中醫(yī)整體觀在輔助生殖中的應(yīng)用探討

王華偉，李煜陽(yáng)，徐 麗，龍艷喜，蘇真芳，唐 莉

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖遺傳科，云南 昆明 650032)

不孕不育是目前影響人類健康的第三大疾病，病因相對(duì)復(fù)雜，其中生育年齡后延、女方和男方生育年齡偏高、現(xiàn)代生活方式的改變、工作壓力的增大、環(huán)境污染加劇等，均會(huì)造成女性卵子和男性精子質(zhì)量的下降，內(nèi)分泌功能紊亂，影響女性和男性的生殖機(jī)能，導(dǎo)致不孕不育發(fā)病率逐年升高[1]。不孕不育的診斷和治療過(guò)程會(huì)涉及到女方因素和男方因素，而男女雙方造成不孕不育因素中病因各不相同[23]。輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)是整合了臨床和基礎(chǔ)生物學(xué)的前沿交叉學(xué)科，能夠針對(duì)女方和男方不孕不育因素，采用相對(duì)的診療策略來(lái)規(guī)避上述造成不孕不育的病因，從而解決女性和男性不孕不育的問(wèn)題。中醫(yī)整體觀是以患者疾病狀態(tài)為出發(fā)點(diǎn)，將患者作為統(tǒng)一的整體來(lái)看待，對(duì)疾病進(jìn)行綜合分析，尋找疾病的根本原因，并制定合理的診療方案[4]?？紤]到男女雙方因素較為復(fù)雜，因此，在整個(gè)治療過(guò)程中，除了要分別考慮女性因素和男性因素外，在診斷和治療過(guò)程中同時(shí)還要對(duì)雙方因素進(jìn)行整合分析，以便給出最精準(zhǔn)的診斷和個(gè)體化的指導(dǎo)性建議。在輔助生殖助孕過(guò)程中，不同的診療階段要考慮的因素也相對(duì)不同，且每個(gè)患者均存在較大的差異，這要求我們學(xué)會(huì)運(yùn)用中醫(yī)的整體思維[5]，將患者作為整體來(lái)看待，在診療過(guò)程中對(duì)患者不同階段的病因進(jìn)行整合分析，通過(guò)考慮不同因素和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者可能造成的危害，進(jìn)行及時(shí)有效的預(yù)防性處理，可減少患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，提高就診效率以及輔助生殖的成功率。因此，在不孕不育疾病的診斷和輔助生殖助孕過(guò)程中加強(qiáng)中醫(yī)整體思維的推廣和應(yīng)用具有重要的臨床價(jià)值。

1 中醫(yī)整體思維可提高不孕不育的診斷效率

不孕不育的發(fā)生受到女方因素和男方因素的共同影響。如果單一地從女方角度或男方角度來(lái)分析不孕不育的病因，不能給出較為精準(zhǔn)的診斷和個(gè)體化的治療策略，從而影響對(duì)患者的精確診斷、延誤治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重時(shí)則造成患者錯(cuò)過(guò)最佳生育年齡，甚至使其失去生育的機(jī)會(huì)[6]。染色體異?；蛘遈染色體AZF基因微缺失是目前臨床上造成男性嚴(yán)重少弱精子癥的重要病因，針對(duì)上述情況目前缺乏有效的治療手段來(lái)改善男性精子的質(zhì)量，而ART的第二代試管嬰兒技術(shù)(卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù))則可以直接解決男方因少弱精子癥造成的不育問(wèn)題[79]。因此，對(duì)于此類患者，沒(méi)有必要進(jìn)行女方的輸卵管通暢度檢查，可直接行卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)助孕。不明原因的男性不育癥和上述情況類似，然而，對(duì)于不明原因的男性不育癥患者目前同樣缺乏有效的治療方案。針對(duì)上述情況，患者進(jìn)行輔助生殖助孕也是目前解決男性不育的主要方式。此外，對(duì)于部分男性，精子質(zhì)量處于輕度少弱精子癥狀態(tài)，同時(shí)女方也存在早發(fā)性卵巢功能不全或卵巢儲(chǔ)備功能不良等情況，兼之對(duì)于女方的卵巢功能下降目前無(wú)有效的治療方案，針對(duì)上述情況綜合分析之后，也可以直接考慮進(jìn)行試管嬰兒助孕，而無(wú)需進(jìn)行男方少弱精子癥的治療以及女方輸卵管的通暢度檢查等。因此，在不孕不育病因的篩查和診斷過(guò)程中，中醫(yī)整體思維觀的應(yīng)用可以有效地幫助門診醫(yī)生提高診斷效率，并能夠根據(jù)夫妻雙方情況制定合理、針對(duì)性較強(qiáng)的個(gè)體化診療方案。

2 中醫(yī)整體思維的應(yīng)用可提高輔助生殖助孕患者的就診效率

在輔助生殖就診過(guò)程中，一旦根據(jù)患者的病因確定需要輔助生殖助孕后，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的情況開(kāi)具輔助生殖前相關(guān)檢查，然而，輔助生殖相關(guān)檢查內(nèi)容相對(duì)較多，包括女方性激素、肝腎功能、血型、病原微生物感染等；同時(shí)，男性要開(kāi)具精子質(zhì)量分析、病因?qū)W分析相關(guān)檢查，如外周血染色體核型、性激素、血型等[2]。因此，在確定好男女雙方的不孕不育病因之后，根據(jù)相關(guān)情況一次性開(kāi)具夫妻雙方的檢查項(xiàng)目，并安排好時(shí)間，在最短的時(shí)間內(nèi)完成檢查，可以有效節(jié)約就診時(shí)間，提高就診效率，同時(shí)也可以避免反復(fù)檢查造成的經(jīng)濟(jì)損失等。

考慮到輔助生殖在解決女性和男性不孕不育問(wèn)題過(guò)程中除臨床方面的因素會(huì)影響到輔助生殖的成功率外，法律、倫理、護(hù)理及心理等方面受到的困擾也會(huì)影響輔助生殖的成功率。因此，在輔助生殖治療過(guò)程中，需要運(yùn)用中醫(yī)的整體思想，在合適的時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的科學(xué)普及，減少患者在就診過(guò)程中因?qū)ι鲜鲋R(shí)的不了解而產(chǎn)生的焦慮情緒，影響試管嬰兒的成功率。根據(jù)我們的未發(fā)表數(shù)據(jù)提示，在輔助生殖助孕過(guò)程中，約66%的患者存在不同程度的焦慮情緒，其中對(duì)臨床診斷和治療過(guò)程不了解、經(jīng)濟(jì)壓力大、疾病情況復(fù)雜等多方面因素都會(huì)讓患者產(chǎn)生焦慮情緒。

3 中醫(yī)整體思維的應(yīng)用可以減少輔助生殖治療過(guò)程中的并發(fā)癥

卵巢過(guò)度刺激綜合征是輔助生殖治療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，預(yù)防其發(fā)生顯得至關(guān)重要[10]。由于多囊卵巢綜合征患者存在多個(gè)較小的竇卵泡，因此，在促排卵過(guò)程中，會(huì)有大量的卵泡同步發(fā)育和雌二醇水平的顯著增加，這會(huì)誘導(dǎo)多囊卵巢綜合征患者卵巢過(guò)度刺激的發(fā)生，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹水，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者生命[11]。然而，在多囊卵巢綜合征的促排卵治療過(guò)程中，通過(guò)運(yùn)用中醫(yī)的整體思維，既要獲得一定數(shù)量的成熟卵子來(lái)提高輔助生殖的成功率，又要盡量避免卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生，或?qū)⑦^(guò)度刺激綜合征的發(fā)生率降到最低。在權(quán)衡利弊的前提下，通過(guò)運(yùn)用中醫(yī)的整體思維，可以在促排卵階段通過(guò)合理用藥，減少募集卵泡的數(shù)量，將卵泡的數(shù)量控制在合理的范圍之內(nèi)，不但可以保障試管嬰兒的成功率，而且可以減少卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生概率。此外，對(duì)于促排卵過(guò)程中有卵巢過(guò)度刺激綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者通過(guò)藥物干預(yù)、飲食和生活方式的指導(dǎo)等，在一定程度上也可以減少卵巢過(guò)度刺激的發(fā)生概率，從而改善患者的預(yù)后。

4 運(yùn)用中醫(yī)整體思維可降低孕期母胎安全的風(fēng)險(xiǎn)

在胚胎移植方面，為保證試管嬰兒的成功率，很多中心通過(guò)提高移植胚胎的數(shù)量來(lái)提高試管嬰兒成功率，比如說(shuō)單次移植1～2個(gè)或者更多的胚胎數(shù)量來(lái)提高試管嬰兒成功率，然而這種方法是不可取的。多個(gè)胚胎的移植，在提高妊娠率方面有一定優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也會(huì)造成多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)概率的增加，后期需要進(jìn)行減胎處理，這在一定程度上會(huì)增加孕期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[1213]，且很多患者在多胎妊娠后拒絕進(jìn)行減胎手術(shù)，后期也有發(fā)生雙胎輸血綜合征風(fēng)險(xiǎn)，也是臨床上影響母胎安全的重要病因和隱患[14]。尤其是存在如高齡、疤痕子宮、子宮較小、可能發(fā)生妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等情況的患者，一般建議進(jìn)行單囊胚胎移植，在保證患者成功率的同時(shí)，也可以有效降低患者孕后妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，減少流產(chǎn)、早產(chǎn)和死產(chǎn)等情況的發(fā)生，從而保障母胎安全。既要考慮試管嬰兒成功率，又要保證患者安全，兩者缺一不可。因此，用中醫(yī)的整體思維來(lái)指導(dǎo)輔助生殖是至關(guān)重要的。

5 中醫(yī)整體思維可提高試管嬰兒助孕患者保胎成功率

眾所周知，影響試管嬰兒成功率的因素較多，胚胎質(zhì)量、夫妻雙方染色體異常、胚胎染色體異常、女方凝血、免疫、代謝異常、感染、子宮畸形等因素都是造成女性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的重要原因[15]。上述原因可能同時(shí)存在，也可能單方面存在，或者同時(shí)存在其中2～3個(gè)因素。因此，對(duì)于存在復(fù)發(fā)流產(chǎn)情況的患者，需要在下次生育之前全面綜合分析容易造成胚胎停止發(fā)育的相關(guān)病因，并給出合理的指導(dǎo)性建議，才能減少再次流產(chǎn)發(fā)生的可能性，從而提高保胎的成功率。

如在胚胎質(zhì)量方面，很多患者不理解為什么在備孕過(guò)程中需要男方積極參與。胚胎質(zhì)量的高低是由卵子和精子質(zhì)量的好壞共同決定的，因此，如果要提高胚胎質(zhì)量，就需要通過(guò)同時(shí)提高卵子和精子質(zhì)量實(shí)現(xiàn)，卵子和(或)精子質(zhì)量較差，都會(huì)影響到胚胎質(zhì)量[1]。就目前來(lái)看，不僅患者沒(méi)有中醫(yī)整體思維意識(shí)，不少臨床醫(yī)生也缺少中醫(yī)的整體思維模式，在很多門診診療過(guò)程中，臨床醫(yī)生因不懂得上述因果關(guān)系，缺少中醫(yī)整體思維的指導(dǎo)，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的病因篩查過(guò)程中僅通過(guò)單方面因素逐一排查，不僅增加了患者就診等待時(shí)間，還會(huì)引發(fā)并加重患者的焦慮情緒。因此，對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，建議門診醫(yī)生運(yùn)用中醫(yī)整體思維對(duì)患者進(jìn)行男女雙方相關(guān)病因?qū)W篩查，找到影響胚胎停止發(fā)育的因素，經(jīng)綜合分析之后，可給出適合患者的個(gè)體化診療方案，以減少再次流產(chǎn)的發(fā)生率，提高輔助生殖助孕的成功率。

6 結(jié)語(yǔ)

ART是解決不孕不育的重要方法，涉及多個(gè)學(xué)科的交叉，知識(shí)面廣，環(huán)節(jié)復(fù)雜，而中醫(yī)的整體思維在不孕不育患者的病因篩查、診療方案的制定、不孕不育患者的助孕治療策略、患者教育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因篩查和診療方案的制定以及精準(zhǔn)保胎方案的實(shí)施等方面具有重要的指導(dǎo)意義，可以提高患者就診效率，減少并發(fā)癥，有助于科學(xué)保胎，在人類輔助生殖領(lǐng)域具有重要臨床指導(dǎo)意義和社會(huì)價(jià)值。