傅友豐從濕濁瘀毒論治子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗

王 偉 任青玲 李健美 許家瑩 張 磊 榮 慧 顧俊杰

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）指導：傅友豐

子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病，綜合文獻報道，約10%的育齡婦女患有子宮內(nèi)膜異位癥，即全球約1.76億婦女為本病患者，20%～50%的不孕癥婦女合并本病，71%～87%的慢性盆腔疼痛婦女患有本病[1]。子宮內(nèi)膜異位癥為婦科難治性疾病，其病變廣泛、形態(tài)多樣，有浸潤、轉(zhuǎn)移及復發(fā)等惡性生物學行為，被形象地稱為“良性癌”[2]，治療較為棘手。2021年12月修訂的《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）》[1]中提出要加強臨床診斷、盡早開啟經(jīng)驗性藥物治療，強調(diào)將內(nèi)異癥視為“慢性病”治療的理念，指出中醫(yī)藥可作為本病長期管理的重要選擇。傅友豐教授是江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，從醫(yī)50余載，形成了治療子宮內(nèi)膜異位癥的獨特診治思路與辨證方法，創(chuàng)制了經(jīng)驗方“內(nèi)異停方”治療子宮內(nèi)膜異位癥。筆者有幸待診，現(xiàn)將傅師治療子宮內(nèi)膜異位癥之經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 脾腎虧虛、濕濁瘀毒互結(jié)為子宮內(nèi)膜異位癥之主要病機

中醫(yī)古籍中無“子宮內(nèi)膜異位癥”之病名記載，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)本病癥狀、體征多將其歸于“癥瘕”“痛經(jīng)”“不孕”等范疇。子宮內(nèi)膜異位癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標準已將本病確定為血瘀證，治療上以活血化瘀為大法，結(jié)合其痛經(jīng)、不孕特點，治法有溫經(jīng)活血、理氣活血、補腎活血等，臨床取得一定效果。傅師認為本病以濕、瘀、毒互結(jié)為主要病機，而這些病理產(chǎn)物的形成，多因腎氣不足、脾氣虛弱為患。

腎為先天之本，先天稟賦不足或墮胎頻多，損傷腎氣，氣虛失攝，沖任不暢，血逸脈外，離經(jīng)之血，停積于子宮之外，難以消散，成為瘀血；另腎者主水，腎虛氣化無權(quán)，水濕停聚，濕濁內(nèi)生；脾為后天之本，主運化，素體虛弱或后天失養(yǎng)，脾氣受損，運化失司，水濕停滯，濕濁中阻，阻滯氣機，氣滯而血瘀。離經(jīng)之血隨著月經(jīng)周而復始，氣虛可致血行瘀滯，濕濁停聚，血瘀者又可致氣阻濁生，濁聚又可致氣滯血結(jié)，氣血膠結(jié)，濕濁與瘀血相互搏結(jié)，盤踞日久，氣血不通故致痛經(jīng)；瘀濁重而難化，阻于胞宮內(nèi)外，故成癥瘕。所以在本病的形成過程中，傅師認為血瘀、濕濁是重要的致病因素，瘀濁之機又常兼夾氣虛、氣滯，故治療中應兼顧補腎活血、健脾利濕。

針對子宮內(nèi)膜異位癥病變具有侵襲性、廣泛性、多樣性、復發(fā)性等類似惡性腫瘤的生長特性，以及其潛在的惡變性[3]，傅師認為并不能單純以血瘀、濕濁之機來解釋，認為本病的這些特性均與中醫(yī)“毒邪”致病特點相似。而子宮內(nèi)膜異位癥的“毒邪”病機，傅師歸結(jié)為乃因瘀血、濕濁等病理產(chǎn)物長期積聚，日久壅滯蘊結(jié)而產(chǎn)生，屬內(nèi)生毒邪，而非外感疫癘之氣，正如《周慎齋遺書》[4]中指出：“氣血凝滯，毒之所由發(fā)也。”子宮內(nèi)膜異位癥患者臟腑功能失調(diào)，尤其是脾腎不足，瘀濁內(nèi)生，膠結(jié)壅滯而生毒，又如《金匱要略心典》[5]云：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂?！贝瞬≈拘耙环矫嬗绅鲅?、濕濁等病理產(chǎn)物蘊結(jié)而釀生，另一方面毒邪致病又多夾瘀夾濁，濕濁瘀毒互結(jié)，難解難分，終成頑癥。濕濁瘀毒羈留于胞宮內(nèi)外，氣血受阻，不通則痛，從而導致痛經(jīng)、性交痛等典型的子宮內(nèi)膜異位癥疼痛癥狀；濕濁瘀毒侵襲盆腔，經(jīng)絡壅閉、氣血不行，胞絡胞脈失于濡養(yǎng)而敗壞，反復遷延日久，從而演化成盆腔粘連、纖維化，輸卵管阻塞、積水，導致慢性盆腔痛、不孕癥等頑固病癥。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，子宮內(nèi)膜異位癥是一種免疫炎癥性疾病[2]，由于子宮內(nèi)膜異位病灶微環(huán)境內(nèi)各種免疫細胞失能，使逆流進腹腔的內(nèi)膜細胞逃脫了免疫監(jiān)視，內(nèi)膜細胞的侵襲和黏附能力提高，促進異位病灶增殖與生長，引起盆腔局部免疫-炎癥反應；盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶內(nèi)膜細胞釋放出大量的炎癥介質(zhì)、血管生長因子、氧自由基等，有利于異位內(nèi)膜的侵襲、存活和種植、生長，從而出現(xiàn)卵巢及盆腔其他部位的腫塊。異位內(nèi)膜隨月經(jīng)而發(fā)生的周期性出血，所謂“離經(jīng)之血，亦是瘀血”[6]；周圍組織的增生和粘連，最后形成的藍紫色結(jié)節(jié)和包塊之病理變化，都可屬于中醫(yī)微觀辨證之“瘀血”候；異位灶分泌的炎癥介質(zhì)、血管生長因子、氧自由基等可歸屬于中醫(yī)微觀辨證之“濕濁”“毒邪”。綜上，可以認為在邪實方面濕濁瘀毒互結(jié)是子宮內(nèi)膜異位癥的主要病機，這也是有客觀的生物學基礎(chǔ)的。

2 解毒利濕、化瘀消癥為子宮內(nèi)膜異位癥之治療大法

傅師認為“濕濁瘀毒”是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)，所以解毒利濕、化瘀消癥為治療子宮內(nèi)膜異位癥的基本大法。傅師創(chuàng)制經(jīng)驗方內(nèi)異停方作為基礎(chǔ)方進行加減。內(nèi)異停方中常用藥物有鬼箭羽、木饅頭、皂角刺、夏枯草、白花蛇舌草、半枝蓮、黃芪、黨參、茯苓。方中鬼箭羽味苦性寒，入肝脾經(jīng)，破血逐瘀、解毒消癥、通經(jīng)止痛；木饅頭性平味甘，入腎經(jīng)，補腎利濕、活血消腫，宜于引藥入腎。二者合用，活血消癥、通利血脈，前者尤善破血解毒，后者長于補腎利濕，一泄一補，活血化瘀、解毒利濕，用作君藥。皂角刺性溫，辛散入血，善于解毒消腫，兼能活血通經(jīng)；夏枯草性寒味苦泄降，長于解毒消腫、散結(jié)祛濕；白花蛇舌草、半枝蓮均有清熱解毒利濕之長，且白花蛇舌草味甘性涼，兼可利濕消腫，半枝蓮味苦，又善涼血消癥、活血止痛。上四藥各有專長，一并用為臣藥。取黨參補氣健脾、益氣養(yǎng)血，黃芪健脾補中、升陽固攝，茯苓滲濕健脾、利水寧心，三味為佐使藥，使氣充則瘀散濕祛，又可防破血之力過猛耗氣傷血，標本兼治。綜觀全方，攻補兼施、寒溫并用，諸藥合用，解毒不傷正，活血不動血，利濕不傷陰，化瘀消癥攻瘀毒之痼疾，久服而無副作用，可用于子宮內(nèi)膜異位癥以濕濁瘀毒互結(jié)為主要證候的患者。

3 解毒利濕、化瘀消癥配合運用調(diào)周大法

傅師認為解毒利濕、化瘀消癥雖為治療子宮內(nèi)膜異位癥的基本大法，但臨床治療過程中，仍需根據(jù)女性月經(jīng)周期中四期陰陽轉(zhuǎn)化、氣血變化的不同特點，結(jié)合子宮內(nèi)膜異位癥的獨特病機，察其標本主次，審其虛實偏重，巧妙地選用不同力度的活血化瘀藥，同時按期選用不同的扶正補腎藥物，可使臨床效果更佳。

3.1 經(jīng)后期重補益腎精、養(yǎng)血化瘀 傅師認為子宮內(nèi)膜異位癥患者經(jīng)后期有兩大特點：一是血海空乏、陰血虧虛，源于此類患者經(jīng)期月經(jīng)量多，陰血大傷；二是此期是腎精蓄養(yǎng)、卵泡發(fā)育的重要時期，故此期活血選藥，切不可破血傷陰，應以養(yǎng)血化瘀為宜，同時注重補益腎精，促進卵泡的發(fā)育成熟，助陰長至重陰，為經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽做好準備。故經(jīng)后期傅師在內(nèi)異停方的基礎(chǔ)上常合用二至丸與四物湯。女貞子、墨旱蓮補腎精、養(yǎng)肝血；四物湯中傅師常取當歸、炒白芍、熟地黃三味養(yǎng)血和血，而將“血中氣藥”川芎更換為“氣中血藥”香附，傅師認為川芎辛溫香燥，于經(jīng)后期使用，陰血不足時恐其行散動血傷陰，故取味甘性平之香附，酌配炒白術(shù)與廣木香健脾行氣，使補血而不留滯，行氣而不傷陰。

3.2 經(jīng)間期重固攝腎精、活血逐瘀 傅師認為子宮內(nèi)膜異位癥患者經(jīng)間期也有兩大特點：一是陰長至極，腎精蓄養(yǎng)至充沛，卵泡發(fā)育至成熟，此重陰轉(zhuǎn)陽之際，需促進卵子的排出，促使陰陽轉(zhuǎn)化的順利完成，但子宮內(nèi)膜異位癥患者常癥積日久，濕濁瘀毒等病理產(chǎn)物膠結(jié)影響轉(zhuǎn)化，導致排卵不暢。故此期活血藥的用量應較經(jīng)后期明顯加重，且部分患者因氣血瘀滯，排卵不暢伴有排卵疼痛等經(jīng)間期不適癥狀，傅師多喜用活血逐瘀、理氣止痛之品，如“血中氣藥”川芎合用“通瘀活血要劑”紅花，一升一降，調(diào)暢氣血，助陰陽轉(zhuǎn)化。常加用生山楂“行結(jié)氣，散瘀血”，三棱、莪術(shù)相須配伍，取其破血逐瘀、行氣止痛之功效。二是此期也是生殖之精結(jié)合的關(guān)鍵時期，切不可一味理氣活血，尤要兼顧固攝腎精，使腎精充足，氣血充盛，則生育繁衍順利，為經(jīng)前期陽長至重陽打下堅實的基礎(chǔ)。故傅師在此期常加用甘涼之桑椹子、甘平之枸杞子、甘溫之沙苑子，三子合用，陰陽并重，平補肝腎，固攝腎精。

3.3 經(jīng)前期重補腎助陽、活血散瘀 傅師認為經(jīng)前期的一般特征是陽長漸盛，胞宮氣血日益充盈，雖應順其陽長，但考慮子宮內(nèi)膜異位癥癥積日久、濕濁瘀毒膠結(jié)的病機特點，切不可選用大隊溫腎補火之品，恐補而留滯，瘀濁難化，蘊結(jié)生熱，釀毒更甚，加重病情，可選用少許性質(zhì)平和的助陽藥物，如菟絲子、川續(xù)斷，助陽長至重陽，為經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰做好準備。傅師同時認為此期雖為孕育的關(guān)鍵時期，但切不可一味用補益之品，而忘記本病“濕濁瘀毒”的病機特點，濕濁、瘀血、毒邪等病理產(chǎn)物對生殖之精及胞宮環(huán)境的毒性作用，均會影響此期孕育的成功，故傅師常選用活血散瘀之品，喜用“功同四物”之丹參養(yǎng)血活血，常加入活血補血之雞血藤攻補兼施，選用赤芍和白芍，二芍同用，一散一斂，一瀉一補，活血散瘀、養(yǎng)血斂陰。此期選用的活血藥遠不如經(jīng)間期峻猛，活血散瘀之力相對平和，既可制約病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，又不致影響胚胎的孕育。

3.4 經(jīng)期重理氣止痛、固攝止血 傅師認為經(jīng)期血海胞宮由滿盈而溢瀉，故此期應順經(jīng)血之勢，理氣活血助瘀血濁毒等病理產(chǎn)物排出消散，但觀察到子宮內(nèi)膜異位癥患者大多有經(jīng)血量多、經(jīng)期腹痛之候，究其原因，多因經(jīng)期氣血變化驟急，“濕濁瘀毒”乘時而作，阻滯經(jīng)絡，使氣機不暢，而致疼痛；好血難以歸經(jīng)，隨經(jīng)血排泄，而致量多。故此期在活血祛瘀的同時，需重視調(diào)暢氣機以止痛、益氣固攝以止血。經(jīng)期活血之品，多選益母草活血調(diào)經(jīng)、利濕解毒，促經(jīng)期排泄，祛除“瘀、濕、毒”等病理產(chǎn)物；加用當歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血活血，行血而不傷陰；酌用三棱、莪術(shù)相須配伍，加強行氣止痛之功效。傅師尤喜于經(jīng)期加用失笑散，既有活血止痛之功，又有活血止血之效。還可加用茯苓、黃芪、炒白術(shù)，一可通利濕濁，順勢祛邪，二可健脾益氣，加強固攝作用，輔助止血。另傅師常根據(jù)患者的具體情況，酌情配伍綿馬貫眾，生用取其清熱解毒以祛邪，炭用取其涼血收澀以止血。

4 驗案舉隅

陳某，女，43歲。2020年9月8日初診。

主訴：下腹部疼痛伴經(jīng)期加重，反復發(fā)作15年。患者下腹部疼痛多于經(jīng)期加重，痛經(jīng)難忍時常需服用止痛片方可緩解。2010年12月因左側(cè)卵巢囊腫行剝除術(shù)，病理明確子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)后腹痛稍有緩解。術(shù)后第3年因下腹痛及痛經(jīng)再現(xiàn)，復查超聲提示：子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)。2018年9月突發(fā)小腹疼痛伴發(fā)熱，于外院就診，超聲提示：左側(cè)卵巢囊腫6.5 cm×5.8 cm×5.2 cm，右側(cè)卵巢囊腫3.2 cm×2.4 cm×2.2 cm，左側(cè)腎盂積水。感染控制后行手術(shù)治療，手術(shù)方式為左側(cè)附件切除+右側(cè)卵巢囊腫剝除+左側(cè)輸尿管狹窄切除+端端吻合術(shù)，病理示：雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥累及左側(cè)輸尿管。術(shù)后至今頻發(fā)小腹拘急引痛伴有腰酸不適，小便頻數(shù)淋瀝，重時可伴發(fā)熱，經(jīng)多家西醫(yī)院就診，多予抗生素治療，癥狀難以徹底控制且發(fā)作頻繁。月經(jīng)史：14歲初潮，7 d/35 d，痛經(jīng)難忍。末次月經(jīng)：2020年9月2日，5 d凈，量稍多，痛經(jīng)劇烈?；橛罚?1歲結(jié)婚，1-0-3-1，工具避孕。婦科檢查：外陰已婚式；陰道暢，后穹窿未觸及結(jié)節(jié)；宮頸肥大，無舉痛；宮體后位，飽滿，無壓痛，活動度差；左側(cè)附件缺如，右側(cè)附件區(qū)增厚，無壓痛。血常規(guī)基本正常；尿常規(guī)白細胞弱陽性，隱血弱陽性。婦科超聲提示：左側(cè)附件缺如，右側(cè)附件未及包塊。雙腎輸尿管超聲提示：左側(cè)腎盂積液，左側(cè)腎臟集合系統(tǒng)分離約2.1 cm。糖類抗原125（CA125）：20.30 U/mL?？淘\：患者正值經(jīng)凈后，再次出現(xiàn)小腹拘急引痛，雖無發(fā)熱尿痛，但腰酸尿頻明顯，納可，夜尿4～5次/夜，夜寐欠安，大便每日2次、質(zhì)偏稀，舌質(zhì)偏紅、苔薄，脈細澀。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥Ⅳ期（左側(cè)輸尿管受累）；中醫(yī)診斷：腹痛（濕濁瘀毒證）。治以解毒化瘀，利濕通淋。方以內(nèi)異停方加減。處方：

鬼箭羽15 g，木饅頭15 g，皂角刺10 g，夏枯草10 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，雞血藤12 g，酒當歸10 g，炒白芍10 g，生地黃8 g，延胡索10 g，生薏苡仁10 g，茯苓12 g，茯神12 g。8劑。水煎，每日1劑，早晚分服。囑患者休息，勿受寒勞累。

2020年9 月20日二診：患者訴藥后小腹拘急及腰酸較前減輕，夜尿3次/夜，夜寐尚可，但近日白帶有增多，質(zhì)地偏稀。予初診方去女貞子、墨旱蓮、雞血藤、酒當歸、生地黃，加桑椹子10 g、沙苑子10 g、川芎10 g、廣郁金10 g，7劑。

2020年9 月28日三診：患者訴藥后小腹拘急引痛不顯，腰酸偶作，夜尿4次/夜，白帶正常，但大便溏稀，乳房脹痛明顯。今日復查尿常規(guī)白細胞和紅細胞均為陰性，否認妊娠。予二診方去桑椹子、沙苑子，加生山楂10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、川續(xù)斷10 g、菟絲子10 g、益智仁12 g、橘核10 g，10劑，服至月經(jīng)來潮。囑患者經(jīng)期復診。

2020年10 月7日四診：患者訴昨日月經(jīng)來潮，量稍多，但痛經(jīng)較前明顯緩解。服藥期間小腹拘急引痛未作，腰酸好轉(zhuǎn)，夜尿明顯減少，1次/夜，大便成形。

之后，再以上三方按周期調(diào)治2個月經(jīng)周期，稍事加減，鞏固療效。至2020年12月20日診，患者訴治療期間均未見小腹拘急腰酸，痛經(jīng)明顯減輕，排尿正常，夜尿偶作。后隨訪半年，患者訴小腹拘急、尿頻淋瀝及腰酸未再發(fā)作，痛經(jīng)癥狀不顯，納寐可。于2021年6月至我院復查婦科超聲未見病灶復發(fā)；雙腎輸尿管超聲提示：左側(cè)腎盂積液，左側(cè)腎臟集合系統(tǒng)分離約0.8 cm，積水較前明顯減少；CA125：15.20 U/mL，較前下降。

按語：本案為子宮內(nèi)膜異位癥患者，病理診斷明確，但病情復雜多變，病勢纏綿難愈，病史長達15年余，其間經(jīng)歷反復手術(shù)及西藥治療，難以治愈，患者甚為痛苦。疾病起初局限胞宮胞脈，表現(xiàn)為反復腹痛及劇烈痛經(jīng)，形成胞脈癥瘕；針刀雖可祛其病灶，但疾病進展，疼痛再發(fā)，癥積再現(xiàn)，日久甚則侵及腎系，又添新患，頻發(fā)小腹拘急、腰酸引痛、小便頻數(shù)淋瀝，病情纏綿，反復難愈?；颊呦葦?shù)墮胎，后又有針刀創(chuàng)傷，損傷先天、后天之本，氣化無權(quán)，運化失司，瘀血內(nèi)生，濕濁停聚，瘀濁搏結(jié)，氣血不通故致痛經(jīng)；針刀雖可暫時祛除癥積緩解疼痛，但濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物無法清除，盤踞日久，壅滯蘊結(jié)而生毒，濕性黏滯，積濕化熱，濕熱、瘀血、毒邪搏結(jié)下焦，侵襲腎系，故頻發(fā)小腹拘急、小便淋瀝；腰為腎府，濕熱瘀毒下迫于腎，故有腰酸引痛。濕熱、瘀血、毒邪等病理因素伏于體內(nèi)，每于經(jīng)凈后正虛之際，伺機而發(fā)，抗生素雖可暫時緩解癥狀，但病邪復熾，正氣更虛，病情反復難愈。從舌質(zhì)偏紅、苔薄、脈細澀來看，辨證屬濕濁瘀毒互結(jié)，兼有虛熱。治當解毒化瘀，利濕通淋，標本兼治。雖有小腹拘急、小便頻數(shù)等淋證之標證，但切不可一味通淋利尿?？紤]本病病機之關(guān)鍵在于濕濁、瘀血、毒邪膠結(jié)壅滯，當以解毒、利濕、化瘀為治療大法，故傅師取經(jīng)驗方內(nèi)異停方加減。方中鬼箭羽、皂角刺、夏枯草、白花蛇舌草、半枝蓮解毒利濕、逐瘀止痛，木饅頭補腎利濕，引諸藥入腎，茯苓化濕利水。初診患者正值經(jīng)凈后，陰血正虛，患者舌紅、苔薄、脈細澀有陰虛內(nèi)熱之象，加用女貞子、墨旱蓮、炒白芍、生地黃滋陰養(yǎng)血，標本兼顧，使利濕不傷陰，活血不動血，解毒而不傷正。二診時患者正值經(jīng)間期，小腹拘急腰酸均有緩解，但白帶量多質(zhì)稀，加用桑椹子、沙苑子補益肝腎，固精止帶；經(jīng)間期加入“血中氣藥”川芎和廣郁金，增強理氣活血止痛之功。三診時患者各癥狀均明顯減輕，證藥法得當，但仍有夜尿頻多、大便溏稀，故予二診方加川續(xù)斷、菟絲子、益智仁益腎縮尿、健脾止瀉；患者乳房脹痛，加用生山楂、橘核散結(jié)止痛；考慮月經(jīng)即將來潮，故加用三棱、莪術(shù)破血行氣、祛瘀止痛。整個過程以祛除濕濁瘀毒為基本治療原則，遣方用藥的同時，順應女性月經(jīng)周期中陰陽變化，察其標本主次，靈活運用補腎活血藥物，攻補兼施，雙管齊下。辨證準確，用藥精當，則頑固病證得以明顯緩解。

5 結(jié)語

子宮內(nèi)膜異位癥是婦產(chǎn)科的常見病、多發(fā)病。手術(shù)雖是治療子宮內(nèi)膜異位癥的有效手段，但因手術(shù)對卵巢功能、生育功能的影響以及手術(shù)之后的高復發(fā)率，現(xiàn)國內(nèi)外專家倡導子宮內(nèi)膜異位癥患者最好一生只做一次手術(shù)的理念，并強調(diào)盡早的經(jīng)驗性藥物治療及長期的藥物管理。傅師在治療本病的過程中，并非一味活血化瘀、理氣止痛，而是立足本病濕濁、瘀血、毒邪互結(jié)的病機，祛除復雜的病理因素，從而達到控制患者癥狀、阻斷疾病進展的目的。除藥物治療以外，傅師常對患者及家屬進行健康教育，子宮內(nèi)膜異位癥患者多有焦慮、抑郁等心理情緒障礙，傅師在診療過程中注重疏導患者的焦慮抑郁情緒，教育家屬幫助患者獲得更好的家庭和社會支持，促使患者及其家屬積極地參與到治療中，做自己的健康管理專家，最終實現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥的長期管理。