新型冠狀病毒疫苗接種過(guò)程中的倫理思考

李海玲

新型冠狀病毒肺炎疫情(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎疫情”)自暴發(fā)以來(lái)，在全球范圍的大流行對(duì)世界造成了巨大沖擊。截至2021年12月26日，全球新冠肺炎確診病例累計(jì)已超過(guò)2.7億例，累計(jì)死亡病例超過(guò)541萬(wàn)例。由于傳播速度快，波及范圍廣，仍然是當(dāng)前最為嚴(yán)重的國(guó)際關(guān)注的公共衛(wèi)生事件。隨著奧密克戎變異株的出現(xiàn)，我國(guó)周邊國(guó)家疫情快速增長(zhǎng)，我國(guó)“外防輸入”壓力持續(xù)增大[1]。在這種情況下，加強(qiáng)自我防護(hù)，積極接種新型冠狀病毒疫苗(以下簡(jiǎn)稱“新冠病毒疫苗”)，在人群中構(gòu)建免疫屏障，是目前防控新冠肺炎疫情的重要工作之一。

在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，通過(guò)疫苗接種降低傳染病負(fù)擔(dān)，被公認(rèn)為是應(yīng)對(duì)大規(guī)模傳染病最具有成本效益的干預(yù)手段[2]。正常情況下，一款疫苗從設(shè)計(jì)研發(fā)到上市通常需要幾年甚至十余年的時(shí)間。由于新冠肺炎疫情在全球的蔓延及惡化，新冠病毒疫苗研發(fā)制備的周期前所未有的緊迫。在科研人員的努力下，僅用一年左右的時(shí)間，國(guó)內(nèi)外就發(fā)表了多種新冠病毒疫苗Ⅰ期/Ⅱ期及之后的臨床試驗(yàn)結(jié)果[3]。并且，為應(yīng)對(duì)嚴(yán)峻的疫情，有多款疫苗被多國(guó)疫苗監(jiān)管部門批準(zhǔn)緊急使用或有條件上市[4]。

目前，我國(guó)新冠病毒疫苗接種工作已開展得卓有成效，截至2021年12月19日，全國(guó)累計(jì)報(bào)告接種新冠病毒疫苗26億8 429萬(wàn)劑次，完成全程接種的人數(shù)為11億9 346.6萬(wàn)人[1]，但由于研發(fā)及推廣的時(shí)間較短，新冠病毒疫苗仍然在安全性、保護(hù)效力、不良反應(yīng)等諸多方面面臨挑戰(zhàn)。實(shí)際工作中也常常會(huì)看到人們?cè)谧鲆呙缃臃N決定時(shí)的猶豫不決，以及基層組織在推進(jìn)疫苗接種時(shí)面對(duì)的重重阻力。在這種情況下，如何科學(xué)接種疫苗；如何合理安排接種順序；如何在“應(yīng)種盡種”目標(biāo)下保持自主原則；以及在大規(guī)模人群接種的過(guò)程中，如何體現(xiàn)出公平與正義的原則。這一系列問(wèn)題引發(fā)筆者關(guān)注疫苗接種過(guò)程中的倫理問(wèn)題。

1 群體免疫及相關(guān)的倫理沖突

1.1 群體免疫與傳染病防控

免疫接種是指通過(guò)接種疫苗使受種者對(duì)某種感染性疾病具備免疫能力的一種方式。群體免疫指當(dāng)人群中有足夠多的人對(duì)某種傳染病有免疫力時(shí)，那些沒(méi)有接種疫苗的人可以通過(guò)人群的高免疫率而間接地阻止病毒傳播[5]。通過(guò)大規(guī)模接種疫苗達(dá)到群體免疫是應(yīng)對(duì)疫情暴發(fā)的有效手段。由于病原菌的傳染性不同，不同傳染病的群體免疫臨界值是不同的。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心吳尊友教授[6]根據(jù)新冠肺炎的基本再生系數(shù)(R0)計(jì)算后認(rèn)為，對(duì)新冠病毒而言，人群中至少需要47%～85%的人獲得免疫力，才能達(dá)到群體免疫的保護(hù)效果。

人體可以通過(guò)自然感染或疫苗接種這兩種方式獲得對(duì)傳染病的免疫力。一般來(lái)說(shuō)，自然感染的過(guò)程與結(jié)局不可控，所以獲得群體免疫主要是通過(guò)接種疫苗來(lái)實(shí)現(xiàn)。一些傳統(tǒng)的傳染性疾病，就是通過(guò)預(yù)防接種達(dá)到一定范圍后形成的免疫屏障預(yù)防流行。以麻疹為例，其群體免疫臨界值是人群中95%的人對(duì)麻疹免疫[5]。也就是說(shuō)，當(dāng)人群中95%的人維持對(duì)麻疹的免疫力就可以避免麻疹流行，從而使那些因醫(yī)療原因不能接種疫苗的人得到保護(hù)。如果人群的免疫力下降，則麻疹暴發(fā)的危險(xiǎn)就會(huì)變高。歐洲的數(shù)據(jù)顯示，因疫苗接種量下降，2017年麻疹的發(fā)病率較前一年上升了3倍[7]。

顯然，從科學(xué)角度來(lái)看，大規(guī)模接種疫苗構(gòu)建人群免疫屏障對(duì)群體是有益的。然而，從倫理學(xué)角度來(lái)看，接種疫苗的決定和相關(guān)政策會(huì)在維護(hù)被接種者的個(gè)人權(quán)利與構(gòu)建人群免疫屏障的道德責(zé)任之間形成沖突。在構(gòu)建群體免疫的過(guò)程中，這種個(gè)人責(zé)任與公共利益的沖突是最主要的倫理沖突。針對(duì)這種倫理沖突，基于公正和預(yù)防傷害這兩大倫理基本原則，存在著不同的倫理觀點(diǎn)。

1.2 群體免疫與公正的原則

從公正的原則來(lái)看，因接受疫苗接種而獲得的免疫力可以看成是一種公共產(chǎn)品。公共產(chǎn)品是與私人產(chǎn)品相對(duì)的概念，是在消費(fèi)和使用上具有非競(jìng)爭(zhēng)性，在受益上有非排他性的產(chǎn)品[8]。簡(jiǎn)而言之，就是人們都可以從中受益。例如，清潔空氣就是一種公共產(chǎn)品。在群體免疫的情況下，人們對(duì)傳染病有直接或間接的免疫力，都從中受益，因此，群體免疫力也可以看成是一種公共產(chǎn)品。由于公共產(chǎn)品本身的非排他性，那些沒(méi)有接種疫苗的人可以“搭便車”獲得群體免疫力的保護(hù)，從而會(huì)增加人們不接種疫苗“搭便車”的動(dòng)機(jī)。從倫理的角度來(lái)看，維護(hù)公正原則，就需要采取激勵(lì)或是限制措施，例如，對(duì)受種者提供某種補(bǔ)償，以減少“搭便車”的現(xiàn)象。

疫苗接種政策可以有多種選擇，如單純宣傳動(dòng)員、采取獎(jiǎng)勵(lì)措施激勵(lì)、強(qiáng)制接種。一般來(lái)說(shuō)，疫苗接種最常采取的就是單純的宣傳動(dòng)員。以流感疫苗為例，目前我國(guó)推動(dòng)流感疫苗接種以宣傳為主，人們可以自主選擇是否接種，接種費(fèi)用自理。通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)措施來(lái)激勵(lì)接種疫苗的策略也很常見，例如，我國(guó)的計(jì)劃免疫實(shí)行的免費(fèi)接種策略可以看成獎(jiǎng)勵(lì)的一個(gè)例子，在新冠病毒疫苗的接種過(guò)程中我國(guó)也采取了免費(fèi)接種的策略，不同地方還有對(duì)新冠病毒疫苗接種者給予現(xiàn)金或物質(zhì)補(bǔ)償?shù)淖龇?。?qiáng)制接種則是一種比較激烈的政策，對(duì)不接種疫苗的行為會(huì)采取一些限制措施。在我國(guó)，沒(méi)有按規(guī)定完成計(jì)劃免疫的兒童可能在入托、入學(xué)時(shí)存在一定的限制措施。國(guó)外的例子也很多，例如，限制未接種疫苗的孩子上學(xué)，對(duì)不給孩子接種疫苗的家庭取消某些福利等[9-10]。人們一般認(rèn)為獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)的策略比強(qiáng)制接種更容易被接受。然而，國(guó)外的研究顯示獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)是否真的有效仍然存在疑問(wèn)[11]。Giubilini[8]認(rèn)為，從倫理的角度來(lái)看，在疫苗接種過(guò)程中采取獎(jiǎng)勵(lì)措施會(huì)引發(fā)兩個(gè)問(wèn)題。首先，根據(jù)一些哲學(xué)觀點(diǎn)對(duì)強(qiáng)迫的理解，如果給予的獎(jiǎng)勵(lì)大到讓人無(wú)法拒絕的程度，那么這種過(guò)大的獎(jiǎng)勵(lì)就可以被視為脅迫。這種提供獎(jiǎng)勵(lì)的做法看起來(lái)不像懲罰性的威脅那么具有強(qiáng)迫性，但具有很大的迷惑性。第二，不管獎(jiǎng)勵(lì)措施是否具有強(qiáng)制性，付錢讓人們做他們本身就有道德義務(wù)做的事情是否合理，也是一個(gè)倫理問(wèn)題。如果疫苗接種是個(gè)人的道德義務(wù)，那么，對(duì)沒(méi)有接種疫苗的人采取懲罰措施比激勵(lì)人們接種疫苗更有道德依據(jù)[12]。

1.3 群體免疫與預(yù)防傷害的原則

從預(yù)防傷害的原則看，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，在人群沒(méi)有達(dá)到群體免疫臨界值，有暴發(fā)某種傳染病的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，以預(yù)防傷害作為理由要求人們強(qiáng)制接種疫苗的情況是可以接受的。因?yàn)榇藭r(shí)任何未接種疫苗的個(gè)體會(huì)導(dǎo)致其他個(gè)體暴露于感染傳染病的風(fēng)險(xiǎn)中[13-14]。在這種情況下，對(duì)預(yù)防傷害的考慮應(yīng)當(dāng)優(yōu)先于對(duì)個(gè)人自由的考慮，即，此時(shí)接種疫苗被視為一種個(gè)人的道德義務(wù)，可以防止對(duì)人群中的其他人造成傷害。

當(dāng)然，通過(guò)疫苗接種預(yù)防傷害的考慮還需要與疫苗存在的風(fēng)險(xiǎn)相權(quán)衡。Giubilini[8]認(rèn)為，在已達(dá)到群體免疫的情況下，不應(yīng)強(qiáng)制接種疫苗，因?yàn)樵谶@種情況下，給個(gè)人接種疫苗不會(huì)降低人群的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)使個(gè)人暴露于接種疫苗的風(fēng)險(xiǎn)，哪怕風(fēng)險(xiǎn)很小，也沒(méi)必要。當(dāng)然，這種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還需要?jiǎng)討B(tài)考慮到因不再?gòu)?qiáng)制接種后，免疫率下降到群體免疫閾值以下的風(fēng)險(xiǎn)，這將使人群再次面臨傳染病的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，疫苗的作用效果也會(huì)對(duì)倫理價(jià)值判斷產(chǎn)生影響。目前新冠病毒疫苗的研發(fā)的目標(biāo)還是預(yù)防發(fā)病，關(guān)于新冠病毒疫苗對(duì)病毒傳播的阻斷效率短時(shí)間內(nèi)可能很難有確切的結(jié)果。如果能證實(shí)疫苗可以有效阻斷病毒的傳播，那么，在公平和預(yù)防傷害的原則基礎(chǔ)上，強(qiáng)制推進(jìn)疫苗接種的策略可能更易被人們接受。

總之，在構(gòu)建群體免疫的過(guò)程中，個(gè)人有接種疫苗的道德責(zé)任，至少在一些特定環(huán)境下有采取措施抵抗傳染病的道德責(zé)任，包括增加社交距離、做好個(gè)人防護(hù)、接種疫苗等。從社會(huì)的角度看，一般來(lái)說(shuō)在沒(méi)有緊急情況時(shí)，非強(qiáng)制性措施是合乎道德的；但在緊急的情況下，強(qiáng)制措施在倫理上也是合理的。

2 疫苗相對(duì)缺乏時(shí)接種優(yōu)先權(quán)的選擇

2.1 疫苗接種優(yōu)先權(quán)選擇的意義

疫苗的研發(fā)生產(chǎn)較為復(fù)雜，面對(duì)當(dāng)前的新冠肺炎疫情壓力，疫苗產(chǎn)能相對(duì)不足成為常態(tài)，所以，必須對(duì)誰(shuí)應(yīng)獲得緊急使用的優(yōu)先權(quán)做出決定。接種優(yōu)先權(quán)的選擇，實(shí)質(zhì)上是對(duì)稀缺的新冠病毒疫苗的公共衛(wèi)生利益的最大化，這種利益包括健康效益和社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益，而評(píng)價(jià)是否達(dá)到了利益的最大化還要取決于倫理價(jià)值的判斷。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，不同的倫理價(jià)值體系關(guān)注的內(nèi)容不同。例如，是選擇通過(guò)疫苗接種拯救更多的生命的數(shù)量，還是提高生命的質(zhì)量，包括通過(guò)接種疫苗直接拯救的生命的數(shù)量、延長(zhǎng)的生存時(shí)間、提高的生存質(zhì)量等，或者,通過(guò)疫苗接種達(dá)到對(duì)醫(yī)療體系以及其他更廣泛的社會(huì)利益的保護(hù)，等等。這些目標(biāo)互不相同，有時(shí)還會(huì)相互沖突[15]。從倫理的角度來(lái)看，在疫苗緊缺的前提下，確定疫苗接種優(yōu)先權(quán)就是要在這些價(jià)值觀之間取得平衡。

2.2 疫苗接種優(yōu)先權(quán)選擇的基本原則

世界衛(wèi)生組織免疫策略咨詢專家組關(guān)于新冠病毒疫苗分配的文件提到了六個(gè)分發(fā)原則(人類福祉、平等尊重、全球公平、國(guó)家公平、互惠、合法性)[16],這些倫理原則有助于確定優(yōu)先權(quán)。同時(shí)，世界衛(wèi)生組織免疫策略咨詢專家組描述了在疫苗供應(yīng)非常有限的情況下應(yīng)該獲得最高優(yōu)先權(quán)的群體[15]：(1)當(dāng)傳染病出現(xiàn)社區(qū)傳播時(shí)，優(yōu)先接種衛(wèi)生工作者和老年人；(2)當(dāng)傳染病表現(xiàn)為散發(fā)的病例或病例群時(shí)，優(yōu)先接種衛(wèi)生工作者和老年人；(3)在人群中沒(méi)有出現(xiàn)傳染病病例的情況下，優(yōu)先接種那些最有可能感染并傳播病原體的人。

不同國(guó)家的接種優(yōu)先策略基本參照上述原則。英國(guó)的政策支持對(duì)新冠病毒最易感的人應(yīng)該先接種疫苗。同樣，德國(guó)也以對(duì)新冠病毒的易感性作為主要的優(yōu)先排序標(biāo)準(zhǔn)，但其目標(biāo)是通過(guò)避免住院需求的增加，從而減輕醫(yī)療體系的負(fù)擔(dān)，而不僅僅是保護(hù)易感性本身[15]。與歐美國(guó)家不同的是，我國(guó)在經(jīng)歷了一系列嚴(yán)格的防疫舉措后，目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有大面積暴發(fā)，應(yīng)對(duì)的主要是境外輸入的壓力，因此，在疫苗短缺的時(shí)期，衛(wèi)生工作者和新冠病毒的高暴露人群成為首要接種對(duì)象。

3 免疫接種策略對(duì)個(gè)人接種意愿的影響

3.1 個(gè)人接種疫苗猶豫不決的原因

前文已經(jīng)分析了不同的疫苗接種策略的選擇，然而，另一些國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，政府的工作應(yīng)當(dāng)聚焦在提高人們的接種意愿上，而不僅僅是接種策略選擇。持這一觀點(diǎn)的人既不支持強(qiáng)制接種疫苗，也不贊成用激勵(lì)的手段促使人們接種疫苗，他們認(rèn)為，分析對(duì)接種疫苗猶豫不決者所擔(dān)憂的問(wèn)題，并有針對(duì)性地提供公共衛(wèi)生信息，才是解決低接種率的最佳策略[17]。

新冠病毒疫苗的臨床應(yīng)用與已經(jīng)臨床應(yīng)用多年的疫苗(如流感、麻疹等疫苗)之間存在著倫理上的差異。鑒于目前新冠病毒疫苗開發(fā)生產(chǎn)的速度，顯然有關(guān)其安全性和有效性的數(shù)據(jù)有限。相應(yīng)的，這也意味著大家對(duì)新冠疫苗的安全性和有效性的確定性比其他常規(guī)疫苗要低得多。

從目前的調(diào)查結(jié)果來(lái)看，不同國(guó)家的人們對(duì)新冠病毒疫苗的接種意愿不同。2020年新冠病毒疫苗上市前，國(guó)外一項(xiàng)對(duì)19個(gè)國(guó)家的隨機(jī)樣本的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，不同國(guó)家的受訪者對(duì)新冠病毒疫苗接受度差異很大，人群中愿意接種新冠病毒疫苗的人員占比從近90%(中國(guó))到不足55%(俄羅斯)[18]。該調(diào)查認(rèn)為對(duì)政府信任度較高的受訪者更可能接受疫苗。廣州市居民的一項(xiàng)調(diào)查顯示，人們對(duì)新冠疫苗的知曉度較高，但疫苗上市后立即接種的積極性相對(duì)較低[19]。與常規(guī)疫苗相比，顯然對(duì)于接種新冠疫苗產(chǎn)生猶豫的人群占比要大得多，這可能意味著針對(duì)新冠病毒疫苗的猶豫不決大部分是由于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避而不是因?yàn)榻臃N過(guò)程不方便。

基于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的原因而拒絕接受疫苗很難靠單純的宣傳或獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制來(lái)扭轉(zhuǎn)人們對(duì)接種疫苗的態(tài)度。由此，又有人提出，是否可以使用一些非現(xiàn)金或物質(zhì)的“疫苗接種獎(jiǎng)勵(lì)”，例如，接種疫苗后可免除戴口罩或進(jìn)行社會(huì)隔離的要求。但是，這種做法不一定能促使更多的人接受疫苗接種，卻有可能破壞戴口罩的社會(huì)規(guī)范。例如，一些不喜歡戴口罩的人，本來(lái)因?yàn)樯鐣?huì)規(guī)范的原因必須戴口罩，一旦有正當(dāng)理由不戴口罩(接種疫苗后可以不帶口罩)，則使戴口罩的執(zhí)法變得更加困難(需要單獨(dú)檢查疫苗接種的證明)。當(dāng)然，這只是倫理層面上的討論。事實(shí)上即使接種疫苗，醫(yī)學(xué)層面上仍然支持帶口罩以及增加社交距離以阻止新冠病毒的傳播[20]。

3.2 有效溝通及信任對(duì)疫苗接種意愿的影響

Pennings等[17]認(rèn)為讓大家接受新疫苗的重點(diǎn)是克服溝通和信任的問(wèn)題。人們決定接種疫苗前，必須能夠相信政府提供的公共衛(wèi)生信息是正確的，注射到他們體內(nèi)的疫苗是安全有效的，政府已經(jīng)做出了實(shí)質(zhì)性的努力，確保所有接受疫苗的人員的權(quán)益受到保障。美國(guó)和歐洲的證據(jù)顯示，近幾十年來(lái)，人們對(duì)政府、社會(huì)機(jī)構(gòu)和其他人的信任度在下降[21]。在傳染病流行之初，混亂的信息傳遞和糟糕的社會(huì)應(yīng)對(duì)也損害了社會(huì)信任。在沒(méi)有社會(huì)信任的前提下，不論強(qiáng)制性還是激勵(lì)性的措施都可能適得其反。

Salmon等[22]認(rèn)為僅僅依靠強(qiáng)制或是激勵(lì)措施，忽視改善公共衛(wèi)生溝通以及扭轉(zhuǎn)人們對(duì)疫苗猶豫不決態(tài)度的情況下，很難提高人群的疫苗接受度。通過(guò)對(duì)人群的接種意愿、對(duì)影響接種意愿的因素詳細(xì)調(diào)查，將有助于公共衛(wèi)生人員提供有針對(duì)性的信息，這些詳細(xì)的數(shù)據(jù)對(duì)于提高疫苗接種率非常重要，同時(shí)還有助于破除一些關(guān)于疫苗的“神話”或錯(cuò)誤信息。

總之，傳染病在人類的歷史中一直存在，新冠病毒的大流行更進(jìn)一步證明了人類與傳染病的抗?fàn)幨怯篮愕闹黝}。在與傳染病的抗?fàn)庍^(guò)程中，個(gè)人、集體以及專業(yè)機(jī)構(gòu)之間的相互作用至關(guān)重要。本文通過(guò)對(duì)疫苗接種的倫理分析，充分證明了個(gè)人責(zé)任(如接種疫苗)、集體責(zé)任(如實(shí)現(xiàn)群體免疫)和政府責(zé)任(如在公平原則下，制定政策促進(jìn)人群接種疫苗)之間的相互依存性。在基本倫理準(zhǔn)則基礎(chǔ)上，為個(gè)人的接種意愿選擇、集體的接種政策選擇提供參考。未來(lái)，與疫苗接種決定有關(guān)的一系列責(zé)任、政策仍然是倫理學(xué)研究的重點(diǎn)。