基于伏毒學(xué)說辨治兒童紫癜性腎炎

朱榮欣 任獻(xiàn)青 丁 櫻 白 晗 張明珠 范曉青 李雪軍

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450000）

紫癜性腎炎（henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN）是以廣泛性毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)為特征的腎小球疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛及腎臟損害，腎臟損害多為鏡下血尿及蛋白尿，半數(shù)患者出現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)[1]，本病在兒童繼發(fā)性腎臟病中的發(fā)病率為63.07%[2]。西醫(yī)治療HSPN常用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素，副作用較多，嚴(yán)重影響了患兒的身心健康。近年來，中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢逐漸凸顯。有學(xué)者將導(dǎo)致HSPN的免疫復(fù)合物沉積歸為“毒”之范疇，認(rèn)為其久伏體內(nèi)、發(fā)時(shí)方覺及久治不愈、遷延反復(fù)等特點(diǎn)與“伏毒”的致病特點(diǎn)相似[3]。本文基于伏毒學(xué)說探討兒童HSPN的辨治，以期為臨床診治提供新思路。

1 伏毒學(xué)說溯源

伏邪是指潛藏于人體，隱而待發(fā)之邪氣[4]。伏邪的理念來源于《靈樞·賊風(fēng)》：“此亦有故邪留而未發(fā)”，為伏邪理論的產(chǎn)生及發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。西晉王叔和[5]在《脈經(jīng)·熱病生死期日證》中首次提到“伏毒”一詞：“熱病……伏毒傷肺，中脾者，死?！鼻宕t(yī)家雷少逸在《時(shí)病論》中寫道：“溫毒者，由于冬令過暖，人感疫戾之氣，至春夏之交，更感溫?zé)?，伏毒自?nèi)而出，表里皆熱”[6]，說明伏毒屬于伏邪學(xué)說中的一種。國醫(yī)大師周仲瑛[7]基于前人的理論首倡“伏毒”，認(rèn)為“伏毒”既包含外感之毒，亦指某些感染性疾病。

伏毒分為外感伏毒及內(nèi)生伏毒。外感伏毒或由風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等六淫之邪而致，或由時(shí)行之戾氣侵犯人體而成，深伏體內(nèi)，蓄勢待發(fā)，而發(fā)作時(shí)較六淫之邪更為暴戾駿猛。內(nèi)生伏毒常在疾病發(fā)展過程中，因多種病理因素未能及時(shí)清理而留滯體內(nèi)，蓄積日久而成毒，損及臟腑?！岸菊?，邪氣不解之謂”，伏毒較之伏邪，具有猛烈、復(fù)雜、纏綿等特點(diǎn)，治療亦較為棘手。

2 伏毒學(xué)說與兒童HSPN之相關(guān)性

兒童HSPN之外感伏毒以風(fēng)毒、熱毒、濕毒為主，內(nèi)傷伏毒以胎毒、瘀毒、虛毒為主，它們既導(dǎo)致本病的發(fā)生，又進(jìn)一步影響本病的預(yù)后。

2.1 外感伏毒

2.1.1 風(fēng)毒致病，善行數(shù)變 有醫(yī)家認(rèn)為，兒童HSPN多由過敏性紫癜傳變而來，其發(fā)病之初多與外感風(fēng)毒之邪關(guān)系密切[8]。臨床上本病由上呼吸道感染誘發(fā)者占多數(shù)，中醫(yī)認(rèn)為此屬風(fēng)毒，如《素問·風(fēng)論》所言：“風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄；風(fēng)者善行而數(shù)變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶?！憋L(fēng)毒，自口鼻入侵，侵襲肌腠，臨床可見皮膚紫癜色紅伴瘙癢，或見外感證候；風(fēng)毒善行而數(shù)變，病變迅速，可進(jìn)一步入里損及腎臟，灼傷腎絡(luò)而致血尿、蛋白尿[9]。

2.1.2 熱毒內(nèi)伏，迫血妄行 具有火熱之性的毒邪可稱為熱毒，熱毒是HSPN發(fā)生發(fā)展的重要病理因素。劉完素認(rèn)為“六氣皆從火化”，邪氣內(nèi)郁而化生熱毒，熱毒蘊(yùn)結(jié)日久，迫血妄行，傷及脈絡(luò)，血溢脈外，出于肌膚而為斑，臨床可見紫癜色澤鮮紅、分布密集，心煩急躁，舌紅絳、苔黃厚，脈洪數(shù)；若熱毒襲于下焦，灼傷腎絡(luò)，可出現(xiàn)尿血等腎臟損傷的病理表現(xiàn)。

2.1.3 濕毒久羈，阻滯氣機(jī) 濕毒形成的原因主要有以下兩個(gè)方面：其一，《素問·痹論》言：“飲食自倍，脾胃乃傷”，小兒大多嗜食肥甘厚膩，導(dǎo)致體內(nèi)痰濕過剩；或偏愛生冷食物，脾胃受損，導(dǎo)致體內(nèi)的水谷精微轉(zhuǎn)輸失常。這些均可形成內(nèi)濕。其二，外濕與其他邪氣合而傷人，阻滯氣機(jī)，伏于腎絡(luò)。內(nèi)濕與外濕停聚體內(nèi)日久，釀生濕毒，并可游行至關(guān)節(jié)筋骨?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有言“濕邪為病，下先受之”，故臨床常見皮膚紫癜且多分布在雙下肢，色暗紅，伴關(guān)節(jié)疼痛、下肢浮腫，或蛋白尿、血尿等腎臟損傷的表現(xiàn)，舌胖大有齒痕、苔白膩或黃膩，脈滑。

2.2 內(nèi)生伏毒

2.2.1 胎毒蘊(yùn)積，體質(zhì)特異 胎毒受之于母體之邪，《小兒藥證直訣》言：“小兒在胎十月，食五臟血穢，生下則其毒當(dāng)出?！蹦赣H在孕育胎兒期間，若毒邪侵襲日久，傳于胎兒，久積不散，釀成胎毒，深伏于其精血骨髓之內(nèi)，出現(xiàn)氣分熱、血分熱的特異性體質(zhì)，成為發(fā)病隱患[9]。任獻(xiàn)青等[10]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，此類HSPN患兒皮膚紫癜消退較慢，消退后易留下色素沉著；且容易由外因引動(dòng)胎毒，兩者相合，使血尿久治不愈。

2.2.2 瘀毒阻滯，貫穿始終 《血證論》[11]云：“凡物有根者，逢時(shí)必發(fā)。失血何根？瘀血即其根也。故凡復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血?！北娝苤琀SPN患者瘀血可貫穿病程始終，瘀血停滯于體內(nèi)形成新的致病因素，瘀久，并經(jīng)過一系列發(fā)展和轉(zhuǎn)歸后會(huì)形成毒[12]，從瘀到毒再到瘀毒也是從量變到質(zhì)變的過程。瘀毒纏綿于體內(nèi)，阻礙新血生成及運(yùn)行，形成惡性循環(huán)，日久可發(fā)為疾患[13]。古人云“久病入絡(luò)”“血不利則為水”，瘀毒傷及腎絡(luò)，血行不暢，向下傳至膀胱，臨床可見患兒紫癜色暗、肢體水腫，血尿、蛋白尿久治不愈，舌質(zhì)紫黯、舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦澀。

2.2.3 久虛毒聚，無力抗邪 正氣虧虛是本病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)和始動(dòng)因素。HSPN發(fā)展至后期，久病正氣虧虛，正虛則邪侵，邪氣聚而成毒，毒愈深正愈虛[14]。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎不足則固攝無權(quán)，精微蛋白流失，臨床多表現(xiàn)為氣陰兩虛，氣虛者多無力推動(dòng)血行，血液流通受阻礙，臨床常表現(xiàn)為紫癜色淡，散在分布，遇勞加重，伴畏寒肢冷、乏力倦怠、大便稀溏，血尿及蛋白尿久治不愈，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)無力等。陰虛者，多因疾病后期患兒服用大量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，耗傷陰液，表現(xiàn)為紫癜色暗，兼見滿面痤瘡、腰膝酸軟、心煩急躁、失眠多夢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。

2.3 伏毒潛藏于內(nèi)導(dǎo)致HSPN纏綿難愈 HSPN治療周期較長、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)與伏毒纏綿的特性相一致[15]。HSPN患兒初次發(fā)病后經(jīng)過一番治療，邪氣未完全清除，仍有部分藏匿于體內(nèi)，并反復(fù)發(fā)作，這與正氣與毒邪交爭之強(qiáng)弱有關(guān)。若伏毒在患兒體內(nèi)尚未十分強(qiáng)盛，同時(shí)正氣處于優(yōu)勢地位時(shí)，伏毒潛藏體內(nèi)，暫時(shí)無明顯病理表現(xiàn)；若毒伏日久未及時(shí)驅(qū)除，處于上風(fēng)，正氣處于相對劣勢的地位，甚至逐漸衰敗，若遇誘因則導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，誘發(fā)其他疾病，嚴(yán)重者可發(fā)展為腎功能衰竭，進(jìn)入終末期腎病。這些均體現(xiàn)了伏毒暗耗、暴戾等病性特點(diǎn)。

3 從伏毒學(xué)說論治兒童HSPN

3.1 祛外感伏毒

3.1.1 疏風(fēng)解毒，清透祛邪 根據(jù)風(fēng)毒循經(jīng)的病理特點(diǎn)，臨床治療可選陳權(quán)教授的風(fēng)毒清解湯加減[16]。方中金銀花、連翹、重樓，辛涼透表，透內(nèi)伏之風(fēng)邪；配防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻疏風(fēng)散熱達(dá)表；佐以生地黃、炒梔子、竹葉瀉熱解毒，使邪毒從下竅而出；甘草調(diào)和諸藥。若皮疹瘙癢明顯者，加地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢；“腎足少陰之脈，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，若風(fēng)毒循經(jīng)下迫于腎而見血尿者，可加大薊、小薊、紫草以止血利尿。

3.1.2 清熱解毒，涼血消斑 熱毒內(nèi)盛，耗血?jiǎng)友R床多選用犀角地黃湯加減，以達(dá)清熱解毒、涼血消斑之效。方以犀角（現(xiàn)以水牛角代）為君，祛除血分之熱毒；生地黃為臣，以復(fù)陰津；配合牡丹皮、赤芍以進(jìn)一步清解熱毒、涼血止血。HSPN患兒紫癜量多，密集成片者，此屬熱毒內(nèi)閉營血，可予梔子、大青葉等以清營分之熱毒；若熱毒損及腸胃，出現(xiàn)腹痛、便血者，可予槐花、地榆炭等清腸止血；若熱毒傷及腎絡(luò)，出現(xiàn)血尿者，可予蒲黃炭、茜草炭等以涼血止血。

3.1.3 除濕解毒，通絡(luò)止痛 濕毒內(nèi)蘊(yùn)，久羈不去，臨床常選《成方便讀》之四妙丸加減以除濕解毒、通絡(luò)止痛。方中黃柏苦寒，偏于清熱，蒼術(shù)苦溫，偏于燥濕，二者相合而用，共奏清熱利濕之功；薏苡仁清利濕熱，祛濕柔筋；牛膝通經(jīng)活絡(luò)，引藥下行，直達(dá)病所。濕毒蘊(yùn)結(jié)于關(guān)節(jié)，臨床中可適當(dāng)選用雞血藤、忍冬藤、海風(fēng)藤等藤類藥以活血通絡(luò)，且引藥達(dá)脈絡(luò)，有助于脈管通暢及紫癜消退，緩解關(guān)節(jié)疼痛；血尿者，予蒲黃、仙鶴草、白茅根等以止血利尿；蛋白尿者，予土茯苓、芡實(shí)以固攝精微。

3.2 逐內(nèi)生伏毒

3.2.1 調(diào)理體質(zhì)，未病先防 對于小兒胎毒應(yīng)重視未病先防。首先，孕母注意在孕期應(yīng)做好養(yǎng)胎、護(hù)胎工作，避免偏食嗜食，邪氣遺留于胎兒。其次，此類患兒一要定期查尿，預(yù)防外感，減少HSPN的反復(fù)發(fā)作；二要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)抵抗力；三要多食水果蔬菜，注重調(diào)理體質(zhì)，以達(dá)陰陽平衡、氣血調(diào)和。

3.2.2 化瘀生新，活血解毒 《臨證指南醫(yī)案》言：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，HSPN患兒瘀毒羈留日久，毒蘊(yùn)腎絡(luò)，則新血不生，難以治愈，故活血化瘀法尤為重要。臨床常用丹參、郁金、當(dāng)歸、雞血藤、益母草以活血化瘀，臨床藥理研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類中藥可降低患兒D-二聚體、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）水平，改善微循環(huán)，抑制血小板聚集[17]。另可加入全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等蟲類藥以活血化瘀，剔除骨節(jié)絡(luò)脈間滯留之瘀毒，現(xiàn)代臨床藥理研究發(fā)現(xiàn)，蟲類藥的抗凝活性和纖溶活性較其他活血化瘀類藥物更為突出[18]，臨床使用時(shí)應(yīng)注意掌握用藥劑量，有出血傾向者慎用。

3.2.3 益氣養(yǎng)陰，泄?jié)犰疃?毒蘊(yùn)日久不去，津傷氣耗，多以益氣養(yǎng)陰法托毒為主，臨床予參芪地黃湯加減，此方由六味地黃丸加黨參、黃芪而成，方以熟地黃滋腎陰、益精髓為君，山萸肉、山藥滋腎補(bǔ)脾養(yǎng)肝為臣，“三陰并補(bǔ)”以泄其“濁”而存其“清”；黃芪、黨參益氣消腫；茯苓、澤瀉滲濕泄?jié)?、牡丹皮清熱涼血。全方溫補(bǔ)兼施，以奏益氣養(yǎng)陰、泄?jié)犰疃局?。臨床研究表明，參芪地黃湯用于HSPN氣陰兩虛證可有效抑制炎癥反應(yīng)，減輕腎臟損害，調(diào)節(jié)免疫功能[19]。血尿者，予三七粉、側(cè)柏葉等以涼血止血；蛋白尿者，可加芡實(shí)、土茯苓、蓮子等以固攝腎精。

4 驗(yàn)案舉隅（任獻(xiàn)青主診）

張某，女，14歲。2018年11月13日初診。

主訴：反復(fù)雙下肢皮膚紫癜伴血尿、蛋白尿1年余?，F(xiàn)病史：患兒1年多前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚紫癜，量少，無腹痛及關(guān)節(jié)痛，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)：蛋白（++），隱血（++）；24 h尿蛋白定量：540 mg，外院予潑尼松片、氯雷他定片、雷尼替丁片、蘆丁片等口服，病情反復(fù)，期間復(fù)查尿常規(guī)：蛋白（-～+），隱血（-～+++），肝腎功能無明顯異常。今日為求進(jìn)一步治療遂至門診就診，刻下：雙下肢皮膚紫癜色暗，量少，無腹痛及關(guān)節(jié)痛，面部、背部大量痤瘡，手足心熱，疲乏心煩，失眠多夢，納一般，大便稍干，小便量可，有泡沫。舌尖紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。尿常規(guī)：蛋白（+），隱血（++），尿紅細(xì)胞（RBC）156個(gè)/μL；24 h尿蛋白定量：440 mg。西醫(yī)診斷：紫癜性腎炎；中醫(yī)診斷：尿濁（正虛毒聚、氣陰虧損證）。治以益氣養(yǎng)陰、泄?jié)犰疃?。方選參芪地黃湯化裁。處方：

黨參10 g，黃芪15 g，生地黃12 g，知母10 g，黃柏10 g，山萸肉20 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓20 g，茜草10 g，墨旱蓮10 g，大薊10 g，小薊10 g，藕節(jié)10 g，炙甘草6 g。28劑。水煎，每日1劑，早晚溫服。

2018年12月8日二診：患兒雙下肢無新出紫癜，無腹痛、關(guān)節(jié)痛等不適，面部及背部痤瘡較前減少，納眠可，大便正常，小便量可，有少量泡沫，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白（+-），隱血（+），尿RBC 36個(gè)/μL；24 h尿蛋白定量：250 mg。予初診方去茜草、墨旱蓮、茯苓、澤瀉，加覆盆子20 g、三七粉3 g（沖服），煎服法同上。囑服藥期間復(fù)查尿常規(guī)。

2018年12 月29日三診：患兒持續(xù)無新出紫癜，痤瘡較前明顯減少，偶有腰部酸痛，納眠可，二便調(diào)。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白（-），隱血（-），尿RBC 2個(gè)/μL；24 h尿蛋白（定量）：135 mg。予二診方去藕節(jié)、牡丹皮、知母，加桑寄生10 g，繼服14劑以鞏固療效。囑患兒定期復(fù)診，持續(xù)關(guān)注尿常規(guī)及尿微量白蛋白，合理飲食。

半年后隨診未再復(fù)發(fā)。隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按語：任獻(xiàn)青教授認(rèn)為該HSPN患兒病程纏綿，毒蘊(yùn)日久，正氣虧虛，無力抵抗外毒，加之前期口服糖皮質(zhì)激素治療，暗耗陰液，遂以參芪地黃湯加減。方中黨參、黃芪、生地黃相合益氣補(bǔ)腎以緩解乏力；以山萸肉肝腎同補(bǔ)、山藥肺脾同補(bǔ)，共奏滋腎固本、收斂固澀之功；知母、黃柏、牡丹皮清熱燥濕、涼血解毒；茯苓、澤瀉利濕解毒；茜草、墨旱蓮、大薊、小薊、藕節(jié)涼血化瘀解毒；炙甘草調(diào)和藥性。諸藥相合，以奏益氣養(yǎng)陰、泄?jié)犰疃局?。二診時(shí)患兒病情好轉(zhuǎn)，尿蛋白及尿隱血均較前減少，遂去茜草、墨旱蓮、茯苓、澤瀉，加覆盆子補(bǔ)益肝腎，加三七粉增強(qiáng)化瘀解毒之效，以達(dá)止血不留瘀、活血不傷正之目的。三診時(shí)病情緩解明顯，遂去藕節(jié)、牡丹皮、知母，加桑寄生補(bǔ)腎強(qiáng)筋、活血通絡(luò)，繼服14劑以鞏固療效。

5 結(jié)語

兒童HSPN病因病機(jī)復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作且纏綿難愈，臨床治療較為棘手。本文基于伏毒學(xué)說，結(jié)合中醫(yī)整體觀念及辨證論治，對兒童HSPN伏毒病因病機(jī)進(jìn)行了詳細(xì)論述，并從外感伏毒及內(nèi)傷伏毒兩個(gè)方面進(jìn)行論治，重視外感伏毒之風(fēng)毒、熱毒、濕毒，內(nèi)傷伏毒之胎毒、瘀毒、虛毒，只有祛除體內(nèi)久羈之毒，方可從根本上治療本病，為中醫(yī)藥防治HSPN提供了新思路。