藥物聯(lián)用逆轉(zhuǎn)白色念珠菌唑類耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展

楊偲睿 任彪 彭顯 徐欣

1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院 成都 610041；2.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 成都 610041

近年來，隨著惡性腫瘤術(shù)前、術(shù)后放化療增加，器官移植后及自身免疫疾病中免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，以及獲得性免疫缺陷綜合征患者、導(dǎo)管插管患者和糖尿病患者等的大量增加，真菌感染在臨床中的發(fā)病率不斷增高[1-3]。此外，老年人長期佩戴義齒引起的口腔念珠菌機(jī)會(huì)性感染如念珠菌性口炎或兒童雪口病等口腔黏膜真菌疾病發(fā)病率逐年升高，以及真菌在遷延不愈的慢行根尖周炎的原發(fā)性或繼發(fā)性根管內(nèi)感染中被檢出，均提示口腔內(nèi)真菌感染防治具有重要的臨床意義[4-5]。臨床經(jīng)典抗真菌藥物有唑類、多烯類、烯丙胺類、堿基嘧啶類似物、棘白菌素類共5種，其中唑類藥物通過抑制真菌細(xì)胞膜上麥角甾醇的生物合成發(fā)揮獨(dú)特的抗真菌作用，是臨床最常見的抗真菌感染藥物[6-7]。由于目前臨床抗真菌藥物種類較少、抗生素及抗真菌藥物廣譜高劑量應(yīng)用導(dǎo)致真菌耐藥性的出現(xiàn)，使臨床控制感染更加困難[8]。新藥研發(fā)和多種藥物聯(lián)用逆轉(zhuǎn)真菌唑類藥物耐藥可有效降低單一藥物用量，減少藥物毒性，已成為目前國內(nèi)外抗真菌感染研究的熱點(diǎn)[9-11]。本文就念珠菌對(duì)唑類藥物耐藥的常見途徑及聯(lián)合用藥逆轉(zhuǎn)念珠菌唑類耐藥的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期對(duì)未來逆轉(zhuǎn)念珠菌耐藥靶點(diǎn)研究提供參考。

1 真菌唑類藥物耐藥的主要機(jī)制

念珠菌是人體內(nèi)常見的機(jī)會(huì)致病菌，是引起手術(shù)后、低免疫功能等人群院內(nèi)感染的常見病原體。臨床大量廣泛使用唑類藥物?？赏ㄟ^改變念珠菌生長形態(tài)提高毒力、誘導(dǎo)基因突變影響細(xì)胞膜上外排泵，以及激活細(xì)胞內(nèi)代謝相關(guān)通路誘導(dǎo)耐藥性產(chǎn)生[12]。

1.1 生物膜形成

白色念珠菌作為常見的雙相性條件致病菌，通過孢子相-菌絲相轉(zhuǎn)變發(fā)揮致病性。白色念珠菌生物膜作為白色念珠菌的另一種存在形式，與臨床導(dǎo)管感染密切相關(guān)[13]。生物膜的形成不但是白色念珠菌發(fā)揮致病毒性的主要形式，還對(duì)多種抗真菌藥物產(chǎn)生耐藥性。研究[14]發(fā)現(xiàn)，唑類藥物針對(duì)生物膜的最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）是游離菌的1 000倍。生物膜常以復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)存在，由附著在宿主組織或非生物表面的多糖細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）包繞核心微生物細(xì)胞群落組成[15]。白色念珠菌生物膜形成在24～48 h內(nèi)按順序經(jīng)歷黏附、起始、成熟、分散4個(gè)階段[16]。起始階段白色念珠菌從孢子相向菌絲相轉(zhuǎn)變，進(jìn)而入侵宿主黏膜或醫(yī)療器械表面。

生物膜形成誘導(dǎo)真菌耐藥的機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：1）ECM阻礙藥物擴(kuò)散。生物膜成熟階段，菌絲形成伴細(xì)胞外基質(zhì)多糖分泌，其中β-1,3葡聚糖是生物膜中與真菌抗藥性有關(guān)的主要基質(zhì)多糖，可與抗真菌藥物結(jié)合阻止藥物擴(kuò)散到達(dá)靶標(biāo)產(chǎn)生耐藥性[17-18]；2）膜內(nèi)代謝滅活真菌導(dǎo)致耐藥?？拐婢幬锶鐑尚悦顾谺、唑類藥物，常作用于活性真菌細(xì)胞，通過影響活性真菌代謝活動(dòng)發(fā)揮抗菌作用。白色念珠菌生物膜中，以代謝失活細(xì)胞形式存在的持續(xù)性真菌細(xì)胞，導(dǎo)致膜內(nèi)細(xì)胞低生長率，從而產(chǎn)生抗藥性[19-20]；3）菌絲黏附相關(guān)基因過表達(dá)。真菌酵母相-菌絲相轉(zhuǎn)變經(jīng)歷：黏附、入侵、破壞3個(gè)階段[21]。菌絲黏附相關(guān)的凝結(jié)素樣序列（agglutinin-like sequence，ALS）家族中如ALS3基因，細(xì)胞壁成分菌絲壁蛋白（hyphal wall protein，HWP）1基因及黏附因子Sap1基因在菌株中過表達(dá)，相關(guān)蛋白產(chǎn)生增加，菌絲黏附能力增加，生物膜形成量增多，生物膜穩(wěn)定性增加，對(duì)包括唑類在內(nèi)的多種抗真菌藥物耐藥性增強(qiáng)[22]；4）生物膜藥物外排泵作用增強(qiáng)。耐唑類藥物的白色念珠菌藥物外排泵基因高表達(dá)，細(xì)胞膜上外排泵功能增強(qiáng)，不僅導(dǎo)致浮游菌耐藥性增強(qiáng)，也是引起白色念珠菌生物膜耐藥的主要原因[20]。

此外，臨床其他常用藥物的使用可能誘導(dǎo)生物膜形成增加，產(chǎn)生唑類耐藥。研究[23]發(fā)現(xiàn)，一種常用的抗精神病藥物羥哌氟丙嗪可增加白色念珠菌外排泵基因表達(dá)，同時(shí)拮抗氟康唑?qū)Π咨钪榫じ较嚓P(guān)基因ALS3和HWP1表達(dá)的抑制作用。羥哌氟丙嗪與氟康唑聯(lián)合應(yīng)用可導(dǎo)致后者抗菌活性顯著降低，但羥派氟丙嗪與兩性霉素B聯(lián)用可下調(diào)白色念珠菌ALS3和HWP1的表達(dá)，與兩性霉素B產(chǎn)生協(xié)同抗真菌作用。

1.2 藥物外排泵

白色念珠菌的高水平唑類耐藥常與細(xì)胞膜上過表達(dá)的藥物外排泵相關(guān)，通過外排降低藥物在細(xì)胞內(nèi)的濃度導(dǎo)致真菌唑類耐藥[24]。白色念珠菌胞膜上主要有2種藥物外排泵：三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）能量依賴的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白超家族（ATP-binding cassette transporter，ABC）和易化擴(kuò)散載體蛋白超家族（major facilitator superfamily，MFS）[25]。在ABC超家族中，由念珠菌耐藥蛋白（candida drug resistant，CDR）1和CDR2基因編碼的Cdr1p和Cdr2p是目前研究最多的2個(gè)藥物外排泵，與白色念珠菌多重唑類耐藥產(chǎn)生相關(guān)[26]。MFS超家族外排泵作為另一種真菌細(xì)胞膜蛋白，利用質(zhì)子濃度梯度供能實(shí)現(xiàn)藥物外排，主要是多藥耐藥蛋白（multidrug resistant，MDR）1基因過表達(dá)引起編碼Mdr1p功能增強(qiáng)導(dǎo)致真菌唑類藥物抗藥性[27]。除耐氟康唑菌株自身外排泵基因高表達(dá)引起唑類耐藥外，在各種慢性病治療過程中的臨床用藥也可能導(dǎo)致繼發(fā)真菌感染產(chǎn)生耐藥。課題組前期發(fā)現(xiàn)臨床抗慢性精神病藥物羥哌氟丙嗪可誘導(dǎo)ABC外排泵表達(dá)，拮抗氟康唑的抗真菌活性[25]。

1.3 鈣調(diào)磷酸酶通路

鈣調(diào)磷酸酶參與調(diào)節(jié)真菌細(xì)胞周期進(jìn)程、形態(tài)發(fā)生和毒力[28]。白色念珠菌在外界應(yīng)激刺激下，激活胞內(nèi)鈣信號(hào)傳導(dǎo)途徑之一的鈣離子細(xì)胞存活途徑（calcium cell survival，CCS），進(jìn)而激活鈣調(diào)磷酸酶及其下游轉(zhuǎn)錄因子Crz1p[29]。鈣調(diào)磷酸酶通路受損影響真菌抗氧化應(yīng)激能力，導(dǎo)致真菌致病毒力下調(diào)[30]。

研究[31]發(fā)現(xiàn)，他克莫司即FK506，和環(huán)孢菌素作為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，與氟康唑聯(lián)用可增強(qiáng)氟康唑抗真菌活性。

熱休克蛋白90（heat shock protein 90，Hsp90）是一種重要的分子伴侶，調(diào)節(jié)與白色念珠菌胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白的折疊、轉(zhuǎn)運(yùn)、成熟[32]。Hsp90依賴鈣調(diào)磷酸酶和鈣調(diào)神經(jīng)蛋白，促進(jìn)白色念珠菌快速獲得唑類耐藥性，而Hsp90依賴的唑類耐藥與C-5甾醇去飽和酶基因（C-5 sterol desaturase，Erg3）功能喪失相關(guān)[33]。Hsp90和鈣調(diào)磷酸酶之間的聯(lián)系在不同真菌中較保守，這些蛋白可能介導(dǎo)白色念珠菌的細(xì)胞膜應(yīng)激[34]，Hsp90抑制劑與鈣調(diào)磷酸酶作用，通過抗白色念珠菌唑類藥物的主要耐藥調(diào)節(jié)因子——賴氨酸脫乙酰酶，實(shí)現(xiàn)Hsp90上關(guān)鍵位點(diǎn)乙?；茐腍sp90功能進(jìn)而消除白色念珠菌對(duì)Hsp90依賴的唑類耐藥[35]，具有較好的逆轉(zhuǎn)唑類耐藥的應(yīng)用前景。

1.4 藥物靶酶改變

麥角甾醇（ergosteral，ERG）是維持真菌細(xì)胞膜完整性的重要成分，唑類藥物通過作用于羊毛甾醇14 α-去甲基化酶（lanosterol 14-α-demethylase，CYP51）發(fā)揮抑菌效果。14 α-去甲基化酶ERG11基因編碼CYP51，ERG11基因突變或過表達(dá)導(dǎo)致CYP51結(jié)構(gòu)或含量改變直接導(dǎo)致唑類耐藥[36]。ERG11基因表達(dá)主要受鋅簇轉(zhuǎn)錄因子UPC2調(diào)控，UPC2激活導(dǎo)致唑類耐藥，UPC2基因的功能獲得性（gainof-function，GOF）突變可導(dǎo)致ERG11上調(diào)[37]。

研究[38]發(fā)現(xiàn)，UPC2破壞增加唑類藥物敏感性，UPC2的GOF突變延緩白色念珠菌絲狀化，降低毒力。還有研究[39]顯示，UPC2缺失情況下，氟康唑?qū)︾薮忌锖铣伞㈣F轉(zhuǎn)運(yùn)或鐵穩(wěn)態(tài)相關(guān)基因誘導(dǎo)減弱。但并非所有ERG11基因突變都影響念珠菌對(duì)唑類藥物的敏感性[40-41]，雖然ERG11的過表達(dá)機(jī)制復(fù)雜，但UPC2及ERG11也可作為抗真菌藥物靶點(diǎn)。

2 聯(lián)合用藥逆轉(zhuǎn)唑類耐藥

唑類藥物的單一廣泛應(yīng)用導(dǎo)致臨床耐藥株的出現(xiàn)不斷增多。近年來有研究[42]表明，部分藥物單獨(dú)使用時(shí)無抗真菌作用或抗真菌作用較弱，但與唑類藥物聯(lián)用可顯著增敏唑類藥物，逆轉(zhuǎn)真菌唑類耐藥。考慮到唑類藥物低毒性、臨床應(yīng)用廣泛等特點(diǎn)以及新藥研發(fā)耗時(shí)耗力，以常見的唑類耐藥途徑為靶點(diǎn)聯(lián)合用藥已成為當(dāng)前抗真菌耐藥研究的熱點(diǎn)[10,43]。對(duì)本文總結(jié)的常見耐藥機(jī)制及聯(lián)合用藥靶點(diǎn)總結(jié)如圖1所示。

2.1 外排泵抑制劑

外排泵基因高表達(dá)，主要是ABS超家族中Cdr1p、Cdr2p及MFS超家族中Mdr1p外排泵功能增強(qiáng)，引起胞內(nèi)唑類濃度降低，產(chǎn)生耐藥性。探尋抑制細(xì)胞膜上外排泵功能的抗真菌藥物與唑類聯(lián)合治療，是應(yīng)對(duì)白色念珠菌耐藥的常見手段[44]。由于天然產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)多樣性及低毒性，盡管單獨(dú)使用時(shí)效果欠佳，但仍可作為唑類藥物增效劑，通過抑制唑類藥物外排，實(shí)現(xiàn)協(xié)同抗真菌效果。研究[45]顯示，桉樹屬和番石榴屬特有的次級(jí)代謝產(chǎn)物——甲?；g苯三酚亞萜類化合物（formyl-phloroglucinol meroterpenoids，F(xiàn)PM）及一些新型FPM有抗白色念珠菌活性，桉樹D可能作為Cdr1p和Cdr2p的競(jìng)爭性底物，在體外與唑類藥物聯(lián)用時(shí)表現(xiàn)出強(qiáng)協(xié)同作用[46]。某些細(xì)菌產(chǎn)生的信號(hào)分子，如伯克霍爾德菌產(chǎn)生的順-2-十二烯酸（cis-2-dodecenoic acid，BDSF），與氟康唑或伊曲康唑聯(lián)用，分別通過抑制TAC1和MRR1的表達(dá)水平抑制CDR1和MDR1基因的表達(dá)，進(jìn)而發(fā)揮協(xié)同抗真菌作用[47]。

隨著臨床耐藥株出現(xiàn)增多，傳統(tǒng)藥物作為新的增效劑“老藥新用”也是藥物開發(fā)常見手段。臨床常見藥作用機(jī)制清楚，不良反應(yīng)小，具有明顯優(yōu)勢(shì)與應(yīng)用前景。正丁基苯酞是一種芹菜種子提取物，臨床常用于治療缺血性中風(fēng)。正丁基苯酞與氟康唑聯(lián)用可下調(diào)外排泵編碼基因CDR1和CDR2，抑制藥物外排，有效增強(qiáng)抗真菌活性及抗生物膜活性[48]。布地奈德（budesonide，BUD）是一種吸入性皮質(zhì)類固醇，用于嚴(yán)重感染及過敏性休克。氟康唑與BUD聯(lián)用可抑制CDR1、CDR2和MDR1基因表達(dá)，抑制藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能，減少生物膜形成，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，從而逆轉(zhuǎn)白色念珠菌的耐藥性[49]。

2.2 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑與熱休克蛋白抑制劑

Hsp90與眾多信號(hào)通路的關(guān)鍵因子存在相互作用，如鈣調(diào)磷酸酶、PKC途徑中的Mkc1p等[50]。藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)[51]證實(shí)，鈣調(diào)磷酸酶功能受損可增敏唑類藥物對(duì)白色念珠菌的作用，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑與抗真菌藥物具有協(xié)同作用。鈣調(diào)磷酸酶是人類Hsp90靶蛋白一個(gè)調(diào)節(jié)分子，除鈣調(diào)磷酸酶外，Hsp90可通過不同的細(xì)胞調(diào)節(jié)因子對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)許多不同信號(hào)通路產(chǎn)生影響[52]。研究[53]顯示，Hsp90抑制劑可抑制白色念珠菌生長、生物膜形成及ERG合成，使唑類藥物由抑菌劑轉(zhuǎn)化為殺菌劑，提高唑類藥物的療效。

Hsp90是所有真核生物必須蛋白，Hsp90抑制劑臨床上常見于癌癥治療，宿主毒性較大。選擇性靶向真菌Hsp90，避免人體細(xì)胞損害是Hsp90作為抗真菌靶點(diǎn)必要條件[54]。Hsp90與ATP水解相關(guān)的構(gòu)象變化是蛋白質(zhì)伴侶的活性基礎(chǔ)，不同物種間異構(gòu)體與ATP酶活性間的平衡具有高度的物種特異性[55]。研究[56]發(fā)現(xiàn)，通過化學(xué)結(jié)構(gòu)方法，設(shè)計(jì)的Hsp90抑制劑探針與真菌Hsp90具有高度親和性，實(shí)現(xiàn)靶向選擇性，與氟康唑合用增強(qiáng)抗真菌活性。此外，藥物作用于真菌Hsp90上游或下游元件也是藥物研究方向。白色念珠菌pH反應(yīng)性Rim途徑通過轉(zhuǎn)錄因子Rim101p介導(dǎo)唑類耐受。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，Rim基因抑制能增強(qiáng)唑類抗真菌活性并抑制Hsp90功能，Rim101p作用于Hsp90的上游，間接但特異地靶向白色念珠菌的Hsp90,與唑類聯(lián)用作用于Rim途徑也是新的藥物開發(fā)思路[57]。

鈣調(diào)磷酸酶途徑激活參與真菌應(yīng)激反應(yīng)。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑如FK506、特比萘芬等雖然與唑類存在協(xié)同作用，但免疫抑制作用明顯，影響了鈣調(diào)磷酸酶抑制劑在抗真菌治療中的潛力。早期研究發(fā)現(xiàn)FK506非免疫抑制類似物L(fēng)-685818存在唑類增敏作用[58]。Juvvadi等[59]通過分析鈣調(diào)磷酸酶催化亞基和調(diào)節(jié)亞基與真菌中的FK506和FK506結(jié)合蛋白復(fù)合的晶體結(jié)構(gòu)，開發(fā)出一種具有廣譜抗真菌活性且免疫抑制活性較低的FK506類似物APX879。以上研究提示，通過改變構(gòu)象等手段減少鈣調(diào)磷酸酶抑制劑對(duì)免疫的影響作用是抗真菌治療應(yīng)用的突破口。

2.3 生物膜抑制劑

針對(duì)生物膜形成關(guān)鍵分子的靶向治療是經(jīng)典的抗真菌藥物研發(fā)方向，主要針對(duì)白色念珠菌耐藥及毒力相關(guān)的生物膜進(jìn)行靶向治療。近年來，抗真菌藥物與其他藥物或化合物聯(lián)用成為協(xié)同抗白色念珠菌生物膜的新趨勢(shì)。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑環(huán)孢菌素A與氟康唑?qū)Π咨钪榫?lián)用，抑制生物膜形成，下調(diào)白色念珠菌黏附相關(guān)基因ALS3、菌絲相關(guān)基因HWP1基因表達(dá)量，存在劑量依賴性協(xié)同作用[31]。小分子烯醇化酶抑制劑和氟康唑聯(lián)用，通過改變生物膜形成相關(guān)基因表達(dá)，協(xié)同破壞菌絲和生物膜形成[60]。除此之外，磷脂酶作為胞外重要的水解酶之一，在菌絲入侵中起重要作用。有研究[61-62]發(fā)現(xiàn)慶大霉素、利巴韋林等常見臨床抗菌和抗病毒藥物與氟康唑聯(lián)用可降低唑類耐藥白念珠菌的胞外磷脂酶活性，增強(qiáng)氟康唑抗真菌作用。

近年來，針對(duì)真菌群體感應(yīng)途徑抗耐藥研究不斷深入[63]。真菌間可通過群體感應(yīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)生物膜形成，介導(dǎo)唑類藥物耐藥[64-65]。法尼醇作為最常見影響生物膜形成的群體感應(yīng)分子，可以增強(qiáng)唑類藥物療效，通過生物膜形成抑制、MDR1表達(dá)抑制、ABC外排抑制等多機(jī)制對(duì)抗白色念珠菌耐藥。槲皮素等也可降低白色念珠菌生物膜群體感應(yīng)干擾生物膜形成。具有抗真菌性能的納米粒子如銀納米顆粒與氟康唑聯(lián)用破壞白念珠菌生物膜細(xì)胞壁，改變細(xì)胞膜完整性發(fā)揮協(xié)同作用[66-67]。此外，以白色念珠菌細(xì)胞外基質(zhì)多糖為靶點(diǎn)，抑制β-1,3葡聚糖活性藥物有望成為抗生物膜耐藥的新趨勢(shì)。

2.4 其他作用

白色念珠菌適應(yīng)氧化應(yīng)激抵抗宿主及外界清除是發(fā)揮病原菌致病性的重點(diǎn)，而活性氧穩(wěn)態(tài)在氧化應(yīng)激過程中尤為重要。相關(guān)研究[68]發(fā)現(xiàn)，Hsp90抑制劑格爾德霉素與氟康唑聯(lián)用介導(dǎo)的氧化應(yīng)激在抗真菌活性中起重要作用。天然化合物芹菜素也能通過誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)氧化還原失衡，導(dǎo)致活性氧積累、谷胱甘肽氧化和脂質(zhì)過氧化發(fā)揮抗真菌作用[69]。因此，靶向氧化應(yīng)激可能擴(kuò)大治療白色念珠菌感染靶點(diǎn)。

唑類藥物通過特異性結(jié)合CYP51，阻斷真菌細(xì)胞膜固有成分ERG的生物合成，抑制真菌生長[70]。研究[71-72]顯示，丁香酚可靶向麥角甾醇合成途徑產(chǎn)生抗真菌活性，與氟康唑聯(lián)用時(shí)具有殺真菌作用。ERG11基因編碼CYP51，是唑類藥物的直接作用靶點(diǎn)，ERG11突變或過表達(dá)常導(dǎo)致臨床耐藥株的產(chǎn)生[73]，丁香酚-甲苯磺酸酯的合成后同源物降低ERG11表達(dá)，具有與CYP51更高的結(jié)合潛能，與氟康唑聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同作用[74]。還有學(xué)者[75]發(fā)現(xiàn)，真菌CYP51的特異性抑制劑，VT-1161和VT-1598對(duì)耐氟康唑菌株及大多數(shù)ERG11突變株有較強(qiáng)的活性，提示與唑類藥物聯(lián)用具有較好應(yīng)用前景。

3 展望

念珠菌耐藥已成為日益嚴(yán)重的臨床問題，多藥物聯(lián)用是當(dāng)前抗真菌耐藥研究熱點(diǎn)[76]?？谇积x病、牙髓根尖周病、黏膜病中真菌檢出也使抗真菌治療成為口腔感染控制的重點(diǎn)[77-78]。真菌作為真核生物，低毒高效的藥物設(shè)計(jì)靶點(diǎn)有限。白色念珠菌侵襲及毒力相關(guān)結(jié)構(gòu)、耐藥外排途徑、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑與真菌唑類耐藥相關(guān)性已得到了廣泛深入的研究，通過針對(duì)耐藥途徑降低真菌毒力、提高唑類藥物效果是開發(fā)抗真菌藥物的新途徑。

近年來，大量文獻(xiàn)報(bào)道了真菌對(duì)唑類抗真菌藥物的耐受機(jī)制，本綜述選取討論了幾種常見的真菌對(duì)唑類藥物的抵抗途徑，有助于深入理解病原真菌耐藥靶點(diǎn)。除此之外，基于目前藥物聯(lián)用作為抗真菌耐藥性的研究，本文針對(duì)藥物聯(lián)用逆轉(zhuǎn)念珠菌唑類耐藥的研究進(jìn)展進(jìn)行了討論。真菌ABC及MFS家族外排泵基因及功能過表達(dá)是引起真菌唑類藥物耐藥最常見途徑[79]，針對(duì)真菌菌絲、生物膜等毒力因子的抑制劑也可通過降低真菌毒性或群體感應(yīng)增加唑類藥物敏感性[63]，這些都是目前藥物聯(lián)用常見的研究靶點(diǎn)。

真菌內(nèi)存在復(fù)雜的信號(hào)通路及各類關(guān)鍵的調(diào)控因子，除調(diào)控真菌細(xì)胞周期生長外還賦予真菌對(duì)抗各種應(yīng)激的能力。絲裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinase，MAPK）途徑是真核生物對(duì)抗外界應(yīng)激刺激最重要的信號(hào)網(wǎng)之一，在真菌中也有檢出。MAPK途徑通過連續(xù)磷酸化作用來感知和傳遞細(xì)胞對(duì)環(huán)境條件的反應(yīng)，參與滲透應(yīng)激及其他多種應(yīng)激反應(yīng)[80-81]。已報(bào)道的在白色念珠菌中的MAPK途徑主要有4種：Mkc1通路、Cek1通路、Cek2通路和Hog1通路。Hog1途徑與滲透壓迫及氧化應(yīng)激有關(guān)，缺失可導(dǎo)致某些影響真菌細(xì)胞壁合成的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，與氟康唑耐藥性產(chǎn)生關(guān)系不明[82-83]。鑒于Hog1途徑在白色念珠菌形態(tài)發(fā)生、細(xì)胞壁合成及應(yīng)激反應(yīng)方面的作用，探究降低Hog1基因表達(dá)恢復(fù)氟康唑敏感性產(chǎn)生協(xié)同作用成為新的研究方向。其中MKC1通路參與生物被膜形成及上皮損傷[84]，HOG1通路除參與應(yīng)激、形態(tài)發(fā)生外，與細(xì)胞壁完整性及毒力相關(guān)[85]，抑制相關(guān)通路活性減弱真菌應(yīng)激能力、降低毒性可能是一種聯(lián)合用藥新思路。此外，鈣調(diào)磷酸酶途徑及細(xì)胞調(diào)控因子Hsp90在真核生物氧化應(yīng)激中也起到重要作用，抑制Hsp90可通過調(diào)控鈣調(diào)磷酸酶降低真菌的唑類耐受[86]。除本文提到的常見途徑及可能靶點(diǎn)外，唑類藥物作用途徑上ERG合成相關(guān)基因表達(dá)水平改變也是唑類耐藥性產(chǎn)生的重要原因，除抑制ERG生物合成途徑的藥物，光動(dòng)力療法等物理治療手段也可以增強(qiáng)真菌唑類藥物敏感性，成為聯(lián)合用藥靶標(biāo)[87]。

真菌作為一種最常見的真核病原微生物，代謝途徑與人體細(xì)胞相似。雖然某些化合物體外試驗(yàn)表現(xiàn)出較好的抗真菌活性，但生物安全性是臨床應(yīng)用的前提。目前對(duì)與氟康唑增敏劑的開發(fā)除考量抗菌活性外，有效劑量內(nèi)體外細(xì)胞毒性實(shí)驗(yàn)及體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)藥物毒性非常重要，因此針對(duì)真菌獨(dú)特代謝途徑或真菌獨(dú)特作用靶點(diǎn)如真菌細(xì)胞膜固醇合成途徑、真菌乙醛酸循環(huán)能量代謝途徑等設(shè)計(jì)藥物，有助于開發(fā)高度特異性抗真菌藥物，最大限度減少宿主不良反應(yīng)。除生物安全性外，新藥物是否誘導(dǎo)耐藥也是關(guān)注重點(diǎn)。新藥物本身不誘導(dǎo)耐藥是合理聯(lián)合用藥、避免濫用的保證，也是藥物轉(zhuǎn)化的前提。藥物聯(lián)用領(lǐng)域的進(jìn)一步研究有助于探索克服真菌唑類耐藥的手段，為新藥開發(fā)提供可能思路，并為未來真菌感染防治聯(lián)合用藥，合理規(guī)范用藥種類及劑量提供可能途徑。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。