基于“四時用藥”理論論治高血壓腎損害

楊晨爽 馬曉燕

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

高血壓腎損害病理上表現(xiàn)為腎小動脈硬化，據(jù)統(tǒng)計，其引發(fā)終末期腎病（ESRD）的發(fā)生率逐年上升，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療主要以減重、控制飲食攝入及降壓為主，出現(xiàn)腎功能不全者，考慮行腎臟替代治療[1]。高血壓腎損害根據(jù)其臨床癥狀及體征，多歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“尿濁”“精濁”等范疇，多以肝脾腎虧虛為本，氣虛、陰虛為主，久則陰損及陽，陰陽兩虛，以濕濁、瘀毒為標。

“四時用藥”理論被歷代諸多醫(yī)家推崇并多有研究?！八臅r用藥”體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)天人相應(yīng)，人與天地相參的指導(dǎo)思想。筆者認為，不同疾病因其病因病機的差異，需遵循不同的四時用藥原則?，F(xiàn)基于中醫(yī)學(xué)“四時用藥”理論論治高血壓腎損害，以求正于同道。

1 “四時用藥”理論溯源

《素問·金匱真言論》言：“春氣者病在頭，夏氣者病在臟……故春善病鼽衄，仲夏善病胸脅……”，《靈樞·順氣一日分為四時》言：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚”，指出疾病的發(fā)生發(fā)展與時令之氣、晝夜更替密切相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》以“天人相應(yīng)”的整體觀為基，建立了“四時-五臟-陰陽”的理論框架，指出：“四時陰陽者，萬物之根本也”，人應(yīng)順應(yīng)四時之春生、夏長、秋收、冬藏，春夏以養(yǎng)陽，秋冬以養(yǎng)陰，法于陰陽。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上不斷加以解讀和完善。張景岳以陰陽互根為基，提出春夏養(yǎng)陽為秋冬之閉藏提供物質(zhì)基礎(chǔ)，秋冬養(yǎng)陰為春夏之陽氣升發(fā)提供動力保障。李東垣也指出，擬方用藥應(yīng)順應(yīng)四時節(jié)氣，如春以清涼，夏以大寒，秋以溫藥，冬以大熱。如時令與氣候不符，需審時而用藥。朱丹溪基于“陽常有余，陰常不足”，提出夏月火大旺之時，宜養(yǎng)肺腎之陰，冬月陽氣伏藏以藏精為宜[2]?！八臅r用藥”理論歷史悠久，諸多醫(yī)家為之探索并將其廣泛應(yīng)用于臨床中。

2 “四時用藥”治療高血壓腎損害之運用

2.1 春季用藥 王冰言：“春陽上升，氣潛發(fā)散，生育庶物，陳其姿容?！贝褐枤馍l(fā)，正如肝木曲直，喜暢達而惡抑郁，體陰而用陽?！额愖C治裁·眩暈》言：“肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動主升”，春季當(dāng)令，肝氣應(yīng)時而旺，血壓極易波動而發(fā)眩暈，甚則昏厥跌仆，而血壓持久波動不定，又可進一步加重腎臟的損傷，故春季治療以治肝為要。肝為五臟之賊，肝氣條達且升發(fā)有度，五臟亦為之協(xié)調(diào)安定。本病患者，如不良情緒內(nèi)結(jié)，肝氣疏泄失司，氣行不暢，子病及母，久之肝腎之絡(luò)瘀阻[3]，治療可仿葉氏予辛潤通絡(luò)之品；肝氣盛乘脾土者，實脾土以泄肝木；犯胃者，泄肝木以和胃；沖心者，予苦辛酸之品以泄肝；犯肺者，降肺氣以平肝。肝氣郁而化熱，治以清散、清泄，可予牡丹皮、梔子；其肝氣直接化火者，予苦寒直折、通利二便的同時可加一味柴胡以順肝木之性[4]。本病患者，腎臟虧虛，水虧而火盛，治療宜首滋腎水，次瀉肝火，瀉火勿過苦寒以防敗胃。如若肝風(fēng)上擾、肝陽上亢，予重鎮(zhèn)、平肝之品，使上亢之肝風(fēng)、肝陽鎮(zhèn)之、降之，可用龍骨、牡蠣、石決明、磁石、赭石之類。如若病久肝腎虧虛，肝陽上亢，慮其上實予天麻、鉤藤、桑葉以平肝，思其下虛予杜仲、桑寄生、鱉甲、墨旱蓮、女貞子之類填補肝腎，因其陽氣亢逆予梔、芩以泄之，再予牛膝以引血下行，此即后世天麻鉤藤飲組方之意。此外，肝為剛臟，體陰而用陽，治肝勿忘補肝血、養(yǎng)肝陰。涂晉文教授臨床在守方的基礎(chǔ)上常隨季節(jié)氣候變化加減用藥，其認為春季當(dāng)令之時，易感外風(fēng)，引內(nèi)風(fēng)，擬方常佐紫蘇葉、防風(fēng)等祛風(fēng)之品[5]。

2.2 夏季用藥 陽氣自春始生，至夏洪盛。本病患者，或于炎炎夏日過食生冷，或因體虛冒雨、淋冷浴后感寒直中，或陰虛日久傷及陽氣，或因體內(nèi)濕邪久居濕盛則陽微，久之脾腎虧虛，脾陽受損，命門火衰，癥見夜尿頻多、納差乏力、五更泄瀉等。夏季暑熱當(dāng)令，陽氣亢盛浮越于外。張志聰言：“春夏之時，陽盛于外而虛于內(nèi)”，指出宜養(yǎng)內(nèi)虛之陽氣。于夏季當(dāng)令之時，予少許溫陽之品，如淫羊藿、巴戟天、豆蔻、吳茱萸之類，借夏季浮長之陽氣，驅(qū)體內(nèi)伏藏之陰寒。夏季暑熱當(dāng)令，其性炎熱，其勢升散，易耗氣傷津，易夾濕邪為患，其氣通于心，患者可伴心煩、悶亂、懊惱等癥，其治宜輔以瀉火除煩、清解暑熱、益氣養(yǎng)陰之品。對于患者而言，腎陰素虧，恰逢夏季當(dāng)令之時，暑熱傷陰，陰傷更甚，而心火獨亢于上，治以清心火、滋腎水，可予清心蓮子飲、清暑益氣湯、生脈散之類加減。

夏秋之季，雨水較盛，濕熱交蒸。薛生白言：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”，其病后期或從寒化，或從燥化，取決于中氣之盛衰也。高血壓腎損害患者夏秋之時或因過食肥甘厚膩之品，或脾腎虛弱，水液運化失職，氣化失司，釀濕生熱，濕熱蘊結(jié)下焦，清濁相干，而生尿濁。其治療宜早，可予三仁湯、連樸飲、薛氏五葉蘆根湯等清利濕熱，正虛者培補脾腎以固其本。

2.3 秋季用藥 秋三月，燥金當(dāng)令，蕭瑟肅殺，陰氣微上，陽氣微下。燥邪害人，首先犯肺，此外邪之為患，肺腎乃子母之臟，肺陰不足，腎水源絕，久之腎水虧虛。高血壓腎損害患者，初則肝陰不足，肝腎同屬下焦，乙癸同源，久則累及腎臟，此內(nèi)虛之為患。故秋之為病，治療以滋補肺腎之陰為主，金水相生。肺陰充足，下輸于腎，可使腎陰充盈。腎陰為一身陰氣之本，腎陰充盛，既可上滋肺陰，又可滋養(yǎng)肝陰，使肝陽不亢。陰為陽之基，陰液充足，陽氣方得以化生。滋肺陰可予麥冬、百合、沙參等品，補腎水可予熟地黃、枸杞子、墨旱蓮、女貞子之類。仲昱等[6]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腎損害早期表現(xiàn)為氣陰兩虛，以陰虛多見，故秋季當(dāng)令之時，尤需注意顧護陰津。如燥金當(dāng)令之時，體內(nèi)反濕濁內(nèi)盛，或有精微外泄之勢，可予燥降收斂之品，前者如茯苓、澤瀉之類，后者如五味子、烏梅之品。

2.4 冬季用藥 冬三月，“草木凋，蟄蟲去，地戶閉塞，陽氣伏藏”。冬季天寒地坼，霜雪嚴凝，宜靜謐閉藏。腎為水臟，藏精屬封藏之本，主蟄守位，開竅于二陰，與冬氣相應(yīng)?！端貑枴そ饏T真言論》言：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫?！薄端貑枴に臍庹{(diào)神大論》言：“逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨沉?！备哐獕耗I損害患者腎元虧虛，腎氣不足，于冬令之時，封藏失司，固攝失職，精微下注發(fā)為蛋白尿；腎氣沉于下發(fā)為膝軟無力；相火妄動，灼傷腎絡(luò)，精血外溢發(fā)為血尿。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“精不足者，補之以味?！敝委煈?yīng)于冬季應(yīng)腎之時注重填補真精，補腎水，益腎氣。其相火妄動者，予少量“寒沉藏”之品以順冬季伏藏之性。吾師馬曉燕教授，從醫(yī)30載，其對高血壓腎損害的治療多從腎臟著手，常選用熟地黃、山萸肉、山藥、枸杞子、鱉甲、杜仲、牛膝、黃芪之品，填精益氣，先后天互資，脾腎雙補，臨床常獲佳效。

2.5 其他 高血壓腎損害證屬本虛標實、寒熱錯雜，對其標實的治療，也要貫穿治療全過程。其濕濁盛者，可予燥濕、化濕、滲濕之法，如二陳湯、藿香正氣散、五苓散之類；其濕熱壅盛者，可予半邊蓮、車前子等清熱利濕之品；其瘀血內(nèi)阻者，可予丹參、川芎、益母草之類；其毒阻腎絡(luò)者，可予地龍、水蛭等破血通絡(luò)；尿有蛋白者，予金櫻子、芡實、覆盆子等固澀之品；腫甚者，予冬瓜皮、澤瀉等利水消腫。高血壓腎損害后期，腎臟損傷嚴重，血肌酐升高發(fā)為慢性腎衰竭者，治療可予扶助正氣以抗毒，審因論治以解毒，因勢利導(dǎo)以排毒[7]。

3 驗案舉隅

徐某某，女，66歲。2021年7月28日初診。

主訴：泡沫尿1年余，加重伴夜尿增多1個月?？滔拢号菽?，夜尿增多，5～6次/晚，尿量少，眩暈，畏寒，小腹冷痛時作，大便稀溏。舌紅、苔白，脈沉弱。既往史：患者有高血壓病13年，平素口服苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，每日1次，血壓波動于160～180/80～100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。查體：血壓180/80 mmHg，雙下肢指壓痕（-）。輔助檢查：尿微量白蛋白（MALB）209 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐（MALB/Ucr）53 mg/g。西醫(yī)診斷：高血壓腎損害；高血壓病3級。中醫(yī)診斷：尿濁（肝腎虧虛證）。西醫(yī)治療：苯磺酸氨氯地平片5 mg，每日1次，晨起口服，囑監(jiān)測血壓，每日2次。中醫(yī)治以補益肝腎，滋陰潛陽，固精縮尿。予六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減。處方：

黃芪30 g，山藥20 g，山萸肉20 g，杜仲20 g，牛膝15 g，桑寄生30 g，鱉甲15 g，夏枯草20 g，車前子30 g，葛根20 g，熟地黃20 g，茯苓20 g，蜜桑白皮20 g，金櫻子10 g，益母草30 g，丹參20 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，益智仁10 g，五味子10 g，五倍子15 g，菟絲子20 g，枸杞子20 g。7劑。每日1劑。水煎分3次口服。

2021年8 月4 日二診：訴尿中泡沫較前減少，小腹仍有冷痛感，舌淡、苔白，脈沉。MALB：67.2 mg/L，MALB/Ucr：45.56 mg/g?；颊甙Y狀較前好轉(zhuǎn)，予初診方加烏藥10 g，菟絲子加至30 g，14劑。

2021年8 月25 日三診：患者無明顯不適，復(fù)查MALB：10.2 mg/L，MALB/Ucr：14.01 mg/g。守方繼進，略作加減。

按語：患者女性，年過半百，陰氣自半。有高血壓病史13年，血壓控制不佳。肝腎陰虛，腎精不足，腎氣不充，封藏失司，固攝失職，精微下注，發(fā)為泡沫尿；肝陽上亢，故見眩暈。疾病日久，陰損及陽，陽氣不足故畏寒；腎陽不足，蒸騰氣化無力，故夜尿頻多?；颊呔驮\之時，為夏末秋初之際，暑濕未凈，陽氣浮越，腠理開泄，汗出溱溱，氣耗陰傷，余濕困遏中焦，脾臟運化失職，腸中清濁不分，“清氣在下，則生飧泄”，故見大便稀溏；中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)，可有小腹冷痛時作。治療予熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、杜仲、牛膝、菟絲子、鱉甲等補益肝腎；龍骨、牡蠣、夏枯草等平肝潛陽，清瀉肝火。夏末之時，伏暑當(dāng)令，暑濕未凈，氣耗陰傷，中陽不振，故予黃芪益氣健脾升陽、益衛(wèi)固表，葛根升清陽以止瀉。秋初之際，燥金當(dāng)令，故予燥降收斂之品，如茯苓、車前子、桑白皮、五味子等，以順時令之性。且濕盛之時茯苓、車前子兼滲濕止瀉之功，秋初之際五味子、五倍子、金櫻子等行秋收之勢達固精縮尿之效。山藥健脾益氣，滋腎補精，達氣陰雙補之效，陳士鐸《本草新編》言山藥為入五臟之品，補腎水又可遍通五臟，故夏秋之交氣陰耗傷之證尤宜此品。久病必瘀，然患者血壓較高，活血化瘀之力宜弱，故佐以丹參、益母草等。二診時患者癥狀較前減輕，MALB、MALB/Ucr均較前改善，唯患者小腹仍有冷痛感，故于初診方基礎(chǔ)上增加菟絲子用量，加烏藥以溫腎散寒。烏藥辛溫，溫陽助膀胱氣化，泄散腹中冷氣。夏秋之交，用藥宜溫和，勿令致其燥化。菟絲子屬陰陽并補之品，能溫陽益氣、補腎益精，溫而不燥，補而不滯。三診，患者無明顯不適，MALB、MALB/Ucr均恢復(fù)正常，故守方繼進，隨時令節(jié)氣變化略作加減。后隨診患者一切正常。

4 結(jié)語

“因時制宜”是中醫(yī)學(xué)重要治則之一，體現(xiàn)了天人合一整體觀的指導(dǎo)思想。不同疾病因其病因病機的不同，四季寒熱溫涼的變化，人體陰陽血氣盛衰浮沉的差異，處方用藥大為不同?！耙驎r而治”的思想也應(yīng)貫穿于臨床用藥、針灸、導(dǎo)引按蹺等諸多方面，真正做到“無失天信”“無逆氣宜”。對于“四時用藥”理論的運用，也不應(yīng)拘泥于高血壓腎損害這一單一疾病，更應(yīng)廣泛應(yīng)用于臨床，在臨床中不斷檢驗與探索。