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    從脾陰論治重癥監(jiān)護(hù)室獲得性虛弱

    2023-01-05 22:42:32羅鎮(zhèn)才
    江蘇中醫(yī)藥 2022年7期
    關(guān)鍵詞:脾陰腎精脾氣

    羅鎮(zhèn)才 韓 云

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510006;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東省中醫(yī)院,廣東廣州 510120;3.廣東省中醫(yī)院晁恩祥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室,廣東廣州 510120)

    重癥監(jiān)護(hù)室獲得性虛弱(intensive care unit acquired weakness,ICUAW)是指住院患者由于危重疾病本身或治療措施不當(dāng)引起的,以全身性肌無(wú)力為主要臨床表現(xiàn)的一類虛弱癥狀[1]。本病可由危重病多發(fā)性神經(jīng)病(critical illness polyneuropathy,CIP)或危重病性肌病(critical illness myopathy,CIM)引起[1],但發(fā)病機(jī)制尚不明確,現(xiàn)大多認(rèn)為其與肌肉萎縮、收縮力受損、神經(jīng)病變以及肌肉蛋白降解等因素相關(guān)[2]。本病的主要誘發(fā)因素有ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng),臨床尚缺乏有效干預(yù)措施[3-4]。

    ICUAW可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肉痿”范疇,其發(fā)病與脾、胃、腎關(guān)系密切,尤其在脾。本病病性虛多實(shí)少,病理因素主要為熱,可兼夾痰、瘀,主要病機(jī)為脾陰虛損,脾失運(yùn)化,肌肉形體失去水谷精微的充養(yǎng)而出現(xiàn)肢體痿廢失用。本文基于“脾陰”理論探討ICUAW病機(jī)關(guān)鍵和治法治則,以期為臨床治療ICUAW提供新思路。

    1 脾陰理論溯源

    “脾陰”學(xué)說(shuō)可追溯至《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》?!秲?nèi)經(jīng)》雖未出現(xiàn)“脾陰”一詞,但其載有的“脾藏營(yíng)”一說(shuō)亦有其意;《傷寒論》[5]言:“趺陽(yáng)脈浮而澀……其脾為約,麻子仁丸主之”,胃中燥熱制約脾之升清散津,津液下趨膀胱而成大便難、小便數(shù)的脾約證,其論述進(jìn)一步加快了脾陰理論的發(fā)展。

    脾陰理論形成于宋元時(shí)期。宋代齊仲甫所著《女科百問(wèn)》中明確提出了“脾陰”的概念,《丹溪心法》中亦有“脾土之陰受損,轉(zhuǎn)輸之官失職”的論述,有學(xué)者認(rèn)為兩者是“脾陰”理論發(fā)展的開(kāi)端[6]。明清時(shí)期脾陰理論日趨完善。明代醫(yī)家繆希雍在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》[7]中述:“胃主納,脾主消……飲食少則后天元?dú)鉄o(wú)自而生……損其脾者,調(diào)其飲食,節(jié)其起居,適其寒溫”,首創(chuàng)甘淡之法補(bǔ)養(yǎng)脾陰。明末胡慎柔創(chuàng)立慎柔養(yǎng)真湯,全方甘淡平和、滋而不膩,配合“去頭煎不用”的特殊煎服法,其意在去其燥氣而成甘淡之味,平淡養(yǎng)胃氣、微甘滋脾陰。此時(shí),脾陰的生理特性、病理變化、證候、治療及調(diào)護(hù)等相關(guān)理論體系基本形成。

    2 從脾陰理論分析ICUAW的病機(jī)關(guān)鍵

    脾陰為脾運(yùn)化功能得以正常發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ),且脾主四肢、在體合肉,四肢肌肉豐達(dá)依賴脾之運(yùn)化的水谷精微滋潤(rùn)、濡養(yǎng),因此脾陰對(duì)于形體肌肉的滋養(yǎng)具有重要作用。《醫(yī)經(jīng)原旨》[8]言:“脾痿者,肉痿也。脾與胃以膜相連而開(kāi)竅于口;故脾氣熱則胃干而渴。脾主肌肉,今熱蓄于內(nèi)則精氣耗傷,故肌肉不仁,發(fā)為肉痿?!笨v觀ICUAW病程,其起病多因外感之邪迅速入里,傳變化熱,或痰濁瘀血阻滯,郁而化熱,而見(jiàn)里熱熾盛,銷鑠陰液,氣血津液輸布失常,四肢肌肉失養(yǎng),故而出現(xiàn)以四肢對(duì)稱性肌肉松弛無(wú)力為特征的虛弱表現(xiàn)。

    2.1 脾氣不運(yùn),四肢肌肉失養(yǎng) 五臟中無(wú)形的、運(yùn)動(dòng)不息地推動(dòng)和調(diào)控臟腑生理機(jī)能的物質(zhì)為臟氣,而臟氣中具有抑制、寧?kù)o、涼潤(rùn)等作用的部分即為臟陰?!捌㈥帯北举|(zhì)是脾氣的一部分,是脾氣之中具有涼潤(rùn)、寧?kù)o、抑制等作用的部分極細(xì)微物質(zhì),臨床中ICUAW患者脾陰虛和脾氣虛常兼見(jiàn)。脾陰虛損可致脾氣虛衰不運(yùn),除有納差腹?jié)M、大便不調(diào)、肢體倦怠乏力、少氣懶言等脾氣虛證,還可兼見(jiàn)易饑而不能食、發(fā)熱消瘦、不得眠、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等脾陰不足表現(xiàn)。脾氣失于健運(yùn),脾陰亦無(wú)從得以滋養(yǎng),如此形成惡性循環(huán),四肢百骸失于滋潤(rùn)濡養(yǎng)而致肌肉痿廢不用。

    2.2 胃家燥實(shí),四肢肌肉失榮 《醫(yī)宗金鑒》[9]指出:“痿屬燥病……胃家無(wú)病,雖有肺熱,惟病肺而不病痿也。是知病痿者,胃家必有故也。”肺為常見(jiàn)的膿毒癥感染部位,而重癥肺炎是ICU的常見(jiàn)危重癥,25%~75%運(yùn)用機(jī)械通氣的危重患者因肺部感染而出現(xiàn)嚴(yán)重的骨骼肌萎縮無(wú)力[10],且在疾病早期即出現(xiàn)骨骼肌消耗的情況[11]。中醫(yī)認(rèn)為肺為嬌臟,外感溫邪易上受犯肺,內(nèi)生積熱亦可熏灼肺金,里熱熾盛,銷鑠津液,血行瘀滯,煉液成痰,痰、熱、瘀互結(jié),終致肺氣郁閉,宣降失司。肺與大腸相表里,邪熱下趨大腸,以致腸道傳導(dǎo)失職,腑氣不通。若邪熱與腸中積滯相搏結(jié),則見(jiàn)腹?jié)M硬痛、便閉譫語(yǔ)、午后潮熱、舌苔黃燥、脈沉實(shí)之陽(yáng)明燥實(shí)證。陽(yáng)明結(jié)則脾陰傷,肌肉失充則為痿。

    2.3 腎精虧耗,四肢肌肉失充 腎精與肌肉的生長(zhǎng)發(fā)育息息相關(guān),腎精化生腎氣,腎精可滋養(yǎng)五臟六腑之陰陽(yáng),故腎為五臟六腑陰陽(yáng)之本。腎精虧耗則不能充養(yǎng)筋骨,命門(mén)水竭則不能濡潤(rùn)脾陰,命門(mén)火衰則不能上暖脾土,后天之本不得先天之資則運(yùn)化功能下降,終致四肢肌肉失養(yǎng)。ICU高齡患者,臟腑功能衰退,脾陰虛損、腎精虧耗,氣血生化乏源,先后天之本不能互相充養(yǎng),肌肉痿廢則更加明顯,癥見(jiàn)發(fā)落齒搖、耳鳴耳聾、腰膝酸軟、舌瘦脈弱等。故而腎精虧耗在老年患者ICUAW疾病發(fā)展及預(yù)后過(guò)程中起著重要作用。

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療膿毒癥時(shí),多使用苦寒之抗生素、靜脈補(bǔ)液等干預(yù)措施,損傷脾陽(yáng),因此ICUAW患者還可兼夾因陽(yáng)虛陰液不歸正化導(dǎo)致的痰濁、瘀血之實(shí)邪。脾氣受邪氣侵?jǐn)_而化熱,火熱消灼精微物質(zhì)而不能維持和滋養(yǎng)形體,則見(jiàn)肢體消瘦痿弱。后世醫(yī)家重視脾陽(yáng)而忽視脾陰,多倡導(dǎo)使用補(bǔ)中益氣湯以培補(bǔ)脾土,但用藥辛溫剛燥有耗傷陰精之虞,故筆者認(rèn)為從脾陰論治更加契合ICUAW的病機(jī)特點(diǎn)。

    3 從脾陰理論分析ICUAW的治法治則

    脾陰虛損為ICUAW病機(jī)的關(guān)鍵,脾陽(yáng)虛宜溫補(bǔ),而脾陰虛則宜清補(bǔ)。補(bǔ)養(yǎng)脾陰需遵循“甘寒滋潤(rùn)、芳香甘淡”的原則,注重脾陰虛損與脾氣虛衰、胃家燥實(shí)、腎精虧耗之關(guān)系,分別治以滋陰益氣、下中寓補(bǔ)、調(diào)補(bǔ)脾腎,以補(bǔ)養(yǎng)脾陰為綱,達(dá)充養(yǎng)四肢百骸之目的。

    3.1 滋陰益氣以治痿 ICUAW患者常伴有胃腸消化吸收功能障礙,《癥因脈治》[12]言:“脾虛亦有陰陽(yáng)之分?!匮a(bǔ),則火愈甚,陰愈消,必得滋補(bǔ)脾陰,則陽(yáng)退而無(wú)偏勝矣”,由此可知,針對(duì)ICUAW的胃腸功能障礙,不可妄投溫補(bǔ),而是應(yīng)當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)脾陰從而達(dá)到陰陽(yáng)平和的狀態(tài)。代表方有中和理陰湯[人參、燕窩、山藥、白扁豆、蓮肉、老米(原書(shū)指隔年米,筆者認(rèn)為老米易產(chǎn)生黃曲霉毒素,可用新鮮粳米替代)]、慎柔養(yǎng)真湯(黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、蓮肉、五味子、白芍、麥冬)、六神散(黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、白扁豆)、資生丸(黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、蓮肉、白扁豆)、人參五味子湯(人參、白術(shù)、茯苓、五味子、麥冬、甘草)。以上方劑均滋脾陰益脾氣并舉,臨床驗(yàn)之有效。若見(jiàn)脾陰虛損之象偏重,可選用味甘微寒,具有補(bǔ)虛羸、益氣力、長(zhǎng)肌肉、強(qiáng)陰之功效的山藥代替有燥竭脾陰之弊的當(dāng)歸、白術(shù);若虛熱之象偏重,可酌加甘寒之車前子益陰除煩熱;若脾氣不運(yùn)之象偏重,可酌加清芳之荷葉蒂、甘微寒之鉤藤,健脾氣而不傷脾陰,滋脾陰而不礙脾氣。益氣滋陰并舉的同時(shí)需把握好脾陰、脾陽(yáng)、脾氣的平衡。

    3.2 下中寓補(bǔ)以治痿 ICUAW證見(jiàn)陽(yáng)明燥實(shí)需急用下法以救脾陰,而下法又可分為潤(rùn)下和寒下。若熱邪輕結(jié)而見(jiàn)脾約證,則只需以麻子仁丸潤(rùn)下而圖功;若熱邪與腸中糟粕結(jié)聚而成實(shí),非寒涼、宣散可解,唯用承氣湯類方峻下熱結(jié),方可挽救快速消耗的脾陰?;谥匕Y患者正虛的特點(diǎn),“扶正通腑、邪正合治”之新加黃龍湯尤為契合。新加黃龍湯為吳鞠通所創(chuàng),吳氏尤重顧護(hù)陰精,全方以調(diào)胃承氣湯為底緩下熱結(jié),加姜汁生發(fā)脾胃之氣,使升降相濟(jì);人參補(bǔ)虛培元;玄參、麥冬、生地黃、當(dāng)歸滋陰血,使行而不滯;海參性平味甘咸,為血肉有情之品,可滋陰生精。熱結(jié)得下,脾陰得固,一身之陰則充養(yǎng)有源,四肢百骸亦得滋養(yǎng)。若見(jiàn)痰瘀膠固者,可酌加紅花、丹參、雞血藤、地龍之屬以增強(qiáng)活血化瘀、祛痰通絡(luò)之效。

    3.3 調(diào)補(bǔ)脾腎以治痿 脾臟健運(yùn)則腎精得充、筋骨得養(yǎng)?!镀⑽刚摗穂13]言:“脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無(wú)力?!逼⒛I相互影響,兩臟相和則機(jī)體生命活動(dòng)有序,若失和,當(dāng)脾腎同治。通過(guò)調(diào)補(bǔ)脾腎,則氣血生化有源,筋脈骨髓得以充養(yǎng)。ICUAW患者腎精虧耗,單用草木之物恐難取效,當(dāng)加用血肉有情之品,如豬腰、海參等,方選左歸丸填精益髓。方中熟地黃、枸杞子、山萸肉等滋腎填髓,配伍血肉有情之龜甲膠、鹿角膠陽(yáng)中求陰、以情養(yǎng)情,牛膝活血祛瘀,益肝腎、強(qiáng)筋骨,山藥、菟絲子兼入脾腎二經(jīng),亦可酌加荷葉蒂、白扁豆等芳香甘淡藥以防滋膩,全方共奏調(diào)補(bǔ)脾腎之功。

    4 驗(yàn)案舉隅

    李某,男,91歲。2021年10月18日初診。

    主訴:嘔吐1次,伴發(fā)熱2 d。患者既往有高血壓病史,2 d前出現(xiàn)不明原因的嘔吐、發(fā)熱,診斷為急性胃腸炎,予抗感染、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療,次日因胸悶氣促伴咳嗽咯痰、血壓血氧進(jìn)行性下降轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。完善相關(guān)檢查后診斷為:重癥肺炎,膿毒癥,多器官功能障礙綜合征(呼吸、循環(huán)),高血壓病2級(jí)。予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣,先后注射頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)、亞胺培南西司他丁鈉(泰能)、醋酸卡泊芬凈(科賽斯),口服氟康唑膠囊(大扶康)抗感染,去甲腎上腺素維持血壓,腸外營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥處理。刻診:神志轉(zhuǎn)清,精神疲倦,無(wú)發(fā)熱,留置氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,循環(huán)穩(wěn)定,腹部脹滿,小便偏少,大便2~3日一行,舌象未及,脈沉細(xì)數(shù)。查體:四肢痿軟,肌張力下降,四肢肌力2級(jí),余無(wú)特殊。查頭顱+胸部CT排除急性腦梗死,床旁超聲顯示股直肌橫截面積動(dòng)態(tài)下降,醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(MRC)評(píng)分24分,無(wú)神經(jīng)肌肉疾病、腫瘤等基礎(chǔ)病史。西醫(yī)診斷:重癥監(jiān)護(hù)室獲得性虛弱;中醫(yī)診斷:肉痿(陽(yáng)明燥實(shí)證)。治以益氣養(yǎng)陰,佐以通下。方選人參五味子湯加減。處方:

    黃芪30 g,人參20 g(另煎),炙甘草30 g,茯苓20 g,白術(shù)15 g,厚樸15 g,苦杏仁15 g,五味子10 g,麥冬15 g,生地黃15 g。3劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

    2021年10月20日二診:患者已拔除氣管插管,停呼吸機(jī)輔助呼吸,精神尚可,有咳嗽咯痰,無(wú)發(fā)熱惡寒,口唇干燥,小便可,大便一日一行,肌力基本同前,舌質(zhì)偏紅、苔干少津,脈細(xì)。予初診方去厚樸、苦杏仁、白術(shù)、人參,加白扁豆15 g、荷梗15 g、蓮肉30 g、山藥30 g、黃精30 g,4劑。

    2021年10月25日三診:患者精神可,維持鼻導(dǎo)管吸氧,夜寐不佳,舌質(zhì)偏紅、苔薄白欠潤(rùn),脈細(xì)。查體:雙上肢肌力改善至4-級(jí),雙下肢肌力2+級(jí)。守二診方3劑。

    患者后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療,予三診方化裁調(diào)治。8 d后隨訪,患者四肢肌肉瘺軟較前改善,雙上肢肌力基本正常,雙下肢肌力恢復(fù)欠佳。

    按:本案患者年逾九旬,臟腑精氣虧損,外邪入里化熱,邪熱熏蒸,傷精耗液,陽(yáng)氣無(wú)以依附故見(jiàn)脫證。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療后,患者生命體征已趨穩(wěn)定,但因邪熱稽留而出現(xiàn)肌肉失養(yǎng),肢體痿廢不用,伴腹部脹滿,為胃腸燥結(jié)之象,小便少、脈沉細(xì)數(shù)皆為熱結(jié)在里、脾陰受制之佐證,故辨證為陽(yáng)明燥實(shí)證,以標(biāo)本同治為法,治以益氣養(yǎng)陰,佐以通下,方選人參五味子湯加減。方中黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草取四君子湯健脾益氣之意,以固脫失之陽(yáng),充脾陰之源;厚樸、苦杏仁下氣破結(jié);麥冬、生地黃甘寒養(yǎng)陰。全方升降相濟(jì)、甘寒合用,則熱結(jié)得下、脾陰得養(yǎng),灌四傍之力彰。二診三診時(shí),患者大便已通,胃腸燥結(jié)得解,而舌質(zhì)偏紅、苔干少津、脈細(xì)等陰液虧損之象已成主要矛盾,故去下氣之厚樸、苦杏仁,去溫燥之人參以避免傷陰,加芳香甘淡之白扁豆、荷梗,蓮肉易白術(shù)以加強(qiáng)補(bǔ)養(yǎng)脾陰之功。加之患者年事已高,故加用山藥、黃精以滋脾陰、益腎精,脾腎互資以榮養(yǎng)肌肉。藥證合拍,故肌力得以改善。

    5 結(jié)語(yǔ)

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ICUAW的病因、病理機(jī)制尚未完全闡明,干預(yù)措施療效的好壞與早期康復(fù)治療、膿毒癥的救治等諸多因素有關(guān),而老年患者起效更為緩慢。本病前期多為肺腸實(shí)熱,證見(jiàn)陽(yáng)明燥實(shí),后期以虛證或虛實(shí)夾雜為主,多見(jiàn)脾之氣陰兩虛、脾腎兩虛。治療應(yīng)重視脾陰與脾氣虛衰、胃家燥實(shí)、腎精虧耗的聯(lián)系,補(bǔ)養(yǎng)脾陰貫穿治療始終,用藥遵循甘寒滋潤(rùn)、芳香甘淡的補(bǔ)養(yǎng)原則,采用滋脾陰益脾氣并舉、下中寓補(bǔ)、調(diào)補(bǔ)脾腎之法隨證治之,使脾臟健運(yùn),形體得養(yǎng),肌肉功能得以恢復(fù)。本病病機(jī)復(fù)雜,邪正盛衰、臟腑盈虛各不相同,臨證時(shí)當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī),實(shí)時(shí)辨證施治,并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療措施以獲良效。

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