社會保險基金先行支付制度淺析

□文/韓柏洵

（武漢大學(xué)社會保障研究中心 湖北·武漢）

［提要］我國社會保險基金先行支付制度保障勞動者在不能及時獲得費(fèi)用補(bǔ)償時的合法權(quán)益，是一項(xiàng)大膽的制度創(chuàng)新。但目前我國社會保險基金先行支付制度立法工作尚不完善，存在較大的進(jìn)步空間。本文從保護(hù)勞動者合法權(quán)益和完善社會保險立法體系兩個方面分析制度的必要性，指出目前存在的問題，并提出對策建議。

引言

2011年5月10日，在重慶遠(yuǎn)潤建筑勞務(wù)公司工作的匡中明不慎從鋼管架上墜落，依法認(rèn)定為工傷，但此前雙方并未簽訂勞動合同，匡中明也未參加工傷保險。2012年，重慶市江津區(qū)人民法院判決遠(yuǎn)潤建筑公司支付匡中明各項(xiàng)費(fèi)用共201，442.38元。申請強(qiáng)制執(zhí)行生效過程中，江津法院裁定中止執(zhí)行。2013年6月21日，匡中明向江津區(qū)醫(yī)保中心提交《社?；鹣刃兄Ц渡暾垥?，醫(yī)保中心以此前匡中明并未參加工傷保險且不屬于江津區(qū)醫(yī)保中心服務(wù)對象為由不予支付，后經(jīng)人民法院判決，撤銷醫(yī)保中心做出的《關(guān)于匡中明同志申請工傷保險基金先行支付的回復(fù)》，判令其審核并發(fā)放工傷保險待遇。

《中華人民共和國社會保險法》第三十條和第四十二條規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金或工傷保險基金先行支付，再向第三人追償。本案例涉及的便是我國社會保險基金先行支付制度。建立先行支付制度的目的是確保參保人員或未曾繳納工傷保險的單位職工能夠及時獲得醫(yī)療救治，避免受害人在第三人不能及時支付補(bǔ)償費(fèi)用時無法保障基本生活的問題。但正如本案中醫(yī)保中心最初拒絕先行支付，我國先行支付制度在實(shí)際執(zhí)行過程中仍面臨許多困境，多依賴于行政訴訟的手段以保證執(zhí)行，制度落地情況有待進(jìn)一步加強(qiáng)。此外，由于《社會保險法》中并未就先行支付的具體流程和方式加以規(guī)定，各地多依照《社會保險基金先行支付暫行辦法》，再加以地方具體規(guī)定，制度的一致性有所欠缺，因此人民法院在執(zhí)行判決時尚未形成統(tǒng)一的意見，判決結(jié)果也多有不同。本文對社會保險基金先行支付制度進(jìn)行淺要分析，指出該制度目前存在的問題，并就其立法推進(jìn)路徑進(jìn)行探討，以期助力《社會保險法》的進(jìn)一步完善。

一、文獻(xiàn)綜述

當(dāng)前，學(xué)術(shù)界對社會保險基金先行支付制度進(jìn)行了多樣化的探討，主要集中為對工傷保險和醫(yī)療保險兩個方面的探討。在工傷保險方面，諸多學(xué)者對工傷保險先行支付的內(nèi)涵概念進(jìn)行了界定分析。有學(xué)者分析了先行支付制度“追償困難”的難題，并從主客觀兩方面提出了“彈性追償”的政策建議；有研究分析了先行支付的經(jīng)辦管理風(fēng)險，并提出從事前控制和事后追償兩個方面完善先行支付制度；詹通認(rèn)為，工傷保險先行支付的前置性條件存在不正當(dāng)性，可能會加劇受害者的不利處境，應(yīng)當(dāng)予以取消。在醫(yī)療保險方面，蔣曉燕以云南省的實(shí)踐為例，對醫(yī)療保險先行支付的經(jīng)辦管理進(jìn)行了分析；有學(xué)者就醫(yī)療保險先行支付制度中第三人的無力支付及追償問題進(jìn)行了研究；此外，有學(xué)者就醫(yī)療保險先行支付的風(fēng)險性進(jìn)行了探討，從法理上對《社會保險法》進(jìn)行了解析。

綜上所述，當(dāng)前國內(nèi)學(xué)者主要基于《社會保險法》的法律文本及地方具體實(shí)踐，從醫(yī)療保險和工傷保險兩個方面對先行支付制度進(jìn)行了分析和探討，在社會保險先行支付制度存在實(shí)踐上的困難這一觀點(diǎn)上達(dá)成了共識。當(dāng)前學(xué)界研究主要存在的不足是缺少從理論層面對社會保險先行支付制度合理性的論證，對其在實(shí)踐中存在的問題和不足缺乏統(tǒng)一的歸納，不利于《社會保險法》的進(jìn)一步修改和完善。因此，本文對建立先行支付制度的必要性進(jìn)行了論證，總結(jié)歸納了先行支付制度存在的主要不足，并進(jìn)一步提出了政策建議。

二、建立先行支付制度的必要性

社會保障的救濟(jì)功能是以參保人的需要為基礎(chǔ)，為符合條件的參保人員支付醫(yī)療費(fèi)用，而本不存在因致害原因所導(dǎo)致的先行支付問題。然而，在第三人存在的情況下，參保人員與社?；鹬g的關(guān)系被分割，阻礙了受害人獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)漠?dāng)然權(quán)利。我國的先行支付制度屬于創(chuàng)新性的探索設(shè)計，雖然目前尚存在理論與實(shí)踐層面的缺陷，但與我國國情相符合，應(yīng)當(dāng)肯定其制度價值。

（一）保護(hù)勞動者的合法權(quán)益。先行支付制度綜合了我國當(dāng)前的勞資關(guān)系和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展特點(diǎn)，是偏向于勞動者的一項(xiàng)制度設(shè)計。在勞動者發(fā)生工傷或急需醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償時，對于勞動者來說，最重要的便是保障其生命安全的“救命錢”。先行支付制度的設(shè)立可以為無法及時獲得醫(yī)療費(fèi)用的勞動者帶來幫助，解決其“討錢難”的困境。因此，先行支付政策體現(xiàn)了“以人為本”的人道主義精神，有利于平衡勞資關(guān)系，解決勞動者的后顧之憂，維護(hù)社會的穩(wěn)定和諧。

（二）完善社會保險立法體系。目前，我國的社會保險制度已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，但還沒有實(shí)現(xiàn)真正的全覆蓋。例如，工傷保險，部分企業(yè)并未依法繳納，或者第三人不能及時支付補(bǔ)償費(fèi)用，導(dǎo)致勞動者不能第一時間得到救助。將先行支付制度納入社會保險立法，既是社會保險制度的創(chuàng)新和完善，也是法律人性化的體現(xiàn)。

先行支付制度主要包含醫(yī)療保險基金和工傷保險基金，既是對弱勢群體的傾斜保護(hù)，體現(xiàn)了公平的價值取向，也是強(qiáng)調(diào)社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在法律規(guī)定的情形下進(jìn)行先行支付，提高工作效率，保證勞動者可以及時獲得補(bǔ)償費(fèi)用，體現(xiàn)了效率的價值取向。因此，先行支付制度也是社會保險立法體系對公平與效率相統(tǒng)一的不斷追求。

三、先行支付制度存在的不足

（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。第三人不支付是我國社?；鹣刃兄Ц吨贫冉⒌幕A(chǔ)。目前，雖然我國《社會保險法》與《暫行辦法》對第三人不支付的情形做出了部分規(guī)定，但在認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)流程方面仍存在很大的空缺。例如，所謂“不支付”是指對費(fèi)用的完全不支付還是部分不支付，法律對此沒有做出明確的規(guī)定。由于法律存在一定的空缺，導(dǎo)致司法實(shí)踐存在操作困難。在實(shí)際過程中，社保機(jī)構(gòu)執(zhí)行先行支付的主動性不強(qiáng)，通常要求被保險人窮盡對第三人的追索，即被保險人提起仲裁訴訟，并且第三人經(jīng)法律強(qiáng)制執(zhí)行仍沒有支付補(bǔ)償費(fèi)用的，才進(jìn)入社保機(jī)構(gòu)先行支付的環(huán)節(jié)。因此，勞動者想要獲得先行支付，往往需要面對苛刻的條件限制以及復(fù)雜的流程手續(xù)，極大地阻礙了勞動者獲得醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用的權(quán)利。

（二）易引發(fā)道德風(fēng)險問題。社?；鹣刃兄Ц吨贫冉⒌哪康氖窃诘谌瞬恢Ц兜那闆r下，避免勞動者發(fā)生工傷或其他情況下出現(xiàn)無法得到救助的問題。但這有可能造成用人單位產(chǎn)生故意不支付醫(yī)療保險或工傷保險的心理，甚至與勞動者沆瀣一氣。若用人單位有未繳納社會保險的違法行為，當(dāng)勞動者需要獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償時，便需要由社會保險基金進(jìn)行先行支付，而社會保險基金隨后的追償卻需要花費(fèi)大量的成本，這就導(dǎo)致了道德風(fēng)險問題的產(chǎn)生，違背了制度設(shè)立的初衷。另外，我國目前缺乏與先行支付制度相匹配的事后懲戒機(jī)制，因此對用人單位的懲戒力度不足，這是社?；鹣刃兄Ц吨贫攘⒎ǚ矫娲嬖诘牟蛔?，導(dǎo)致用人單位不用承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，助長了道德風(fēng)險問題的產(chǎn)生。

（三）相關(guān)配套制度缺乏。2011年7月1日，《社會保險基金先行支付暫行辦法》正式實(shí)施，至今已有10年的時間，雖然時間較長，但我國目前仍然缺少與該文件相匹配的具體實(shí)施細(xì)則和詳細(xì)流程規(guī)定，規(guī)定大多偏向宏觀層面，較為籠統(tǒng)，缺少可操作性。對于實(shí)際操作中的具體問題，例如如何界定第三人不支付、如何對第三人進(jìn)行追償、基金安全如何保障等，缺乏具體的政策指導(dǎo)，導(dǎo)致各地政府部門各行其是，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，關(guān)于先行支付制度，地方層面立法效率較低，甚至出現(xiàn)變通執(zhí)法的情況，使得法律的強(qiáng)制性不足。這說明我國需要完善《社會保險法》，并出臺相關(guān)的法律和政策配套實(shí)施，建立良性的先行支付法治環(huán)境。

四、先行支付制度立法完善路徑

（一）保證先行支付的及時性。在第三人不支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償時，保證勞動者能夠獲得救助，是社會保險基金先行支付制度的價值所在，因此應(yīng)當(dāng)確保先行支付的及時性。例如，當(dāng)勞動者申請工傷保險基金先行支付時，通常需要先進(jìn)行工傷認(rèn)定，而工傷認(rèn)定又往往以認(rèn)定勞動關(guān)系為前提，這會耗費(fèi)勞動者大量的時間。此外，相對模糊的法律規(guī)定也使得司法程序不能達(dá)成一致。因此，在立法方面，首先應(yīng)當(dāng)具體化先行支付的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和操作流程；其次設(shè)立專門部門負(fù)責(zé)社保基金先行支付的核查、給付、監(jiān)督等工作；最后法律文本應(yīng)對于第三人不支付的情形作出明細(xì)規(guī)定，兼顧可操作性，避免各地對法律政策的不同解讀導(dǎo)致執(zhí)法不一，有損勞動者的合法權(quán)益。

（二）加強(qiáng)懲處力度。當(dāng)前，我國對未依法參加社會保險繳納的企業(yè)懲處力度不足，僅要求在規(guī)定期限內(nèi)補(bǔ)繳，并繳納一定數(shù)額的滯納金，換言之，用人單位不繳納工傷保險或醫(yī)療保險給企業(yè)所帶來的危害要遠(yuǎn)小于給勞動者帶來的危害。用人單位所要承擔(dān)的法律后果也僅限于行政責(zé)任，上升不到刑事責(zé)任。法律的懲處力度過小，導(dǎo)致先行支付制度存在道德風(fēng)險等不良問題。因此，法律條文應(yīng)加大對用人單位未依法繳納社會保險的懲處力度，甚至追究其刑事責(zé)任。

（三）完善追償機(jī)制。社會保險基金先行支付制度能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵是有完善、合理、嚴(yán)格的追償機(jī)制。一方面我國應(yīng)當(dāng)建立詳細(xì)明確的追償程序。社保機(jī)構(gòu)可以適當(dāng)培養(yǎng)、引入先行支付領(lǐng)域的專業(yè)人才，設(shè)立專門部門負(fù)責(zé)追償?shù)南嚓P(guān)流程以及懲處等職責(zé)，同時法律應(yīng)當(dāng)對追償?shù)木唧w時限作出具體規(guī)定。另一方面法律文本應(yīng)對先行支付追償過程中各方主體的責(zé)任進(jìn)行明確規(guī)定，例如對于不積極配合追償流程的第三人執(zhí)行罰款等措施，各方主體的有序配合是社保機(jī)構(gòu)順利完成追償?shù)年P(guān)鍵。