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    運(yùn)用涼潤通絡(luò)法治療糖尿病皮膚瘙癢癥

    2023-01-05 22:42:32黃仕喆戎士玲
    江蘇中醫(yī)藥 2022年7期
    關(guān)鍵詞:潤燥滋陰陰虛

    黃仕喆 魏 杰 戎士玲

    (河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河北石家莊 050011)

    糖尿病皮膚瘙癢癥是糖尿病常見的難治性并發(fā)癥,該癥發(fā)生率約為2.7%[1],且與糖尿病病程及患者年齡密切相關(guān)。臨床上糖尿病皮膚瘙癢癥患者往往無原發(fā)性皮膚損害,但常出現(xiàn)發(fā)作性皮膚瘙癢等臨床表現(xiàn),瘙癢難耐時(shí)可見皮膚抓痕,進(jìn)一步刺激皮膚使之產(chǎn)生肥厚、苔蘚樣變、色素沉著等病理改變[2]。瘙癢對(duì)患者的睡眠質(zhì)量、情緒等產(chǎn)生不良影響,導(dǎo)致血糖波動(dòng)[3],又加重皮膚瘙癢癥狀,形成惡性循環(huán),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病皮膚瘙癢癥多采取對(duì)癥治療,主要以抗組胺藥及鎮(zhèn)靜催眠藥口服以及爐甘石洗劑、皮質(zhì)類固醇激素軟膏或霜?jiǎng)┚植客庥脼橹鱗2],治療方法局限且總體效果欠佳。中醫(yī)治療糖尿病皮膚瘙癢癥具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),我們根據(jù)本病病機(jī)特點(diǎn),總結(jié)出“涼潤通絡(luò)”的基本治法,并擬“涼潤通絡(luò)方”,臨床治療本病獲得較好的療效,現(xiàn)介紹如下。

    1 涼潤通絡(luò)之理論內(nèi)涵

    涼潤通絡(luò)即“涼潤并用,佐以通絡(luò)”,涼而不傷正,潤而不滋膩,經(jīng)絡(luò)通則氣血和,是清熱涼血、滋陰潤膚、活血通絡(luò)相結(jié)合的一種治法。病雖有熱,但并非治以“熱者寒之”,選涼者,可清內(nèi)熱、祛濕熱、涼血解毒,性平而不傷正;證雖有虛,但并非治以“虛則補(bǔ)之”,擇潤者,以潤滋陰,補(bǔ)而不過。陰虛內(nèi)熱或濕熱日久傷陰,可以潤法清燥邪,但又不止以滋陰潤燥藥物治之,還可治以養(yǎng)血潤燥、清熱潤燥。通絡(luò)者,因疾病日久入絡(luò),兼見瘀阻之象,故佐以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò),使絡(luò)脈通則氣機(jī)暢、氣血和。涼潤通絡(luò)法使機(jī)體熱去津生,瘀血除而經(jīng)絡(luò)通,邪去正安,臟腑通暢,氣血調(diào)和。

    2 糖尿病皮膚瘙癢癥的病機(jī)特點(diǎn)

    2.1 消渴日久,發(fā)為瘙癢 糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇,陰虛和燥熱貫穿疾病發(fā)展始終,且兩者相互影響。張介賓在《景岳全書·卷之十八理集·雜證謨·三消干渴》中言:“蓋水不濟(jì)火,則火不歸原……水虧于下之消證也”,明確提出消渴的病機(jī)為真陰不足,并認(rèn)為“真陰不足,火不歸原”,因而“火浮于上,游于中,爍于下”,形成上、中、下三消。燥熱即陽盛概念的具體化,是對(duì)消渴病變過程中外感和內(nèi)生陽邪病理變化的概括?!栋Y因脈治·卷三·三消總論》[4]言:“上則煩渴引飲,中則消谷易饑,下則小便頻數(shù),燥萬物者,莫燥乎火,而三消之?!薄夺t(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·消渴總括》[5]曰:“三消皆燥熱病也?!毕嗜站?,燥熱化火,內(nèi)舍于血,血熱互結(jié),煎灼津液,導(dǎo)致血瘀而氣血運(yùn)行不暢,如《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》曰:“血受熱則煎熬成塊?!蓖瑫r(shí),陰虛則脈道失濡而僵化,血液失養(yǎng)則血虛,共致血運(yùn)不暢。由此,“陰虛”“燥熱”雜至,合而為“血瘀”。

    根據(jù)糖尿病皮膚瘙癢癥的臨床表現(xiàn),可將其歸于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)瘙癢”“癢風(fēng)”等范疇;若將皮膚抓破,血痕累累則稱為“血風(fēng)瘡”;局部瘙癢者稱為“陰癢”“谷道癢”[6]?!度彘T事親·劉河間三消論》云:“夫消渴者,多變聾盲、瘡癬、痤、痱之類”,說明古代中醫(yī)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到消渴病有著諸多變癥,皮膚瘙癢就是其中之一。糖尿病皮膚瘙癢癥的發(fā)病是由于消渴日久,病情遷延,陰虛、燥熱、血瘀相互影響,致使氣血津液耗損,不能濡養(yǎng)肌膚。

    2.2 陰虛燥熱,瘀血入絡(luò) 《靈樞·決氣》云:“腠理發(fā)泄,汗出溱溱,是謂津……皮膚潤澤,是謂液?!苯蛞簩?duì)濡養(yǎng)滋潤皮膚至關(guān)重要,氣血津液局部不足或運(yùn)行異常均可導(dǎo)致瘙癢。《素問》記載:“風(fēng)邪客于肌中則肌虛,真氣發(fā)散,又被寒搏皮膚,外發(fā)腠理,開毫毛,淫氣妄行,則為癢也”,《證治準(zhǔn)繩·幼科》曰:“諸痛為實(shí),諸癢為虛”,均提出瘙癢與虛密不可分?,F(xiàn)代醫(yī)家仝小林教授認(rèn)為“脾虛濕蘊(yùn),日久郁而化熱,濕熱蘊(yùn)結(jié),肌膚不得疏泄透達(dá)”而發(fā)為本病[7],亓魯光教授則認(rèn)為“消渴日久,機(jī)體虧虛,臟腑失養(yǎng),內(nèi)生風(fēng)、燥之邪,病邪蘊(yùn)于肌膚,導(dǎo)致皮膚瘙癢”[8]。病消渴者多陰虛,陰不制火則內(nèi)燥,陰虛木旺則易生內(nèi)風(fēng)。陰虛燥熱內(nèi)蒸,耗竭血分,肌膚濡潤失常可發(fā)為瘙癢;內(nèi)風(fēng)妄動(dòng),加重瘙癢癥狀,甚則干燥脫屑,且風(fēng)為百病之長(zhǎng),正氣虛弱,肌腠疏松,易夾雜他邪傷人,蘊(yùn)于肌膚亦可發(fā)為瘙癢。

    《中醫(yī)臨床大全》[9]有言:“血瘀作癢證,病程纏綿,瘙癢久治不愈,尤以身體壓迫處,如腰周圍、足背、表帶處瘙癢明顯,抓痕累累,紫褐色痕道遍布?!睆埌l(fā)榮教授認(rèn)為,消渴日久,瘀血、濕熱等病理產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積,失去對(duì)機(jī)體的濡養(yǎng)滋潤作用,亦發(fā)為瘙癢[10]?!鹅`樞·脈度》曰:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫?!苯j(luò)脈具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)[11]。清代葉天士提出“久病入絡(luò)”,“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”。消渴日久,瘀血阻絡(luò),并可影響氣機(jī)運(yùn)行,導(dǎo)致皮膚瘙癢。

    綜上,糖尿病皮膚瘙癢癥病機(jī)無外乎消渴日久,陰虛燥熱血瘀更甚,陰津虧虛不能輸精于肌膚腠理,致使皮膚失養(yǎng)而發(fā)為瘙癢,以陰虛燥熱為本,瘀血入絡(luò)為標(biāo)。

    3 涼潤通絡(luò)法在糖尿病皮膚瘙癢癥中的運(yùn)用

    基于糖尿病皮膚瘙癢癥的病機(jī),我們考慮燥熱、血瘀皆由陰虛失養(yǎng)所致,非通不能去瘀,非涼不能清熱,但正虛又不耐攻伐,故不能純通、純涼,因此治以涼潤通絡(luò)法,即涼潤并用佐以通絡(luò)。從滋陰養(yǎng)血潤膚、清熱涼血潤燥、活血化瘀通絡(luò)出發(fā),自擬涼潤通絡(luò)方,藥物組成:生地黃、玄參、枸杞子、山萸肉、太子參、知母、地骨皮、黃柏、雞血藤、全蝎、丹參、當(dāng)歸、蟬蛻、徐長(zhǎng)卿。

    3.1 涼潤以滋養(yǎng)肌膚 陰虛燥熱是糖尿病皮膚瘙癢癥的核心病機(jī)之一。朱丹溪在《格致余論》中言:“人之一身,陰不足而陽有余。”陰不足,則陽無以歸原,陽浮越于外則生燥熱。熱灼肌膚使其失于濡養(yǎng),臨床可見皮膚干燥脫屑、瘙癢難耐,可伴口干口渴,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。對(duì)此當(dāng)治以滋陰養(yǎng)血潤膚、清熱涼血潤燥,使陰長(zhǎng)熱消,肌膚失養(yǎng)狀態(tài)得以改善?!皼鰸櫷ńj(luò)方”方中生地黃甘寒質(zhì)潤,清熱涼血、滋陰潤燥;山萸肉、枸杞子均歸肝、腎二經(jīng),補(bǔ)益肝腎之陰;太子參既能補(bǔ)益肺脾之氣,兼能養(yǎng)陰生津,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,太子參多糖具有較好的降血糖活性,其含有的部分多糖不僅可以明顯改善胰島素的耐受,抑制部分炎癥因子的表達(dá),還可以調(diào)節(jié)脂聯(lián)素Acrp30和瘦素水平,發(fā)揮胰島素增敏作用[12];知母、黃柏清熱瀉火,還可滋陰潤燥,常相須為用,配伍地骨皮、玄參增強(qiáng)清熱滋陰之功。諸藥合用,涼潤共行,補(bǔ)陰之不足以養(yǎng)血潤膚,使陰陽平和,則燥熱無以化生,肌膚濡養(yǎng)得源,顧護(hù)有道。

    3.2 通絡(luò)以化瘀止癢 無論是陰虛脈道失養(yǎng)導(dǎo)致血行不暢,還是燥熱耗傷津液導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻,糖尿病皮膚瘙癢癥發(fā)作的另一重要病機(jī)是瘀血入絡(luò)。絡(luò)脈不通,津血運(yùn)行失常,無法滋養(yǎng)肌膚,發(fā)為瘙癢;瘀血易結(jié)難化,絡(luò)脈易滯難通,病久則伴有血痂、色素沉著的病損改變;舌質(zhì)紫黯,伴瘀點(diǎn)、瘀斑,脈象細(xì)澀。對(duì)此當(dāng)治以活血化瘀通絡(luò)?!皼鰸櫷ńj(luò)方”方中丹參主入血分,清熱涼血、活血化瘀,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“味苦微寒,主心腹邪氣,腸鳴幽幽如走水,寒熱積聚,破癥除瘕,止煩滿,益氣”;當(dāng)歸辛行溫通,為活血行瘀之良藥。二藥合用不僅可以涼血活血、化瘀通絡(luò),還可滋陰補(bǔ)血、扶助正氣。雞血藤養(yǎng)血活血、舒筋通絡(luò),全蝎通經(jīng)活絡(luò),共奏活血通絡(luò)之功。佐以蟬蛻、徐長(zhǎng)卿宣散透發(fā)、祛風(fēng)止癢,急則治其標(biāo),二藥合用首先緩解患者瘙癢的癥狀。

    臨床使用涼潤通絡(luò)方治療本病時(shí)還須根據(jù)患者的兼癥及病情變化加減用藥。失眠者加龍齒、珍珠母以平肝潛陽、養(yǎng)心安神;煩躁者加炒白芍、枳殼行氣寬中、養(yǎng)血柔肝;腹脹納差者佐以健脾消食、理氣開胃之木香、砂仁、炒雞內(nèi)金等;舌苔黃膩、濕熱偏甚者配伍黃芩、茵陳、滑石、車前子等清熱利濕之品;大便偏干者用生大黃以蕩滌腸胃、瀉熱通便;口干明顯者加蘆根清熱生津、除煩止渴;若伴有頭痛、頭暈,則加菊花、鉤藤平抑肝陽、息風(fēng)止痛。

    4 驗(yàn)案舉隅

    李某某,男,86歲。2021年3月29日初診。

    主訴:糖尿病13年伴四肢皮膚瘙癢3年,加重1周。患者于13年前確診糖尿病,長(zhǎng)期口服瑞格列奈片、阿卡波糖片、磷酸西格列汀片降糖治療,但未控制飲食,血糖控制一般,空腹血糖控制在8~9 mmol/L,餐后2 h血糖控制在11~12 mmol/L。3年前間斷出現(xiàn)四肢瘙癢,未予重視。1周前無明顯誘因出現(xiàn)四肢瘙癢劇烈難忍,伴抓痕,夜間較重,服抗組胺藥后稍緩解(具體藥物不詳),停藥后癥狀反復(fù)發(fā)作,遂至河北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科就診?;颊哂懈哐獕?、冠心病病史,平素嗜食肥甘厚味,情緒急躁??滔拢核闹W難耐,搔抓后血痕累累,皮膚干燥脫屑,夜間加重,伴口干,煩渴多飲,乏力,腰痛,納差,寐欠安,大便干結(jié),舌暗紅、少苔,脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷:糖尿病皮膚瘙癢癥;中醫(yī)診斷:消渴病瘙癢癥(陰虛熱結(jié)、瘀血阻絡(luò)證)。治以滋陰清熱、化瘀通絡(luò)。方選涼潤通絡(luò)方加減。處方:

    生地黃12 g,玄參12 g,地骨皮12 g,知母15 g,山藥12 g,山萸肉12 g,枸杞子12 g,雞血藤15 g,全蝎4 g,地膚子15 g,白鮮皮15 g,防風(fēng)12 g,蟬蛻12 g,黃連10 g,黃柏12 g,砂仁6 g,蒼術(shù)12 g,龍齒20 g(先煎),酸棗仁30 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。并囑患者規(guī)律用藥,控制飲食,適度運(yùn)動(dòng),調(diào)暢情志,切忌搔抓。

    2021年4月4日二診:患者訴瘙癢較前減輕,夜間可入睡,仍感口干口渴,納差,大便干,舌暗紅、苔薄,脈細(xì)數(shù)。予初診方加蘆根15 g、柏子仁12 g、炒雞內(nèi)金12 g、木香6 g,7劑。

    2021年4月10日三診:患者皮膚瘙癢癥狀基本好轉(zhuǎn),偶有局部瘙癢,可耐受,口干口渴,納差較前減輕,大便質(zhì)可,舌暗紅、苔薄,脈細(xì)數(shù)。予二診方去黃連,7劑。

    2021年4月16日四診:患者病情改善,偶有局部皮膚輕度瘙癢,口干口渴消失,食欲改善,大便正常,每日一行,舌淡暗、苔薄白,脈細(xì)稍數(shù)。陰虛燥熱證基本解除,予三診方去黃柏、地骨皮,加黃芪20 g、茯苓15 g、炒白術(shù)12 g、當(dāng)歸12 g,7劑。

    2021年4月22日五診:患者自訴瘙癢癥狀較前改善,抓痕日漸恢復(fù),納可,寐安,二便調(diào),舌淡、苔薄白,脈細(xì)。效不更方,繼予四診方14劑。

    2021年5月6日六診:患者自訴服藥后雖偶有間斷皮膚瘙癢,但均不明顯,基本恢復(fù)正常,生活自理,心情舒暢。

    后定期門診隨訪,病情穩(wěn)定。

    按:本案患者主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢難耐,伴抓痕累累,皮膚干燥脫屑,夜間加重。初診時(shí),考慮患者消渴日久,耗氣傷陰,陰虛內(nèi)熱,蒸于肌膚腠理之間,肌膚失于濡養(yǎng),血行不暢,不通則不榮,故在涼潤通絡(luò)方基礎(chǔ)上加重滋陰通絡(luò)止癢用藥以緩解其瘙癢癥狀。方中生地黃、玄參、地骨皮、知母涼血滋陰潤燥,佐以山藥、山萸肉、枸杞子滋補(bǔ)肝腎之陰,共奏滋陰潤膚之功;雞血藤、全蝎活血化瘀通絡(luò),絡(luò)脈通則氣血行,肌膚得以濡潤;地膚子、白鮮皮清熱祛風(fēng)止癢,防風(fēng)、蟬蛻宣散透發(fā)止癢;黃連、黃柏同用清熱瀉火以改善患者煩渴多飲的癥狀;砂仁、蒼術(shù)聯(lián)用以醒脾調(diào)胃;龍齒、酸棗仁斂陰寧心安神。全方以祛風(fēng)止癢治其標(biāo),滋陰潤燥通絡(luò)治其本,同時(shí)兼顧調(diào)脾、安神,使患者臨床癥狀得以顯著改善。二診時(shí),患者瘙癢癥狀緩解,但仍有燥熱煩渴、大便干結(jié)等陰虛燥熱癥狀,故加蘆根、柏子仁以除煩生津止渴、潤腸通便;考慮患者食欲較差,遂佐以炒雞內(nèi)金、木香健脾開胃。三診時(shí),患者癥狀基本好轉(zhuǎn),遂去黃連,防過于苦寒。四診時(shí),患者陰虛燥熱癥狀大為改善,遂去黃柏、地骨皮,考慮患者素體虧虛,久病入絡(luò),故加黃芪、茯苓、炒白術(shù)、當(dāng)歸以補(bǔ)氣活血、通經(jīng)活絡(luò),改善整體平衡。五診時(shí),患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),效不更方,繼予14劑鞏固療效。

    5 結(jié)語

    糖尿病皮膚瘙癢癥病機(jī)為陰虛燥熱、瘀血入絡(luò)。涼、通以清熱祛瘀,但多耗傷正氣;潤燥滋陰以扶正,但易使氣機(jī)壅滯。若涼、通、潤三者并施,則可達(dá)到?jīng)龆粋?、潤而不滋膩、?jīng)絡(luò)通則氣血和之效。筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)多年臨床實(shí)踐及反復(fù)觀察篩選,擬定治療糖尿病皮膚瘙癢癥的“涼潤通絡(luò)方”。在此方基礎(chǔ)上,根據(jù)患者病情辨證加減,臨床效果顯著。運(yùn)用涼潤通絡(luò)法不但可以顯著改善患者臨床癥狀,且標(biāo)本兼顧,能從根本上改變機(jī)體發(fā)病的內(nèi)環(huán)境,降低復(fù)發(fā)率。

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