史鎖芳運(yùn)用補(bǔ)肺通絡(luò)法治療結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病經(jīng)驗(yàn)探析

史瀟璐 張曉娜 巫善珩 魏 瑜

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

結(jié)締組織疾病（connective tissue disease，CTD）屬于自身免疫性疾病，常造成全身多器官、多系統(tǒng)損害，其中呼吸系統(tǒng)較易受累，常以呼吸困難、咳嗽、乏力、氣短為主要臨床表現(xiàn)，病理改變?yōu)榉伍g質(zhì)彌漫性滲出、浸潤和纖維化等，稱為結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病[1]。研究表明，肺疾病占CTD全部死因的21.5%，而間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）占肺疾病的46.7%；ILD常伴發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞，是影響CTD患者預(yù)后和死亡的重要原因[2-3]。目前，結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。–TD-ILD）發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無明確有效的治療方法。

史鎖芳教授系江蘇省名中醫(yī)，長江學(xué)者，擅長治療內(nèi)科病、疑難病，對(duì)肺系病的診治有深入研究。史教授治療CTD-ILD有獨(dú)到之處，他認(rèn)為該病之所以難治，系因同時(shí)兼有正虛與標(biāo)實(shí)，臨床歸納其病機(jī)不單有氣陰兩虛，更應(yīng)重視痰瘀互結(jié)、肺絡(luò)痹阻的病理特點(diǎn)，故臨證治療該病應(yīng)兼顧扶正與祛邪，即在補(bǔ)肺的基礎(chǔ)上，結(jié)合化痰祛瘀、除痹通絡(luò)，使得邪去正安。筆者通過整理史教授多年診治CTD-ILD的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其辨治思路如下。

1 CTD-ILD之病機(jī)演變

1.1 臟腑虛弱、氣陰兩傷是CTD-ILD的基本病機(jī) CTD-ILD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺痹”“肺痿”范疇。肺痹最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·玉機(jī)真臟論》[4]43曰：“肺痹，發(fā)咳上氣。”《素問·痹論》[4]93曰：“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔……”肺痿最早見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》[5]，書中曰：“熱在上焦者，因咳為肺痿?！蹦壳暗奈墨I(xiàn)研究多將CTD-ILD的病性概括為本虛標(biāo)實(shí)，臨床多以補(bǔ)氣、止咳化痰等治法為主[6-8]。

史教授認(rèn)為該病患者多表現(xiàn)為干咳少痰，常有氣短胸悶伴疲勞感，其基本病機(jī)為臟腑虛弱、氣陰兩虛，以肺虛為主、脾腎次之。肺主氣司呼吸，肺臟虧虛，宗氣不能上達(dá)，則易出現(xiàn)氣短胸悶；肺陰不足，津液虧耗，燥邪內(nèi)生，肺失宣降，則干咳痰少；肺與大腸相表里，臟病及腑，大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)，則易出現(xiàn)大便不暢或干結(jié)；肺主皮毛，肺衛(wèi)不固，毛孔開闔失常，則易反復(fù)感外邪；正氣不足，無力驅(qū)邪外出，則病邪稽留而病勢(shì)纏綿；又子病及母，肺病易損及脾之運(yùn)化，脾氣虧虛則食納不香，久則津血生化乏源，陰血不足，則易乏力疲勞；金不生水，病程纏綿，肺病日久傷及腎，致腎氣不足，主水功能失司，則水液代謝失常，加之脾失健運(yùn)，水濕痰凝，久而化瘀，痰瘀內(nèi)停，氣機(jī)不暢，肺絡(luò)痹阻，郁而化熱，熱傷氣陰，最終進(jìn)一步形成以氣陰兩虛為證機(jī)核心的基本格局。

1.2 痰瘀互結(jié)、肺絡(luò)痹阻是CTD-ILD的病理關(guān)鍵 CTD-ILD遷延難愈，治療較為棘手。中醫(yī)學(xué)治療復(fù)雜疾病的精髓在于審證求機(jī)，其核心是求病理因素，即追究疾病纏綿難治的根源?！吨胁亟?jīng)·論痹》[9]有言：“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣，中于人臟腑之為也，入腑則病淺易治，入臟則病深難治。”葉天士認(rèn)為：“其初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血”，“血絡(luò)之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”。史教授認(rèn)為臟腑虛弱、氣陰兩傷乃本病之根本，而痰瘀互結(jié)、肺絡(luò)痹阻則為本病之關(guān)鍵病理因素，虛實(shí)夾雜、相互為患是本病纏綿不愈的原因。概因肺臟虧虛，氣陰不足，氣不布津，津停為痰；或虛火灼津，煉津?yàn)樘?；或遇外邪犯肺，肺失宣肅，氣機(jī)失調(diào)；久則痰氣交阻，阻礙血行，血停則瘀，進(jìn)而痰瘀互結(jié)形成實(shí)邪，痹阻肺絡(luò)，上逆作咳，遷延不治，則肺主氣司呼吸的功能進(jìn)一步下降。如此循環(huán)往復(fù)，惡相疊生，最終導(dǎo)致肺氣痿弱，功能衰竭，如不及時(shí)治療，還可出現(xiàn)重癥。因肺朝百脈，尤與心脈相近，肺氣輔佐心臟運(yùn)行血脈，肺虛則治節(jié)失職，肺氣壅塞，血行澀滯，循環(huán)不利，血瘀心脈，造成肺病及心的惡性后果，臨床可見心悸、紫紺、水腫、舌質(zhì)紫黯等癥?！熬貌〔灰?，窮必及腎”，若病情進(jìn)一步加重，久病及腎，則導(dǎo)致腎陽不振，心腎陽衰，臨床可見喘脫危候，往往難以回天。故應(yīng)及早診治，全程隨訪。

2 CTD-ILD之治法組方

基于上述病機(jī)演變規(guī)律，史教授總結(jié)該病辨治重點(diǎn)在于“補(bǔ)”和“通”。補(bǔ)即補(bǔ)肺，臨床常見氣短、干咳、胸悶等癥，多因肺臟虧虛，失于濡養(yǎng)，故治以補(bǔ)益氣陰，尤重調(diào)補(bǔ)肺臟，助其功能恢復(fù)為主；通即通絡(luò)，針對(duì)痰、瘀等有形之邪阻滯血脈肺絡(luò)，應(yīng)治以化痰祛瘀、除痹通絡(luò)等法，使得邪去滯消，脈絡(luò)通達(dá)，則臟腑可安。

2.1 以補(bǔ)益氣陰、調(diào)補(bǔ)肺臟為基本治法 陳士鐸在《辨證錄》[10]中提道：“肺痹之成于氣虛……肺氣受傷，而風(fēng)寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣?！睂?duì)于治肺補(bǔ)肺之法，《難經(jīng)》曰：“損其肺者，益其氣”，《石室秘錄》提道：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！笔方淌谡J(rèn)為，氣陰兩虛是CTDILD的基本病機(jī)，貫穿病程始終，故而補(bǔ)肺為該病治法之根本，尤應(yīng)重視補(bǔ)益氣陰。而肺脾為母子之臟，故史教授治療本病時(shí)注重運(yùn)用培土生金之法，同時(shí)輔以潤肺養(yǎng)肺之品。概因脾為生痰之源，脾運(yùn)得健，一則水液代謝健旺，痰自化矣；二則氣血生化有源，水谷精微可上輸以養(yǎng)肺。肺為嬌臟，歸屬上焦，喜潤惡燥，肺葉得潤，則利于其功能恢復(fù)，此時(shí)用藥應(yīng)相對(duì)輕、潤，避免燥烈之品傷其形。如此調(diào)補(bǔ)得當(dāng)，正氣來復(fù)，邪自退散。

2.2 以化痰祛瘀、除痹通絡(luò)為辨治要略 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[11]中提道：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)，不能暢達(dá)……致濕痰濁血，流注凝澀而得之?！睆堝a純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[12]中提及：“肺臟有所損傷，其微絲血管及肺胞涵津液之處，其氣化皆湮淤凝滯，致肺失其玲瓏之體，即有礙于闟辟之機(jī)，呼吸則不能自如矣?！笔方淌谡J(rèn)為，痰瘀膠結(jié)難解、痹阻肺絡(luò)是CTD-ILD的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)，也是病情遷延難愈的主要原因。CTD-ILD患者臨床常見面色暗淡，肌膚甲錯(cuò)，甚者口唇或舌質(zhì)紫黯、舌底脈絡(luò)迂曲。史教授臨證治療該病往往更重視化痰祛瘀、除痹通絡(luò)，在選方用藥時(shí)注重使用善于通經(jīng)達(dá)絡(luò)尤走肺經(jīng)之品。此外，經(jīng)過長期臨床觀察，史教授認(rèn)為本病患者多存在抑郁焦慮傾向，主要表現(xiàn)為煩躁郁悶、口苦、失眠等，他認(rèn)為這是脈絡(luò)郁結(jié)、內(nèi)有伏火之象，故臨證時(shí)重視辨識(shí)，注重疏導(dǎo)，用藥可加清瀉伏火、解郁安神之品。如此，邪去正安，精神可調(diào)，病勢(shì)向愈。

2.3 以自擬補(bǔ)肺通絡(luò)方為治療之主方 基于上述病機(jī)特點(diǎn)及治法，史教授常用自擬方“補(bǔ)肺通絡(luò)方”治療本病。該方取沙參麥冬湯合肺痹湯之意，藥物組成：南沙參、麥冬、山藥、人參、茯苓、白術(shù)、陳皮、矮地茶、桃仁、絲瓜絡(luò)、合歡皮、桑白皮、地骨皮、炙甘草、生姜、大棗。方中南沙參、麥冬補(bǔ)肺養(yǎng)陰，山藥、人參補(bǔ)脾益肺，共為君藥；茯苓、白術(shù)、陳皮健脾行氣助運(yùn)、培土生金，并能輔助君藥以調(diào)補(bǔ)肺臟、匡扶正氣，共為臣藥；矮地茶化痰止咳、利濕活血，桃仁活血祛瘀、止咳平喘，絲瓜絡(luò)通經(jīng)活絡(luò)、化痰除痹，合歡皮活血開郁、寧心安神，桑白皮、地骨皮清瀉伏火，共為佐藥；炙甘草補(bǔ)益肺脾、調(diào)和諸藥，生姜、大棗同煎顧護(hù)脾胃，共為使藥。全方以益氣養(yǎng)陰為主，固衛(wèi)之本，兼顧化痰祛瘀、除痹通絡(luò)，以解邪實(shí)之?dāng)_。臨床結(jié)合實(shí)際，視寒熱隨癥加減。如咳嗽明顯者，可加紫蘇子、紫菀、半夏、僵蠶等；痰多喘悶明顯者，可加白前、鐘乳石等；氣虛易感明顯者，可加黃芪、防風(fēng)等；關(guān)節(jié)疼痛者，可加油松節(jié)、姜黃、虎杖等；腹脹、飲食減少者，可加枳殼、六神曲、炒麥芽等；腎氣不足者，可加熟地黃、山萸肉、胡桃肉等；口唇紫紺、心胸疼痛者，可加葶藶子、丹參等，該類患者更需盡早就醫(yī)，以免延誤病情。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，女，55歲。2020年8月20日初診。

主訴：眼干、口干4年余，干咳伴胸悶氣短2個(gè)月。患者48歲絕經(jīng)，既往有干燥綜合征病史4年余，平素服用醋酸潑尼松片、硫酸羥氯喹片治療。2個(gè)月前因干咳、胸悶、氣短于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT，結(jié)果提示肺部間質(zhì)性改變伴少許氣囊影。2020年8月8日再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，免疫球蛋白（Ig）G抗體：29.3 g/L；類風(fēng)濕因子（RF）：181 IU/mL；抗核抗體（ANA）滴度為1∶640，抗SSA抗體、抗SSB抗體均為（+）；C反應(yīng)蛋白（CRP）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體均為陰性?？滔拢夯颊吒煽忍瞪?，色黃質(zhì)黏，胸悶，活動(dòng)后氣短，自訴口、眼、皮膚干燥，平素易疲勞，關(guān)節(jié)疼痛間作伴晨僵，時(shí)有麻木感，視物模糊，食納不香，寐少夢(mèng)多，大便秘結(jié)，舌紅、苔少，舌下絡(luò)脈瘀滯，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：干燥綜合征合并間質(zhì)性肺疾病；中醫(yī)診斷：肺痿（氣陰兩虛、痰瘀痹阻證）。治法：益氣養(yǎng)陰生津，祛痰化瘀通痹。選方：補(bǔ)肺通絡(luò)方加減。處方：

南沙參15 g，麥冬15 g，炒黨參15 g，淮山藥30 g，生白術(shù)45 g，酒當(dāng)歸10 g，炒白芍15 g，雞血藤15 g，矮地茶15 g，炒桃仁10 g，絲瓜絡(luò)10 g，全瓜蔞10 g，百合10 g，合歡皮15 g，云茯苓10 g，廣陳皮6 g，炙甘草5 g，大棗10 g，生姜2片。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2020年8 月28日二診：患者服藥后口干稍緩，咳嗽、氣短減輕，大便得解，偶有腹脹。予初診方加炒枳殼10 g，14劑。

2020年9 月15日三診：患者精力較前充沛，睡眠時(shí)間變長，關(guān)節(jié)癥狀不顯，仍間斷便秘，近期有一新發(fā)口腔潰瘍，潰瘍色紫黯，無明顯紅腫。復(fù)查肝腎功能、CRP未見明顯異常；IgG抗體：21.5 g/L。予二診方去廣陳皮、炒黨參，加玄參10 g、生地黃15 g、牡丹皮10 g，14劑。

此后，患者以三診方隨癥加減治療3個(gè)月，諸癥均明顯減輕，復(fù)查胸部CT示囊性病變較前吸收，兩下肺病灶面積較前縮小。

按：本案患者患有干燥綜合征伴發(fā)間質(zhì)性肺炎，主癥為干咳痰少、胸悶、氣短、乏力及口眼、皮膚干燥，次癥為關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵麻木、視物模糊、納差便秘、舌下絡(luò)脈瘀滯、脈細(xì)澀。辨病位主在肺肝脾，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。因肺脾兩虛、氣陰不足，導(dǎo)致肺主呼吸、脾司運(yùn)化功能下降，則有干咳、氣短、納差乏力；肺主皮毛，為水之上源，肺陰不足、津液輸布異常則皮膚黏膜干燥；肝血虧虛，則有肢體麻木、視物模糊之候。故辨證為氣陰兩虛、痰瘀痹阻。治療則應(yīng)在補(bǔ)氣益陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，兼顧祛痰瘀、通痹絡(luò)，予補(bǔ)肺通絡(luò)方加減。方中南沙參、麥冬、炒黨參養(yǎng)陰生津、補(bǔ)脾益肺；淮山藥、云茯苓、廣陳皮、生白術(shù)、大棗、生姜寓意健運(yùn)脾胃、顧護(hù)中州，其中廣陳皮亦能理氣化痰，白術(shù)生用亦可益氣通便；酒當(dāng)歸、炒白芍、雞血藤養(yǎng)血活血，補(bǔ)通并用；矮地茶、炒桃仁、絲瓜絡(luò)、全瓜蔞化瘀通絡(luò)、寬胸開痹；百合、合歡皮潤肺寧心、安神助眠；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者主癥緩解，便秘改善，偶有腹脹，故加炒枳殼以理氣消痞除脹。三診時(shí)，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，精神充沛，新發(fā)口腔潰瘍，色紫黯，是為內(nèi)燥生火、煉液成瘀，故去廣陳皮、炒黨參減其溫燥之性，加玄參、生地黃、牡丹皮，取增液湯之意，增液行舟、涼血祛瘀。藥后患者諸癥均明顯減輕。本案治療全程緊扣病機(jī)，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)通并用，再結(jié)合患者具體情況辨證論治，故獲效滿意。

4 結(jié)語

CTD-ILD是目前呼吸科及風(fēng)濕免疫科常見的慢性進(jìn)展性肺疾病，常兼有全身癥狀，病情復(fù)雜。史教授認(rèn)為中醫(yī)治療疑難雜癥有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在整體觀的思想及藏象學(xué)說理論指導(dǎo)下，通過審證求機(jī)、辨證論治，往往能找到診治疾病的突破口。他認(rèn)為臟腑虛弱、氣陰兩傷是本病基本病機(jī)，痰瘀互結(jié)、肺絡(luò)痹阻是本病病理關(guān)鍵，據(jù)此衍生“補(bǔ)肺通絡(luò)方”，從整體論治，在改善患者癥狀、延緩病情進(jìn)展方面常獲良效，臨床可根據(jù)實(shí)際情況加減運(yùn)用，我們也將深入研究其作用機(jī)理，以更科學(xué)地指導(dǎo)臨床用藥。

（謹(jǐn)以此文紀(jì)念2021年10月13日在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情崗位上因突發(fā)疾病救治無效不幸因公殉職的史鎖芳教授。）