杜惠蘭分年齡段辨治排卵障礙性異常子宮出血驗(yàn)案3則

徐 靜 陳慧娟

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北石家莊 050200；2.河北省中醫(yī)院，河北石家莊 050200）指導(dǎo)：杜惠蘭

異常子宮出血是指女性月經(jīng)周期、頻率、經(jīng)期時(shí)長(zhǎng)及經(jīng)期出血量發(fā)生改變，規(guī)律遭到破壞，源于子宮腔的異常出血[1]，嚴(yán)重者可引起貧血、不孕甚至臟腑功能衰竭，是婦科常見的急危重癥，多見于青春期和圍絕經(jīng)期女性。近年來由于育齡期女性自身生理及社會(huì)家庭因素等變化，異常子宮出血發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）為臨床多發(fā)病及常見病，是女性生殖-內(nèi)分泌軸發(fā)生紊亂所導(dǎo)致的異常子宮出血[3-4]。目前AUB-O西藥治療以性激素類藥物為主[5]，但激素類藥物的使用會(huì)增加患者肝臟負(fù)擔(dān)及引起胃腸道不良反應(yīng)，且停藥后易復(fù)發(fā)，患者依從性較差，因此尋找更加安全有效的治療方法尤為迫切。根據(jù)AUB-O臨床表現(xiàn)可將其歸于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)過多”“崩漏”“經(jīng)期延長(zhǎng)”“絕經(jīng)前后諸證”等范疇。

杜惠蘭教授系第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省名中醫(yī)，從事婦科臨床、科研和教學(xué)工作近40年，擅長(zhǎng)治療各種月經(jīng)病、產(chǎn)后病、不孕癥等婦科疑難雜病。劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》提及：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也”，亦明確了婦人之病應(yīng)遵循“少年治腎，中年治肝，老年治脾”的原則。遵劉完素之言，杜師根據(jù)女性不同年齡階段的生理特性，將治療用藥的原則性和靈活性、辨證和辨病相結(jié)合，靈活處方，為婦科臨床診療提供了新的思路。杜師認(rèn)為育齡期女性多因家庭及工作等壓力思慮尤甚，傷及脾腎。脾主統(tǒng)血，脾氣虛則統(tǒng)攝無權(quán)，血溢脈外；腎主閉藏，氣納于腎，腎虛則氣失攝納，發(fā)生崩漏。青春期與圍絕經(jīng)期婦女患本病多與腎精不足有關(guān)，腎精不足，則腎氣生化無源。腎氣不足，陰陽失衡，臟腑氣血失調(diào)，經(jīng)血失固，故經(jīng)血非時(shí)而下?，F(xiàn)擇杜師治療不同年齡階段AUB-O驗(yàn)案3則介紹如下。

1 青春期——滋陰益腎，止血調(diào)經(jīng)

崔某某，12歲。2018年11月26日初診。

主訴：陰道不規(guī)則出血20 d。患兒7個(gè)月前月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)尚規(guī)律。20 d前出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，末次月經(jīng)（lmp）：2018年11月7日?？淘\：現(xiàn)月經(jīng)第20天，量少，色鮮紅，手足發(fā)涼，渴喜冷飲，近日大便多不成形，2～3次/d，小便正常，納寐可，舌紅、苔少，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷：排卵障礙性異常子宮出血；中醫(yī)診斷：崩漏（腎陰虛證）。治以滋陰益腎，止血調(diào)經(jīng)。方選清熱固經(jīng)丸加減。處方：

生地黃20 g，墨旱蓮12 g，山萸肉12 g，煅牡蠣20 g，黃芩10 g，棕櫚炭30 g，炙龜甲10 g，阿膠10 g（烊化），藕節(jié)炭30 g，地榆炭30 g，艾葉炭10 g，肉豆蔻10 g，炒山藥15 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2018年12月10日二診：患兒服藥第4天陰道不規(guī)則出血止，偶有少量陰道出血。自行繼服初診方7 d，期間手足不溫、渴喜冷飲情況較前好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)可，1～2次/d。lmp：2018年11月7日，25 d凈，量少，色紅。于昨日帶下見少量淡紅色分泌物。偶有左側(cè)小腹隱痛，不欲飲水，納可，食欲佳，易饑餓，舌淡黯、苔白，脈沉細(xì)澀。辨為腎虛血瘀證，予桃紅四物湯加減，處方：熟地黃20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，川牛膝15 g，莪術(shù)10 g，枳殼10 g，益母草12 g，炙甘草6 g。4劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。二診方服畢后繼服初診方3劑。

2018年12月18日三診：患兒服藥后腹痛癥狀減輕，無明顯陰道出血，納寐正常，無其他不適感。lmp：2018年12月11日，6 d凈，量可，色紅，無明顯經(jīng)期不適?；純杭覍倬芙^繼續(xù)藥物治療。囑患兒適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，晚10點(diǎn)前睡覺，保持心情舒暢，家長(zhǎng)勿施加過大壓力。

電話隨訪3個(gè)月，患兒月經(jīng)周期較規(guī)律，經(jīng)色質(zhì)量均可，無明顯經(jīng)期不適。

按：本案患兒因陰道出血20 d就診，無遺傳因素及外傷史，根據(jù)患兒年齡及臨床表現(xiàn)，考慮為AUB-O?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下。”杜師認(rèn)為青春期少女腎氣微盛，天癸初至，體內(nèi)腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸運(yùn)行尚不完善，加之學(xué)習(xí)壓力較大，容易思慮過度，日久損傷心脾。“心主血”，“脾主統(tǒng)血”，心脾虧虛則氣血生化無源，統(tǒng)攝無權(quán)，經(jīng)血非時(shí)而下，導(dǎo)致崩漏。本案患兒正處于青春期，腎精不足，易陰虛火旺，且出血時(shí)間較長(zhǎng)，氣隨血耗，陰損及陽，故見經(jīng)色鮮紅、手足發(fā)涼、舌紅少苔、脈沉細(xì)弱等陰陽俱虛的表現(xiàn)，探其本質(zhì)仍為腎陰虛。初診時(shí)為出血期，杜師以急則治其標(biāo)為原則，施以清熱固經(jīng)丸加減治療，適量加入補(bǔ)陽之品，寓意陽中求陰。方中生地黃、黃芩清熱涼血；墨旱蓮滋陰止血；炙龜甲、煅牡蠣滋陰潛陽；棕櫚炭、藕節(jié)炭、地榆炭、山萸肉收斂止血；艾葉炭溫經(jīng)止血；阿膠養(yǎng)血止血；肉豆蔻溫中行氣；考慮患者青春期臟腑嬌嫩，佐炒山藥健脾益胃，防寒涼之品損傷脾胃；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏滋陰清熱、溫陽補(bǔ)腎、固沖止血之功。藥證合拍，患兒服藥4 d后不規(guī)則出血止。二診時(shí)患兒偶有少量陰道出血，杜師慮其年紀(jì)較輕，先天稟賦匱乏，腎氣不足，加之小腹隱痛，瘀血內(nèi)阻，故予桃紅四物湯加減，養(yǎng)血而不滯血、活血而不破血，補(bǔ)中有行、破中有收，達(dá)養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、活血祛瘀之目的。后繼予清熱固經(jīng)丸加減治療3 d以育陰潛陽、調(diào)固沖任，防出血太過。

2 育齡期——補(bǔ)中益氣，固沖止血

胡某某，29歲。2020年8月22日初診。

主訴：經(jīng)期延長(zhǎng)伴經(jīng)量增多3年?；颊哂?018年1月初因陰道不規(guī)則出血17 d行宮腔鏡診刮，術(shù)后病理提示增殖期子宮內(nèi)膜。孕產(chǎn)史：1-0-2-1。lmp：2020年8月10日，10 d凈，量多，有大血塊，伴經(jīng)行小腹墜痛、腹瀉。2020年7月1日查血常規(guī)示：血紅蛋白（Hb）71 g/L（正常范圍：110～150 g/L）。予口服琥珀酸亞鐵對(duì)癥治療。刻診：貧血貌，額頭起痘，痘色紅、腫痛，面色蒼白，乏力，納可，入睡難，醒后不易入睡，大便1～2次/d，成形，小便正常，舌淡黯、苔白、邊有齒痕，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：排卵障礙性異常子宮出血；中醫(yī)診斷：崩漏（氣血兩虛證）。治以補(bǔ)中益氣，固沖止血。方選固本止崩湯加減。處方：

熟地黃20 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，炙黃芪15 g，黨參12 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炒山藥12 g，菟絲子12 g，炙甘草6 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，炒酸棗仁30 g，琥珀粉0.5 g（沖）。7劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2020年8月30日二診：患者服藥后乏力較前好轉(zhuǎn)，睡眠可，額頭痘紅腫較前稍減輕。近期手足不溫，二便調(diào)，舌暗紅、苔白，脈弦數(shù)。予初診方去炒酸棗仁、琥珀粉，加肉桂6 g（后下）、艾葉10 g，14劑。

2020年9月17日三診：患者服藥后手足不溫緩解。lmp：2020年9月10日，7 d凈，量中，色暗紅，經(jīng)行腰酸?，F(xiàn)額頭痘發(fā)硬，無紅腫，乏力，面色暗黃，納寐可，二便正常。予二診方去牡丹皮、梔子、肉桂、艾葉，黨參用量增至20 g，炒白術(shù)用量增至15 g，加山萸肉15 g、枸杞子12 g，7劑。

2020年9月25日四診：患者處于經(jīng)間期，予補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方（熟地黃20 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，炙黃芪15 g，黨參12 g，炒白術(shù)10 g，炒山藥10 g，山萸肉10 g，菟絲子10 g，炙甘草6 g）加減以促進(jìn)排卵，恢復(fù)正常月經(jīng)周期。

按：本案患者為育齡期女性，月經(jīng)不規(guī)律3年，曾因不規(guī)則出血行宮腔鏡檢查，提示未見明顯異常病變，故排除器質(zhì)性病變導(dǎo)致的出血，根據(jù)患者病理報(bào)告及月經(jīng)不規(guī)律的表現(xiàn)，可診斷為AUB-O。杜師認(rèn)為育齡期女性多因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳傷于氣血，脾腎受損，氣血生化無源，固攝失權(quán)，中氣下陷，沖任失固，胞宮蓄溢失常而成崩漏。本案患者由于長(zhǎng)期經(jīng)量過多，導(dǎo)致氣隨血耗，出現(xiàn)面色蒼白、乏力等氣血兩虛證候，杜師治以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)氣攝血，方選固本止崩湯加減治療。方中熟地黃、黨參、炙黃芪具有補(bǔ)氣養(yǎng)血之效；茯苓健脾滲濕，且可助黨參補(bǔ)脾氣；炒山藥、炒白術(shù)補(bǔ)脾益氣以攝血；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血和血；川芎活血行氣，使全方補(bǔ)而不滯；菟絲子補(bǔ)腎益精；慮其面部長(zhǎng)痘，紅腫疼痛，不獨(dú)為虛，且血分有熱，故于補(bǔ)益之中加入牡丹皮、梔子以清熱涼血；夜寐不安，加炒酸棗仁、琥珀粉安神定志；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，使氣血生化有源，統(tǒng)攝有權(quán)，起到補(bǔ)而不滯、暢調(diào)氣血之功效，體現(xiàn)了《素問·至真要大論》中“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)而致和平”之意。二診時(shí)患者諸癥較前好轉(zhuǎn)，因其久病失血，氣隨血脫，傷及陽氣，故手腳不溫，于初診方基礎(chǔ)上加入溫補(bǔ)脾腎之品。三診時(shí)患者處于經(jīng)后期，此時(shí)血海空虛，胞宮藏而不瀉，治宜補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎，以滋精血，為后期卵子的生長(zhǎng)發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)。杜師重視血止之后月經(jīng)周期的調(diào)治，以恢復(fù)患者正常排卵功能。復(fù)診時(shí)患者處于經(jīng)間期，屬于“重陰轉(zhuǎn)陽”階段，此階段應(yīng)以誘發(fā)排卵為主，故予補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方加減以促進(jìn)腎陰陽之間相互轉(zhuǎn)化，此方由五子衍宗丸（《醫(yī)學(xué)入門》）合養(yǎng)精種玉湯（《傅青主女科》）化裁而來，使患者氣血調(diào)和，經(jīng)候如常。

3 圍絕經(jīng)期——補(bǔ)腎健脾，固沖止血

王某，45歲。2021年3月28日初診。

主訴：經(jīng)期延長(zhǎng)4個(gè)月?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，5～6 d凈，量色質(zhì)可，無血塊，經(jīng)行未有不適。2020年12月23日月經(jīng)來潮，10 d凈，量稍少。2021年1月9日月經(jīng)來潮，17 d凈，量正常，偶感頭暈。2021年2月8日月經(jīng)來潮，10 d凈，量少。2021年3月6日月經(jīng)來潮，月經(jīng)第1天至第5天量大，第6天起量逐漸減小，于月經(jīng)第8天自行服用坤寧顆粒（合肥立方制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050278，規(guī)格：15 g/粒）15 g，3次/d，服藥5 d后不規(guī)則出血止。2021年3月23日查婦科B超：子宮內(nèi)膜厚11 mm，回聲不均勻。婦科檢查未見明顯器質(zhì)性病變。建議患者行刮宮術(shù)，患者未同意。昨日帶下有血絲，色紅。刻診：陰道少量出血，色鮮紅，頭暈，乏力，納食一般，寐差，二便調(diào)，舌淡紅、苔白厚、邊有齒痕，脈弦緩右滑。西醫(yī)診斷：排卵障礙性異常子宮出血；中醫(yī)診斷：崩漏（脾腎虧虛證）。治以補(bǔ)腎健脾，固沖止血。方選固沖湯加減。處方：

炙黃芪30 g，黨參20 g，炒白術(shù)20 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，熟地黃20 g，山萸肉12 g，枸杞子12 g，龍眼肉10 g，遠(yuǎn)志10 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，炙甘草6 g。12劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2021年4月12日二診：患者服藥第3天陰道無出血，頭暈較前好轉(zhuǎn)，偶體位變換較快時(shí)有頭暈。lmp：2021年4月8日，量少，色紅，伴小腹隱痛不適?，F(xiàn)月經(jīng)第5天，經(jīng)量中等，易疲乏，納寐可，二便調(diào)。初診方炙黃芪用量增至60 g，炒白術(shù)用量增至30 g，加海螵蛸15 g、棕櫚炭10 g，7劑。

2021年4月19三 診：lmp為2021年4月8日，8 d凈，血色暗紅，經(jīng)行2～4 d，伴輕微腰酸，余無明顯不適。予二診方去龍眼肉、海螵蛸、棕櫚炭，加續(xù)斷15 g、菟絲子15 g、桑寄生20 g，14劑。

三診方隨證化裁調(diào)治3個(gè)月，患者脾腎得補(bǔ)，氣血調(diào)和，月經(jīng)如常。2021年7月16日月經(jīng)凈，經(jīng)凈第2天復(fù)查彩超示子宮內(nèi)膜厚約4 mm，回聲均勻。

按：本案患者為圍絕經(jīng)期女性，月經(jīng)期延長(zhǎng)4個(gè)月就診，婦科檢查未見明顯器質(zhì)性改變，B超提示內(nèi)膜增厚，杜師考慮先以AUB-O治療，并強(qiáng)調(diào)圍絕經(jīng)期出血要注意排除器質(zhì)性惡變，故建議患者行刮宮術(shù)送病理檢查以明確診斷。杜師認(rèn)為圍絕經(jīng)期婦女發(fā)本病多因腎氣虛衰，天癸漸竭，沖任胞宮乏源失固所致。本案患者年近七七，腎氣虛衰，天癸漸竭，陰陽偏衰，脾腎虧虛，沖任不固，不能制約經(jīng)血，故發(fā)生月經(jīng)先后無定期，甚至崩漏不止。舌淡紅邊有齒痕、苔白厚、脈弦緩右滑，亦提示脾氣虧虛、肝腎不足?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣。”遵景岳之言，杜師認(rèn)為婦人調(diào)經(jīng)要注重調(diào)補(bǔ)脾腎二臟，脾腎之中又以腎為根本，以補(bǔ)腎益氣健脾、調(diào)固沖任為治療大法，使腎氣得充，脾氣得健，則沖任自調(diào)，故不用大量止血藥而血自止，予固沖湯加減治之。氣為血之帥，氣虛則統(tǒng)攝無權(quán)，血不循經(jīng)，故方中重用黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣、攝血止血，三藥合用則脾氣充足，血行自止，體現(xiàn)了《溫病條辨》“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”；崩漏日久則營(yíng)血虧虛，以當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，白芍養(yǎng)血斂陰；《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必歸腎”，熟地黃、山萸肉、枸杞子善補(bǔ)腎陽，佐以女貞子、墨旱蓮滋陰補(bǔ)腎，意在“陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”；龍眼肉養(yǎng)血安神、遠(yuǎn)志交通心腎以助睡眠；炙甘草調(diào)和諸藥。脾腎得補(bǔ)，沖任漸固，故服藥3 d后血止。二診時(shí)患者在行經(jīng)期末，氣隨血出，故在初診方基礎(chǔ)上增加黃芪、白術(shù)用量，意在補(bǔ)脾腎益氣攝血，加入海螵蛸、棕櫚炭收澀止血，防出血太過。三診時(shí)患者處于經(jīng)后期，此期腎精血海空虛，加續(xù)斷、菟絲子、桑寄生等滋補(bǔ)肝腎之品以養(yǎng)肝腎精血，注重補(bǔ)腎調(diào)周，防止病情復(fù)發(fā)。如此調(diào)治數(shù)月，患者漸愈。

4 結(jié)語

杜師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為崩漏的病因病機(jī)較為復(fù)雜，可概括為虛、瘀相互影響，相兼為病。杜師提出血瘀是崩漏發(fā)生的重要因素，脾腎虧虛是崩漏發(fā)生的根本原因。治療上分為出血期和血止期兩個(gè)階段。出血期主張“止血溯源”，在非大出血的情況下慎用收斂固澀之品，而究其出血根源，或清、或補(bǔ)、或通。根據(jù)不同病因靈活用藥，同時(shí)在止血過程中加入輕靈活血之品，以防血止留瘀，慎用莪術(shù)、三棱等破血之品，以防攻伐太過。血止期要著眼于“固本調(diào)周”，以調(diào)補(bǔ)腎臟為中心，靈活用方，防止復(fù)發(fā)。這一過程需要患者多次復(fù)診，在復(fù)診時(shí)密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整用藥。對(duì)于AUB-O久治不愈者，杜師強(qiáng)調(diào)需及時(shí)診刮明確病因，避免延誤病情。