí)，雖然兩版指南在經(jīng)影像學(xué)檢查明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中在6～16 h時(shí)間窗的治療方式看法一致，但2022指南對于16～24 h時(shí)間窗的治療方式上調(diào)推薦強(qiáng)度為Ⅰ級推薦。2022年指南更為系統(tǒng)的描述了通過頭顱非增強(qiáng)CT平掃、MRI、計(jì)算機(jī)體層血管成像、計(jì)算機(jī)體層灌注成像及多模式磁共振成像等影像學(xué)評估方法幫助判斷大血管閉塞部位、排除顱內(nèi)出血、評估側(cè)支循環(huán)、識別缺血半暗帶，從而篩選出符合早期血管內(nèi)介入診療的患者。2022年指南在A級證據(jù)基礎(chǔ)上Ⅰ級推薦所有疑似卒中患者均行頭顱影像學(xué)檢查(首次到達(dá)醫(yī)院后)。術(shù)前其他輔助檢查方面應(yīng)盡量縮短血液常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能等檢查時(shí)間，以免延誤時(shí)間(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。人工智能在卒中領(lǐng)域的應(yīng)用，因目前研究證據(jù)為C級，2018年指南并未給出相關(guān)推薦意見，2022年指南給出的是Ⅱ級推薦。在影像學(xué)評估梗死核心大小方面，2022年指南首次提出將Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分(ASPECTS評分)和梗死核心體積作為其影像學(xué)指標(biāo)，核心梗死體積相對于2018年指南更新了研究證據(jù)，Solitaire支架取栓治療急性缺血性卒中試驗(yàn)(SWIFT PRIME) 排除了梗死核心區(qū)≥50 ml患者[7]，急性神經(jīng)功能缺損患者擴(kuò)展時(shí)間窗溶栓后聯(lián)合動脈治療試驗(yàn) (EXTEND-IA) 排除了梗死核心區(qū)>70 ml的患者[8]。缺血半暗帶是目前臨床研究及治療的焦點(diǎn)，2022年指南依據(jù)ASPECTS評分?jǐn)?shù)值和發(fā)病時(shí)間建議是否需要在行血管內(nèi)治療前先完善灌注成像，其目的是明確梗死核心區(qū)與低灌注區(qū)域體積的不匹配區(qū)域。良好的側(cè)支循環(huán)與預(yù)后有直接關(guān)系，目前尚無相關(guān)具體的評估量表，2022年指南未做相關(guān)推薦，見表3。

表3 兩版指南術(shù)前評估比較

4 血管內(nèi)治療策略

4.1取栓技術(shù) 兩版指南均對各類新型取栓器械在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下根據(jù)情況選用給出了Ⅱ級推薦(B級證據(jù))。2022年指南在支架取栓技術(shù)上相較于2018年指南，沒有提供新的臨床研究證據(jù)，但給出了新的推薦意見。對于急性前循環(huán)大動脈閉塞卒中患者Ⅰ級推薦采用支架樣取栓器治療。在血栓抽吸術(shù)方面2022年指南更新了當(dāng)前的研究證據(jù)，其中直接抽吸與支架取栓的比較試驗(yàn)研究結(jié)果顯示支架取栓組在90 d功能獨(dú)立的比例不優(yōu)于血栓抽吸組[9]，兩者縮短動脈穿刺到血管成功再通時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在B級證據(jù)基礎(chǔ)上對單獨(dú)使用血栓抽吸技術(shù)或者結(jié)合其他治療模式給予了Ⅱ級推薦。2022年指南更新了在后循環(huán)急性缺血性卒中應(yīng)用血栓抽吸術(shù)與支架取栓術(shù)方面的研究證據(jù)，一項(xiàng)比較兩者治療預(yù)后的薈萃分析結(jié)果顯示血栓抽吸在后循環(huán)急性缺血性卒中可能更有優(yōu)勢[10]。目前血栓抽吸聯(lián)合支架取栓技術(shù)不僅作為補(bǔ)救治療，更多的是作為首次再通方案應(yīng)用于臨床，多項(xiàng)研究表明血栓抽吸聯(lián)合支架取栓組相較于單獨(dú)血栓抽吸組、支架取栓組更容易達(dá)到血管再通。由于證據(jù)等級較低，2022年指南未繼續(xù)采用2018年指南關(guān)于血栓抽吸技術(shù)相關(guān)的推薦意見。在新型取栓支架方面，2018年指南提及了ERIC( Microvention)和EMBOTRAP ( Neuravi/Codman Neurovascular )，并對相關(guān)嚴(yán)格控制適應(yīng)證的情況下選用新式取栓器械給出了Ⅱ級推薦。2022年指南更新了進(jìn)入臨床應(yīng)用的一系列新支架如VERSI和PENUMBRA 3D以及國產(chǎn)新型支架如RECO、CAPTOR和TONBRIGE，但未對新式器械選用方面作相關(guān)推薦。在動脈溶栓方面，2022年指南在臨床證據(jù)方面沒有進(jìn)行更新，因證據(jù)強(qiáng)度低，刪除了2018年指南關(guān)于經(jīng)嚴(yán)格選擇發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的大腦中動脈供血區(qū)的急性缺血性腦卒中患者考慮予以動脈溶栓的Ⅰ級推薦和有機(jī)械取栓適應(yīng)證的情況下不優(yōu)先使用動脈溶栓治療的Ⅱ級推薦。兩版指南對于靜脈溶栓禁忌證患者在嚴(yán)格把握適應(yīng)證情況下考慮動脈溶栓和取栓后未有效達(dá)到血管再通患者給予動脈補(bǔ)救性溶栓的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級看法相同。對于急性期顱內(nèi)動脈、顱外段頸動脈或椎動脈血管血管成形術(shù)/支架置入術(shù)可用于血管重建或補(bǔ)救治療觀點(diǎn)一致，見表4。

表4 兩版指南取栓技術(shù)比較

4.2不同血管閉塞部位的治療策略 對于不同閉塞部位的治療策略，兩版指南大腦中動脈M1段及頸動脈閉塞、椎動脈閉塞、基底動脈閉塞的治療策略以及同時(shí)具備顱內(nèi)外血管閉塞的串聯(lián)病變的治療策略的推薦意見和證據(jù)等級看法一致。2022年指南因臨床研究證據(jù)不充分，將2018年指南中大腦中動脈M2段、大腦前動脈治療策略的證據(jù)等級從B級下調(diào)為C級。2022年指南相對于2018年指南提出了新的臨床研究證據(jù)。2022指南不再繼續(xù)采用2018年指南里面同時(shí)滿足靜脈溶栓與動脈取栓適應(yīng)證的治療策略的推薦意見及符合MRS評分、NIHSS評分、ASPECTS評分范圍的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的治療策略的推薦意見，見表5。

表5 兩版指南不同血管閉塞部位的治療策略比較

5 圍手術(shù)期管理

5.1圍手術(shù)期血壓管理 目前關(guān)于急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療圍術(shù)期血壓的管理策略并不明確。關(guān)于急性缺血性卒中基線血壓控制的臨床研究表明，較高的基線血壓與較好的側(cè)支循環(huán)相關(guān)，如未及時(shí)獲得再灌注，較高的基線血壓可增加患者90 d不良預(yù)后，且可能明顯增加癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生，而較低的基線血壓也對患者良好預(yù)后不利。一項(xiàng)來自法國多中心研究結(jié)果顯示，無論是較低或較高的基線血壓都與3個(gè)月全因死亡顯著相關(guān)[11]。兩版指南均認(rèn)同不能將基線血壓高作為血管內(nèi)治療的排除指標(biāo)，建議血管內(nèi)治療前將血壓控制在180/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，由于目前支持證據(jù)仍不充分，2022年指南將其證據(jù)等級下調(diào)為C類證據(jù)支持。在早期血管內(nèi)治療血壓控制管理中，Treurniet等[12]和Samuels等[13]的研究均表明血管內(nèi)治療術(shù)中血壓下降與患者的臨床預(yù)后正相關(guān)。Rasmussen等[14]研究分析結(jié)果與前兩者的研究不同，除了過低術(shù)中血壓波動會影響外，過高的血壓波動同樣導(dǎo)致早期血管內(nèi)治療患者的不良預(yù)后；研究中提出將平均動脈壓作為術(shù)中血壓監(jiān)測的可靠指標(biāo)，過高或過低的平均動脈壓均不利于早期血管內(nèi)治療患者的預(yù)后。另外還有學(xué)者研究結(jié)果顯示當(dāng)術(shù)中收縮壓在140～160 mmHg，即使存在術(shù)中血壓波動也不影響早期血管內(nèi)治療的預(yù)后[15]。在以上C類證據(jù)支持下，2022年指南提出了新的Ⅱ級推薦，即在麻醉輔助過程中及血管內(nèi)治療過程中將收縮壓維持在140～160 mmHg可能是安全的。目前術(shù)后的血壓管理方案同術(shù)前一樣，尚不完全明確。DAWN研究方案推薦對于術(shù)后再通患者(MTICI分級為2b級和3級)建議術(shù)后血壓控制140 mmHg以下[16]。近年來多項(xiàng)研究表明，術(shù)后的平均血壓高或術(shù)后高血壓均與大血管閉塞患者血管內(nèi)治療術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后不良顯著相關(guān)，其中無論閉塞血管術(shù)后是否再通，術(shù)后血壓160 mmHg以上與癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，對于早期完全再通患者，建議術(shù)后平均血壓或血壓峰值控制在160 mmHg以下[17-18]。Anadani等[19]研究分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血壓控制在140 mmHg或160 mmHg以下的患者相較于目標(biāo)血壓低于180 mmHg的患者，其3個(gè)月神經(jīng)功能具有明顯優(yōu)勢。兩版指南對于術(shù)后血管未完全再通的情況，均不建議控制血壓至較低水平，2022年指南將2018年指南的Ⅰ級推薦調(diào)整為Ⅱ級推薦。2018年指南依據(jù)MTICI分級對血管再通成功進(jìn)行分級，對于血管再通患者的血壓控制在140/90 mmHg以下或較基礎(chǔ)血壓下降20 mmHg但不低于100/60 mmHg的給出了Ⅱ級推薦，2022年指南修改為在參照患者基線血壓上制定目標(biāo)控制血壓，強(qiáng)調(diào)將術(shù)后收縮壓控制在140 mmHg以下，對于舒張壓則未再強(qiáng)調(diào)(Ⅱ級推薦，B類證據(jù))，見表6。

表6 兩版指南圍手術(shù)期血壓管理比較

5.2抗血小板藥物的使用 2022年指南與2018年指南在抗血小板藥物在急性缺血性卒中介入治療圍手術(shù)期的使用推薦級別上認(rèn)識一致。2022年指南認(rèn)為對于橋接治療合并急診支架植入術(shù)的患者，是否需要加用抗血小板藥物及其用藥時(shí)機(jī)和劑量仍存在爭議。目前一項(xiàng)多中心RCT研究發(fā)現(xiàn)靜脈阿司匹林和(或)肝素均增加了癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率[20]。Kellert等[21]研究和國內(nèi)一項(xiàng)研究均表明機(jī)械取栓期間使用替羅非班，對血管再通率影響不明顯，但與腦出血的發(fā)生密切相關(guān)，這與薈萃分析研究結(jié)論相反。未來需要進(jìn)一步開展抗血小板治療藥物在急性缺血性卒中介入治療的選擇與應(yīng)用等相關(guān)臨床研究，為臨床提供更為充分的證據(jù)，見表7。

表7 兩版指南抗血小板藥物的使用比較

5.3麻醉方式的選擇 2018年指南將麻醉方式分為普通藥物鎮(zhèn)定和全身麻醉，2022年指南則分為局部麻醉、全身麻醉和清醒鎮(zhèn)靜。對于前循環(huán)取栓相關(guān)研究中，SWIFT PRIME試驗(yàn)、梗死核心較小的前循環(huán)近端閉塞患者進(jìn)行血管內(nèi)治療并最大限度縮短CT掃描到血管再通時(shí)間試驗(yàn)(ESCAPE) 等研究多采用清醒鎮(zhèn)靜麻醉方式[7, 22]，多數(shù)回顧性研究顯示全身麻醉在患者良好功能結(jié)局方面獲益較差，但在近年來有限的幾項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究表明并不支持這個(gè)觀點(diǎn)[23-24]。荷蘭急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)(MR CLEAN) 研究表明在90 d臨床結(jié)局方面，局部麻醉優(yōu)于清醒麻醉，而局部麻醉與全身麻醉相比沒有明顯優(yōu)勢[25]。對前循環(huán)大血管閉塞治療麻醉方式選擇在B級證據(jù)基礎(chǔ)上，2022年指南Ⅱ級推薦認(rèn)為選擇清醒鎮(zhèn)靜或者全身麻醉或者局部麻醉可能都是合理的。目前對后循環(huán)急性缺血性卒中介入治療麻醉方式選擇的相關(guān)的回顧性研究和前瞻性研究相對較少，且結(jié)論未達(dá)成一致，基底動脈閉塞血管內(nèi)介入與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療比較試驗(yàn)(BEST) 研究認(rèn)為由術(shù)者結(jié)合患者自身特點(diǎn)和導(dǎo)管室條件來選擇麻醉方式[26]，基于以上證據(jù)，2022年指南認(rèn)為后循環(huán)大血管閉塞介入治療圍手術(shù)期麻醉管理的最佳方式尚不明確，對2018年指南可結(jié)合患者具體情況及導(dǎo)管室條件合理選擇麻醉方式下調(diào)了推薦意見和證據(jù)等級為Ⅱ級推薦和C級證據(jù)，見表8。

表8 兩版指南麻醉方式的選擇比較

6 體系建設(shè)和人員培訓(xùn)

2022指南首次提出體系建設(shè)和人員培訓(xùn)概念及闡述。體系建設(shè)里面首先重點(diǎn)提到了組建區(qū)域卒中中心-建立卒中分級診療模式-建立區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)-建立卒中區(qū)域防控網(wǎng)絡(luò)。其中通暢的卒中綠色通道能夠縮短發(fā)病到治療的時(shí)間，對于可行靜脈溶栓或機(jī)械取栓的患者，綠色通道對患者的預(yù)后有改善作用，在此研究證據(jù)上，2022年指南對構(gòu)建院內(nèi)卒中綠色通道給出了Ⅰ級推薦。其次，卒中防治數(shù)據(jù)庫對于卒中患者院前、卒中急診、卒中團(tuán)隊(duì)、卒中后護(hù)理等持續(xù)加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理可以提高急性缺血性卒中救治水平[27-28]，在B級證據(jù)支持下，2022年指南對建立卒中防治的數(shù)據(jù)庫，對質(zhì)量管理控制予以加強(qiáng)，卒中救治秩序予以持續(xù)改進(jìn)給出了Ⅰ級推薦。再次，構(gòu)建卒中防治技術(shù)培訓(xùn)體系-開展專業(yè)技能培訓(xùn)，目前研究對于培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識尚未達(dá)成一致。在B級證據(jù)支持下，2022年指南Ⅰ級推薦嚴(yán)格按照卒中中心相關(guān)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)對各級卒中中心進(jìn)行建設(shè)，優(yōu)化改進(jìn)卒中急救體系，進(jìn)一步完善醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育。

7 小結(jié)

綜上，2022年指南和2018年指南的差異主要體現(xiàn)在術(shù)前評估、血管內(nèi)治療策略、圍手術(shù)期管理的變化，強(qiáng)調(diào)了流程管理的必要性和重要性，新增加了體系建設(shè)和人員培訓(xùn)等內(nèi)容，并給出了推薦意見及證據(jù)等級。與2018年指南相比，2022年指南的證據(jù)等級和推薦意見更加深入和全面，流程管理和血管內(nèi)治療策略的推薦意見的調(diào)整為急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療提供了新的基礎(chǔ)，術(shù)前評估和圍手術(shù)期管理的更新和調(diào)整具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，體系建設(shè)和人員培訓(xùn)對完善急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療體系具有深遠(yuǎn)的意義。