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    吳澄“理脾陰”法之思想探析

    2023-01-05 20:46:08方向明
    江蘇中醫(yī)藥 2022年10期
    關(guān)鍵詞:脾陰吳氏扁豆

    蔡 旻 方向明

    (安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,安徽合肥230038)

    關(guān)鍵字 理脾陰;吳澄;《不居集》;調(diào)理五臟

    吳澄,字鑒泉,號師朗,清代新安醫(yī)家。吳氏雖出生于易學(xué)世家,但棄舉從醫(yī),循《易經(jīng)》誨醫(yī),閉戶數(shù)年鉆研歷代醫(yī)理,融易、醫(yī)于一爐。吳氏取《易經(jīng)》“化而裁之存乎變,推而行之存乎通”之意,撰《不居集》[1]6?!安痪印奔醋兓療o常,吳氏取名《不居集》旨在強(qiáng)調(diào)病變無常,臨證應(yīng)隨時(shí)變通以應(yīng)陰陽變化,不盲從一家之言,不囿于既存框架,不妄下浮表論斷。書中前30卷集諸家治虛損之大成,以內(nèi)損為主,后20卷立辨治外感虛損之新論,隨列托法和理脾陰法詳備于后。

    “脾陰”之意最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,然歷代醫(yī)家或重他臟之陰,或重脾中之陽,重功能之陽而略物質(zhì)之陰。吳氏系以顧護(hù)陰液為主的新安養(yǎng)陰清潤派,其基于“脾虛有陰陽之分”“虛損健脾勿忘脾陰”等觀點(diǎn),系統(tǒng)地提出針對外感虛損的理脾陰法理論體系,形成了既融合共識又具個(gè)人特色的選方用藥模式。筆者圍繞吳氏理脾陰之辨治思想,探究其理法方藥之深刻內(nèi)涵,并進(jìn)行歸納分析,以期為臨床診治提供思路。

    1 脾陰虛溯源

    早在《素問》中就有脾“其德為濡”及“味過于苦,脾氣不濡,胃氣乃厚”之論,從生理作用、病理狀態(tài)角度印證了脾有陰陽之分,此時(shí)脾陰概念尚處萌芽狀態(tài)。其后,漢代張仲景創(chuàng)麻子仁丸治療胃燥熱、脾津虧之脾約證,證治結(jié)合肯定了脾陰虛的存在。至金元時(shí)期,雖醫(yī)家多重陽抑陰,仍有朱震亨“脾土之陰受傷,轉(zhuǎn)輸之官失職”之言,表明脾陰是脾臟發(fā)揮功能的基礎(chǔ)之一,將滋脾陰納入了滋陰范疇。迨至明清,脾陰虛之論基本形成共識。

    明清諸家認(rèn)識到顧胃失脾、支陽絀陰致脾陰不足的弊端,一時(shí)各家理脾陰學(xué)說紛呈。王綸批“近世論治脾胃者,不分陰陽氣血”,意用辛溫燥熱藥以理胃,卻致脾陰傷,強(qiáng)調(diào)脾胃陰陽應(yīng)分論但需并顧??娭俅尽断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》[2]有言:“世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法,而不知甘寒滋潤益陰之有益于脾也”,強(qiáng)調(diào)應(yīng)將脾陰虛從脾虛中細(xì)分出來并采用甘寒滋脾陰法進(jìn)行治療。胡慎柔立甘淡養(yǎng)脾陰法,創(chuàng)慎柔養(yǎng)真湯等補(bǔ)脾陰專方,豐富了脾陰虛治法方藥的內(nèi)容。吳氏就盲從溫補(bǔ)治脾的弊端直指:“然虛損之人多為陰火所爍,津液不足,筋脈皮骨皆無所養(yǎng),而精神亦漸羸弱,百癥叢生矣”[1]141,并對當(dāng)時(shí)因循慣例的困局,矯“滋膩礙胃”之偏,歸“潤燥相宜”之正,制理脾陰九方成因證施治之理。

    2 吳氏理脾陰法之理論基礎(chǔ)

    2.1 脾分陰陽,需補(bǔ)陰扶陽 吳氏有言:“虛損之賴以可治者,亦脾胃也”[1]644,強(qiáng)調(diào)調(diào)治脾胃是治療虛損的關(guān)鍵,病理狀態(tài)下,脾胃失運(yùn),化氣生血不成,納藥無效。此屬前人之共識,但歷代治療虛勞,或獨(dú)重內(nèi)傷,或?qū)Pё萄a(bǔ);治療脾胃之病,或脾胃混談,或重胃輕脾,或重陽疏陰。醫(yī)者若盲目追崇,輕則藥無效,重則病愈深。故吳氏在秦越人“脾經(jīng)虛分陰陽”的治虛損法基礎(chǔ)上針對“復(fù)其真陰之不足,古人多以參、苓、術(shù)、草培補(bǔ)中宮。而虛勞脾薄胃弱,力不能勝,即平淡如四君子,皆不能用,舍此別無良法也”[1]130,創(chuàng)“雖曰補(bǔ)陰,其實(shí)扶陽”的理脾陰新論,提出“溫陽不可傷陰,補(bǔ)陰尤可扶陽”的治療方法。

    2.2 虛多兼夾,需調(diào)理五臟 吳氏有言:“胃氣旺則五臟受蔭,水精四布,機(jī)運(yùn)流通,飲食漸增,津液漸旺,以至充血生精”[1]130,可見脾胃之氣與五臟和氣血精津關(guān)系密切。首先,脾陰狹義上包括血和津液等營陰,是脾陽運(yùn)化功能的物質(zhì)基礎(chǔ);脾陽蒸化脾陰而成脾氣,可見脾陰同時(shí)也是脾氣的物質(zhì)基礎(chǔ),故氣、血、陰、陽四者相互滲透,相互作用,相兼為病則可見氣陰兩虛、陰陽兩虛。其次,脾陰作為脾氣、脾陽升發(fā)物質(zhì)基礎(chǔ)和精微物質(zhì)的濃縮,在滋養(yǎng)灌溉諸臟中發(fā)揮重要作用,是脾居中央、灌四旁生理特性之根基。病理狀態(tài)下,各臟腑失養(yǎng),肺胃多伴氣陰兩虛,心、肝、腎多伴血、精虧。結(jié)合此特點(diǎn),吳氏選用“忠厚和平之品”創(chuàng)理脾陰九方,以復(fù)脾陰不足,并兼顧他臟。

    3 吳氏理脾陰法之選方用藥特色

    理脾陰法是吳氏在張仲景行陽固陰補(bǔ)脾腎之法治療虛勞的基礎(chǔ)上,顧及“陰虛脈數(shù)之人”而提出的。吳氏言仲景之法“只治虛勞于將成未成之際”,而“陰虛脈數(shù)是已成”,再施金匱之法更傷陰[3]。吳氏理脾陰法完善虛勞論述。在《不居集·統(tǒng)治大法》[1]18中有類似《難經(jīng)·十四難》五損癥狀描述,概括“外損致邪”的病因和證候?yàn)椋骸案泻畡t損陽,自上而下。一損于肺,則皮聚毛落。二損于心,則血脈不榮。三損于胃,則飲食不為肌膚。感熱則損陰,自下而上。一損于腎,則骨痿不起。二損于肝,則筋緩不收。三損于脾,則飲食不能消化。”并將“久虛成損”部分分列五勞、六極、七傷,可見吳氏理脾陰法是根據(jù)五臟結(jié)合氣血津液學(xué)說論述,專治外感虛損癥見脾胃虛弱之候。吳氏根據(jù)五臟各自生理特性和陰陽屬性,以脾胃陰陽為核心,兼顧氣血津精臟腑,創(chuàng)制理脾陰九方。

    3.1 理脾以健胃,補(bǔ)陰以扶陽 似補(bǔ)陰實(shí)扶陽、似理脾實(shí)健胃是吳氏理脾陰法的中心環(huán)節(jié)。脾為陰臟,惡濕主升,胃為陽臟,惡燥主降,兩者屬性相反,又同居中州,用藥難權(quán)兩端。據(jù)此,吳氏提出“今以芳香甘平之品培補(bǔ)中宮,而不燥其津液”[1]142指導(dǎo)選方用藥,如中和理陰湯、升補(bǔ)中和湯。中和理陰湯[1]142“治中氣虛弱,脾胃大虧,飲食短少,痰嗽失血,泄瀉腹脹,不任芪、術(shù)、歸、地者”,藥用“人參一錢,燕窩五錢,山藥、扁豆各一錢,蓮肉二錢,老米三錢”。方中以甘溫之人參補(bǔ)營中之氣,補(bǔ)營即補(bǔ)陰出自汪機(jī)“營衛(wèi)論”之說,人參“大補(bǔ)五臟之陽而不燥”[4];甘平之燕窩益氣補(bǔ)中、養(yǎng)陰潤燥,“大補(bǔ)脾胃之陰而不滋”。人參合燕窩似蘊(yùn)東垣溫補(bǔ)助脾陽合丹溪滋陰降胃火之意,起微溫緩升、甘潤平緩之用,虛勞之體,力尤能勝。山藥、扁豆、蓮肉、老米(陳倉米)健脾養(yǎng)胃。諸藥合用脾胃得健,陰陽互制,中土和安。升補(bǔ)中和湯[1]144“治虛勞寒熱,食少泄瀉,不任升、柴者”,藥用“人參五分,谷芽、山藥各一錢,茯神八分,甘草三分,陳皮七分,扁豆一錢,鉤藤八分,荷鼻一個(gè),老米三錢,紅棗二個(gè)”。方中以山藥甘平健脾補(bǔ)中,合谷芽、扁豆、老米調(diào)中和胃、補(bǔ)脾中之陰,甘溫人參補(bǔ)氣健脾,合鉤藤、荷鼻(荷葉蒂)升舉胃中陽氣,茯神補(bǔ)脾,甘草和中,陳皮寬中,大棗助脾,諸藥合用使清陽微升而濁陰自降。此二方可見吳氏多選藥食同源之品,平補(bǔ)平瀉、升降相調(diào),脾陰充,則胃陽得旺而不耗其津液,故曰理脾以健胃,補(bǔ)陰以扶陽。

    3.2 理脾以潤肺,養(yǎng)陰以補(bǔ)氣 吳氏理脾陰法本就基于外損脾胃虛弱重癥而創(chuàng)制,是托法的進(jìn)一步補(bǔ)充。外損已成,則必見虛損之象,以氣血陰陽不足為主要病因,脾陰虛可為虛損之因,致生化乏源,進(jìn)一步導(dǎo)致易感外邪,外邪傷正氣,脾陰益損,此為外損病機(jī)之一。若是營衛(wèi)本虛,肺金不足,子奪母氣,胃陰虛損,表里不濟(jì),亦是外損病因。對脾胃虛弱,不勝諸藥者,吳氏創(chuàng)保金湯[1]147“治痰嗽喘急者,虛勞之人,不宜于麥冬、五味”,藥用“人參、玉竹、百合”,并“豬肺清湯煎服”。方中人參脾肺兼顧,以營養(yǎng)衛(wèi);玉竹甘平入肺,能清能潤;百合補(bǔ)土清金,收斂養(yǎng)陰;豬肺引藥,潤燥補(bǔ)虛。四藥以培補(bǔ)脾陰、散精于肺、氣陰雙補(bǔ)之意成方。

    3.3 理脾以奉心,養(yǎng)陰以生血 吳氏所列六種常見“外感類內(nèi)傷”情況中有兩條言及心脾氣血:一為“心力俱勞之人,必氣血俱傷,或偶感微邪,潛伏經(jīng)絡(luò)……及其既覺之后,由其中氣受傷,又純類內(nèi)傷之形景”[1]125;二為“思慮傷神,勞倦傷陰之人,表既不固,里又不充”[1]126。本有氣血虧虛,又頻感外邪,更傷氣血,兼有思慮過度,心藏神、思用脾,心脾俱傷,勞則耗氣,倦劫陰血,脾陰虛無生血之源,失統(tǒng)血之職,致心無血可主,無氣可化,脾氣亦虛。吳氏創(chuàng)資成湯[1]143“治虛勞遺精盜汗,食少泄瀉,血不歸經(jīng),女子崩漏不止”,藥用“人參、白芍、扁豆、山藥、茯神各一錢,丹參八分,橘紅六分,甘草五分,蓮肉一錢五分,檀香三分”,并“用雄健無病豬肚一具,酒洗磨凈,取清湯煎藥,或?yàn)橥枰嗫伞?,全方滋脾陰救心血。方中多為培補(bǔ)脾胃藥,以人參大補(bǔ)元?dú)?,豬肚健補(bǔ)脾胃,扁豆、山藥培補(bǔ)脾氣,甘草補(bǔ)氣健脾,橘紅、檀香醒脾調(diào)胃,又加白芍緩肝斂陰,茯神、丹參滋心陰、寧心神,丹參合蓮子肉交通心腎。諸藥合用,養(yǎng)心以充血脈、通脈以行氣血,意在壯子益母,培中氣以生心血。另有理脾益營湯[1]146“治脾虛血少,陰虛發(fā)熱,不任歸、地者”,組方亦涵此意,藥用“制首烏三錢,海參、蓮肉、黑料豆各二錢,山藥、扁豆各一錢”。海參為血肉有情之品,補(bǔ)陰養(yǎng)血;扁豆、黑料豆為五谷雜糧,養(yǎng)胃健脾;蓮肉補(bǔ)心主血;制首烏補(bǔ)肝藏血;山藥補(bǔ)脾統(tǒng)血,充養(yǎng)四肢百骸。諸藥合用以益脾陰滋心血。

    3.4 理脾以滋肝,養(yǎng)陰以清火 基于肝體陰用陽的生理特性,脾陰虛則生化乏源,肝無血可藏,無陰制陽,陽無所制,疏泄失常,或過而乘土,或郁而化火。吳氏立暢郁湯[1]145“治肝脾血少,血虛有火,不能用歸、術(shù)、柴胡者”,藥用“丹參、谷芽各一錢,白芍、茯苓、扁豆、鉤藤、菊花、連翹各八分,甘草五分,荷葉一錢”。組方之意似逍遙散,谷芽、扁豆、茯苓、甘草即逍遙散中白術(shù)、茯苓、甘草,理脾滋陰益氣,欲以脾陰養(yǎng)肝陰;鉤藤、菊花清肝熱、平肝陽,似逍遙散中柴胡、薄荷;丹參、白芍行氣養(yǎng)血活血,即逍遙散中當(dāng)歸、白芍;連翹清心除煩,荷葉清氣和中,使氣通熱散。吳氏恐溫補(bǔ)傷津,故棄逍遙散中當(dāng)歸、白術(shù)、柴胡,選用谷芽、扁豆等平補(bǔ)脾胃、緩生化源之品以補(bǔ)肝體,鉤藤、連翹、菊花等清肝疏肝、涼潤顧陰以助肝用,使脾陰得復(fù),肝血得養(yǎng),火旺得降。

    3.5 理脾以固腎,養(yǎng)陰以生精 腎脾為先后天之本,兩者互資互用、相互影響。但言及脾腎之病理機(jī)制,醫(yī)家多單論脾陽與腎陽或兩者功能異常導(dǎo)致的癥狀,如脾不得腎陽溫煦則無以運(yùn),癥見手足不溫、泄瀉浮腫,卻忽視了脾腎陰虛之發(fā)病基礎(chǔ)。腎精有賴于脾胃運(yùn)化充養(yǎng),腎之封藏有賴于脾陰的涵育,故腎陰虛可見食少痰多、自汗盜汗、遺精等癥狀。元陰作為人始生之根基,傷及則為重癥。吳氏制培土養(yǎng)陰湯[1]147“治虛勞食少痰多,陰分不足,自汗盜汗,遺精,不任熟地、山萸等藥者”,全方補(bǔ)脾陰、滋腎陰、固腎精,藥用“制首烏三錢,丹參、扁豆、谷芽各一錢,白芍、車前各八分,蓮肉一錢五分,豬腰一具”。方中血肉有情之豬腰以形補(bǔ)形,挾制首烏入腎,共奏補(bǔ)腎養(yǎng)血固精之功;白扁豆、谷芽補(bǔ)脾而不燥,滋陰而不膩;蓮肉補(bǔ)脾益腎固精,合丹參通經(jīng)清心、交通心腎;白芍?jǐn)筷幹购桂B(yǎng)血;車前子脾腎雙管,利水不走氣,調(diào)和白芍澀收之力。組方嚴(yán)謹(jǐn)全面,兼顧腎脾先后天之本的生理特性,起理脾滋腎固陰精之效。

    3.6 理脾兼顧五臟,養(yǎng)陰以灌四旁 脾居中央,灌四旁,運(yùn)化水谷,輸布精微,化氣生血,脾為胃行其津液,則氣、血、津液能充養(yǎng)四肢百骸。脾胃作為氣機(jī)升降樞紐,轉(zhuǎn)樞五臟氣機(jī)升降,同時(shí)五臟也會(huì)對脾胃造成影響。理脾陰正方[1]143充分體現(xiàn)了吳氏在治療組方時(shí)顧及脾胃與五臟及氣、血、津液的相互關(guān)系。方由“人參一錢,河車二錢,白芍、山藥、扁豆、茯苓各一錢,橘紅六分,甘草五分,蓮肉一錢五分,荷葉一錢,老米三錢”組成,?!爸问成傩篂a,痰嗽失血,遺精等癥”。人參大補(bǔ)元?dú)猓虾榆嚧笱a(bǔ)真元,扁豆、山藥健脾和胃,四藥固護(hù)中州,使脾胃得守。以荷葉合人參保其肺氣,以橘紅、老米行氣和中,三者共用健脾而不上侵肺金。以白芍、甘草緩肝使氣機(jī)舒暢而不下克脾土;以蓮肉健脾益腎澀精使先后天相滋,合茯苓寧心安神,健脾而不上犯心血。全方注重健脾補(bǔ)中,兼顧五臟氣、血、津液的調(diào)補(bǔ),以達(dá)到“中土安和,天地位育”的效果。理脾陰九方之末為味補(bǔ)湯[1]148,書中寫道“況前服補(bǔ)脾陰正方,而繼之以數(shù)味,只飲其汁,食其精華而去其渣滓,自有斡旋造化之功,不可因其日食恒常之味而忽之也”,可見味補(bǔ)湯可作為補(bǔ)脾陰正方的日常簡化版進(jìn)一步調(diào)補(bǔ),“治虛勞日久,脾胃薄弱者”,以燕窩、海參、淡火腿肉、鰻魚“四味煮汁飲,或用鮮河車一具,同入煮極爛,飲其汁更妙”。

    4 結(jié)語

    吳氏一生行醫(yī)各地,臨證施治驗(yàn)效,沉疴痼疾應(yīng)手而瘥,其理脾陰法選“芳香甘平”之品治療外感虛損之脾胃虛弱證,形成了雖言理脾陰,實(shí)為補(bǔ)五臟陰陽、調(diào)氣血精津的特色治法。在用藥上吳氏多選用藥食同源之類、血肉有情之品,一定程度上糾正了妄用溫燥之弊,其芳香醒脾、宣暢氣機(jī)、升清陽而不燥津,甘潤平補(bǔ)、潤枯生氣、養(yǎng)精血而不滋膩的配伍組方思路,值得我們認(rèn)真學(xué)習(xí)揣摩。

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