基于藏象學(xué)說(shuō)探討特應(yīng)性皮炎發(fā)病機(jī)理及辨治規(guī)律

李丹陽(yáng) 朱澤兵 徐 菁 段行武

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100007）

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）又名異位性皮炎、遺傳過(guò)敏性皮炎，是一種具有遺傳傾向的慢性復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、丘疹、滲出、鱗屑，瘙癢劇烈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺傳、環(huán)境因素與本病密切相關(guān)[2]，免疫系統(tǒng)異常、皮膚屏障功能受損及皮膚菌群紊亂等相互作用共同導(dǎo)致AD的發(fā)病[1]。AD可歸屬于中醫(yī)學(xué)“四彎風(fēng)”“奶癬”“胎瘡”等范疇，古代醫(yī)家認(rèn)為本病多由稟賦不耐，胎毒遺熱，熱伏于內(nèi)，加之感受風(fēng)、濕、熱邪而發(fā)病[3]。現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上達(dá)成了從心火脾虛立論，分期治療的共識(shí)[4]。除“心火過(guò)盛，脾虛失運(yùn)”基本病機(jī)外，筆者認(rèn)為肺、肝、腎三臟功能失調(diào)的病機(jī)亦不可忽視。本病嬰兒期皮損以滲出為主，多因胎毒遺熱、心火亢盛而致；兒童及青少年、成人期皮損多樣，反復(fù)發(fā)作，多與脾虛濕蘊(yùn)、濕熱互結(jié)密切相關(guān)；病久或老年期患者皮損干燥、肥厚、鱗屑、苔癬樣變，則為肝腎虧虛、陰虛血燥、肌膚失養(yǎng)所致。而肺主皮毛、主通調(diào)水道的功能貫穿本病的全過(guò)程。藏象學(xué)說(shuō)是研究五臟六腑生理功能、病理變化及其相互關(guān)系的學(xué)說(shuō)，皮膚的生理、病理表現(xiàn)究其根本源于五臟的功能狀態(tài)，正如《外科啟玄》[5]曰：“言瘡雖生于肌膚之外，而其根本原集予臟腑之內(nèi)?！北疚囊圆叵髮W(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，論述臟腑功能失調(diào)與AD發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，并探討通過(guò)協(xié)調(diào)五臟、調(diào)理氣血精津等措施來(lái)治療本病。

1 心與特應(yīng)性皮炎

1.1 病因病機(jī)——心火亢盛，心神失養(yǎng)《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，高度概括了外在的瘡瘍與心的密切聯(lián)系。劉完素后將其改為“諸痛癢瘡，皆屬于心火”，明確將痛癥、瘙癢、瘡瘍諸癥之病機(jī)統(tǒng)歸于心火。兒童為AD好發(fā)人群，生理方面，小兒為純陽(yáng)之體，“陽(yáng)常有余，陰常不足”，心屬火，所謂壯火之氣，故心火易動(dòng)；病理方面，小兒腎水不足，易于感受熱毒，導(dǎo)致“心火獨(dú)亢”。心主血脈，心氣推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液循行于脈中，周流全身，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外溢肌膚。若氣化太過(guò)，心火內(nèi)熾，熱郁肌表，氣血阻滯，則見(jiàn)皮膚瘙癢、口舌生瘡甚至糜爛；或氣化不足，心氣無(wú)力推動(dòng)血行，血虛生燥，肌膚失養(yǎng)，則見(jiàn)皮膚干燥粗糙、瘙癢無(wú)度。此外，心藏神，為五臟六腑之大主，若心神失養(yǎng)，可出現(xiàn)精神情志和感知方面的異常，如心煩、失眠，甚至瘙癢、疼痛等，西醫(yī)學(xué)也明確指出，精神神經(jīng)因素是AD發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要原因[6]。故心的功能失調(diào)在AD發(fā)病中具有重要意義，血脈失調(diào)是發(fā)病前提，心火亢盛是重要病機(jī)，心神失養(yǎng)是關(guān)鍵因素，這三者貫穿于AD整個(gè)發(fā)病過(guò)程。

1.2 從心論治——清瀉心火，調(diào)養(yǎng)心神基于前文論述，從心辨治AD當(dāng)以清瀉心火、調(diào)養(yǎng)心神、濡養(yǎng)血脈為大法，治療時(shí)可選用清心解毒、養(yǎng)血止癢的藥物，如連翹心、梔子心、蓮子心、生地黃、玄參、車前子、燈心草、蟬蛻、茯苓等[4]，共奏清心導(dǎo)濕、解毒止癢之功。此法常用于嬰兒期AD的治療，癥見(jiàn)紅斑、鱗屑，形如癬疥，或生丘疹、丘皰疹，黃水浸淫、糜爛、結(jié)痂，瘙癢無(wú)度，啼吵不安，煩躁不寧，溺黃短少。有學(xué)者認(rèn)為心神失調(diào)是AD的主要病機(jī)，故采用鎮(zhèn)心安神法治療本病，方選龍牡湯，取得良好療效[7]。也有學(xué)者指出“心火”因素在兒童AD發(fā)病中貫穿始終，故可在辨證論治的基礎(chǔ)上，加淡竹葉、燈心草等清心除煩之品[8]。心火得清，煩熱得除，則失眠、心煩、神志不寧等癥狀可解。

2 脾與特應(yīng)性皮炎

2.1 病因病機(jī)——脾胃虛弱，納化失常一方面，濕邪是貫穿AD發(fā)病始終的關(guān)鍵致病因素，也是導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的根源所在，而濕邪的產(chǎn)生與脾密切相關(guān)，正如《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！绷硪环矫?，AD的發(fā)生與正氣虛弱有關(guān)，誠(chéng)如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》所說(shuō)之“邪之所湊，其氣必虛”，而正氣的強(qiáng)弱也與脾胃功能密不可分，所謂“胃氣一虛，耳、目、口、鼻聚之為病”。此外，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》提道：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃既虛，水液運(yùn)化失司，風(fēng)濕熱邪易與內(nèi)濕相互搏結(jié)，浸淫肌膚，繼而出現(xiàn)水皰、斑丘疹、浸漬糜爛、瘙癢難耐；若久病，氣血生化進(jìn)一步乏源，陰血不足，肌膚失養(yǎng)，可出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、肥厚等癥。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，AD的發(fā)生與食物過(guò)敏、腸道黏膜屏障缺損及腸道滲透率的增加等因素共同作用有關(guān)[9]，而這些均與中醫(yī)脾胃功能密切相關(guān)。因此，脾胃虛弱貫穿AD發(fā)生發(fā)展始終，只有脾胃納化相依，升降相因，燥濕相濟(jì)，運(yùn)化功能正常，濕邪得除，則肌膚自安，疾病自愈。

2.2 從脾論治——健脾和胃，祛濕止癢脾虛為本病主要病機(jī)，因此固護(hù)脾胃、健脾除濕是本病治療關(guān)鍵。方藥可用參苓白術(shù)散或四君子湯加減，或在辨證論治的基礎(chǔ)上加蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、陳皮、山藥、薏苡仁等。小兒“脾常虛”，此法多用于嬰兒期和兒童反復(fù)發(fā)作的穩(wěn)定期，癥見(jiàn)紅斑、丘疹、糜爛、滲液，常伴有口黏、納呆、倦怠乏力、大便稀溏，舌胖有齒痕、苔白膩。宋坪教授從臟腑風(fēng)濕的角度討論了AD的辨證論治，運(yùn)用小兒化濕湯加減取得一定療效[10]。此外，內(nèi)濕多易與風(fēng)濕熱邪相搏，若夾風(fēng)邪，皮損多泛發(fā)，游行善變，瘙癢明顯；濕重于熱，則見(jiàn)皮膚輕度潮紅，皮損肥厚、色澤黯淡，抓后糜爛滲出較多；熱重于濕，則見(jiàn)皮損潮紅焮熱，輕度腫脹，繼而粟疹成片或水皰密集，滲液流滋。辨治時(shí)，熱重于濕者，以治標(biāo)為主；濕重于熱者，以治脾為主；濕蘊(yùn)日久不解者，酌加祛風(fēng)止癢或養(yǎng)血潤(rùn)膚之品。AD初期，應(yīng)先治濕熱之標(biāo)，再理脾助運(yùn)以治其本?？傊瑹o(wú)論處于哪個(gè)階段，脾胃功能的強(qiáng)弱均為本病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

3 肺與特應(yīng)性皮炎

3.1 病因病機(jī)——肺氣虛弱，宣降失司《靈樞·九針論》言：“肺者，五臟六腑之蓋也。”肺為臟之長(zhǎng)，保護(hù)諸臟免受外邪侵襲；肺為“水之上源”，主通調(diào)水道，對(duì)體內(nèi)水液的輸布、運(yùn)行和排泄起著疏導(dǎo)調(diào)節(jié)作用。肺主皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣，司腠理之開(kāi)合，衛(wèi)氣對(duì)皮膚有著溫養(yǎng)、濡潤(rùn)、固衛(wèi)的作用，“所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”。若肺氣虛或宣發(fā)肅降功能失常，則可致腠理不固，玄府不開(kāi)，氣血壅滯郁于肌膚而不行，正邪相搏而生斑疹、丘疹及致癢等，或衛(wèi)外功能失常，腠理開(kāi)闔失司，皮毛失其濡潤(rùn)而致干燥、無(wú)汗，或水液失于輸布，飲邪內(nèi)停而表現(xiàn)為皮膚水腫等。因此，皮膚的生理功能與肺密切相關(guān)。AD患者常合并其他特應(yīng)性疾病，如哮喘、過(guò)敏性鼻炎等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，AD與這類呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病在發(fā)生發(fā)展中的病因?qū)W、免疫機(jī)制及臨床表現(xiàn)等方面具有一定的共性[11]。有報(bào)道指出，幾乎1/3的過(guò)敏性皮膚病患者伴隨哮喘、上呼吸道感染、肺炎等肺部相關(guān)疾病[12]，說(shuō)明皮膚異常可為肺部病變以及肺功能異常的外在表現(xiàn)。此外，皮膚屏障功能障礙也是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一[13]。可見(jiàn)，肺失宣降是AD發(fā)生的重要病機(jī)。

3.2 從肺論治——益氣宣肺，祛風(fēng)止癢從肺論治AD，除了運(yùn)用治療肺部疾患常用的宣、補(bǔ)、潤(rùn)、清等治肺四法外，從皮毛入手治療也是臨床上常用的方法。在AD治療中，清熱祛風(fēng)與宣肺解表常同時(shí)使用，可選消風(fēng)散與麻黃連翹赤小豆湯加減，可酌情配忍冬藤、雞血藤等藤類藥，白鮮皮、地骨皮等皮類藥加強(qiáng)走表之力，疏風(fēng)通絡(luò)，注重“運(yùn)而不補(bǔ)、溫而不燥、滋而不膩”[14]。此法適用于AD急性期，或AD伴有外感表證時(shí)，除基本皮損外，還伴隨頭身疼痛、無(wú)汗、脈緊等表現(xiàn)，或伴有咳喘等肺部癥狀，此時(shí)外邪侵襲肌表并入里傷及于肺，用此法治療可表里同調(diào)，和解內(nèi)外之邪。此外，臨床上以肺脾立論亦多見(jiàn)，從肺脾氣虛的基本病機(jī)出發(fā)，采用肺脾同治法，健脾與固肺并重，以達(dá)到運(yùn)脾除濕、祛風(fēng)宣肺的目的[13]。馬紹堯教授首創(chuàng)“運(yùn)脾化濕清肺湯”應(yīng)用于AD患者，運(yùn)脾除濕為本，佐以清熱祛風(fēng)宣肺為要[15]。艾儒棣教授以馬齒莧湯和四君子湯聯(lián)合運(yùn)用，內(nèi)服結(jié)合煎湯外洗，內(nèi)外同治，肺脾同調(diào)，健運(yùn)脾氣又有培土生金之意[16]。

4 肝與特應(yīng)性皮炎

4.1 病因病機(jī)——肝失疏泄，肝血不充《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“四彎風(fēng)，生于兩腿彎、腳彎，每月一發(fā)，形如風(fēng)癬，屬風(fēng)邪襲入腠理而成，其癢無(wú)度，搔破津水，形如濕癬?！憋L(fēng)邪與本病發(fā)病有重要關(guān)系?！端貑?wèn)·至真要大論》言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！庇纱丝芍?，肝為內(nèi)生風(fēng)邪之源。肝主疏泄，調(diào)暢一身氣機(jī)，氣機(jī)升降正常，則氣血沖和，陰陽(yáng)平衡，百病不生。若肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣滯血阻，氣血不調(diào)，瘀阻肌膚，漸生斑疹，發(fā)為本病，日久可見(jiàn)瘙癢、皮膚干燥粗糙等臨床表現(xiàn)。氣郁濕滯，化火化熱，浸淫肌膚則見(jiàn)糜爛、滲出、流滋等癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，皮膚病的發(fā)生多與機(jī)體免疫功能失調(diào)有關(guān)，而肝主疏泄是人體免疫調(diào)控功能活動(dòng)的核心[17]。此外，肝主藏血，若肝血不足，血不營(yíng)膚，肌膚失養(yǎng)，可見(jiàn)皮膚干燥、脫屑、瘙癢等“血虛風(fēng)燥”之候?！兜は姆ā费裕骸爸T癢為虛，血不榮肌腠，所以癢也”，明確指出瘙癢與血虛不潤(rùn)膚密切相關(guān)，進(jìn)一步說(shuō)明了肝藏血功能失職引發(fā)本病的病理機(jī)制。故肝失疏泄、肝血不充是AD的重要病機(jī)。

4.2 從肝論治——疏肝理氣，養(yǎng)血柔肝從肝論治本病，疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝是基本大法，可選逍遙丸合當(dāng)歸飲子加減。逍遙丸疏肝健脾養(yǎng)血，當(dāng)歸飲子養(yǎng)血潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢，二者合用，則肝氣可疏，氣血調(diào)和，疾病自安。此法常對(duì)應(yīng)本病的血虛風(fēng)燥證，即青少年和成人反復(fù)發(fā)作的穩(wěn)定期，癥見(jiàn)皮膚干燥、肥厚、抓痕、血痂、瘙癢無(wú)度，面色蒼白，形體偏瘦，食后腹脹，可伴情志不遂，舌質(zhì)偏淡、苔白，脈弦細(xì)。陳漢章教授主張從肝論治皮膚病，認(rèn)為肝氣的疏通調(diào)暢是皮膚抵御外邪之基礎(chǔ)；氣血充足，肝木得養(yǎng)是皮膚潤(rùn)澤的關(guān)鍵；肝氣柔和，五臟得安是皮膚病良好預(yù)后的重要因素[18]。張小杰教授從肝論治皮膚病，采用疏肝、清肝、養(yǎng)肝三法，在此三法的基礎(chǔ)上辨證治療，酌情配合活血、祛濕、滋陰、祛風(fēng)等法[19]。此外，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故肝脾同調(diào)法在皮膚病臨床治療中亦很常見(jiàn)[20-21]。

5 腎與特應(yīng)性皮炎

5.1 病因病機(jī)——先天不耐，久病及腎腎者，先天之本。腎對(duì)本病的影響主要體現(xiàn)在精血與津液代謝兩方面。腎藏精，肝藏血，精血同源，相互滋生。腎精虧虛、肝血不足，可致血虛生風(fēng)，皮膚干燥脫屑、瘙癢無(wú)度，發(fā)為本病。人體水液代謝以腎為本，“腎者主水”，腎的氣化作用貫穿于水液代謝始終，腎之功能失調(diào)，則氣化失司，開(kāi)闔失度，導(dǎo)致水液代謝障礙。氣化失常，關(guān)門不利，闔多開(kāi)少，津液乏源，則導(dǎo)致皮膚肥厚、干燥、脫屑；若開(kāi)多闔少，津液停滯，外溢肌膚，又會(huì)出現(xiàn)水腫、滲液等。腎為臟腑之本，主一身之陰陽(yáng)，五臟六腑之陰非腎陰不能滋助，五臟六腑之陽(yáng)非腎陽(yáng)不能溫養(yǎng)。腎虛則五臟皆虛，氣血陰陽(yáng)失和，日久脈絡(luò)瘀滯，腠理肌膚失養(yǎng)，則見(jiàn)皮膚干燥、脫屑、瘙癢等癥；病程日久或年老體弱，五臟受損愈甚，久病則陰陽(yáng)俱損，必?cái)_先天腎之根本，最終久病及腎，導(dǎo)致腎之陰陽(yáng)虛衰。慢性皮膚病，尤其是部分難治性、頑固性皮膚病，腎虛是其不可忽視的重要病機(jī)。AD的發(fā)病與先天稟賦不耐有關(guān)，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“治病求本”“久病及腎”的理論，從補(bǔ)腎入手治療本病，可達(dá)到治療及減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。

5.2 從腎論治——滋陰補(bǔ)腎，調(diào)和陰陽(yáng)腎為五臟之本，補(bǔ)腎法在老年AD患者中發(fā)揮重要作用。從腎論治本病，當(dāng)以滋陰為主，兼顧潛陽(yáng)，陰陽(yáng)調(diào)和而疾病自愈。臨床常用六味地黃丸、二至丸等滋補(bǔ)肝腎、潤(rùn)燥止癢。此法常對(duì)應(yīng)本病的陰虛血燥證，癥見(jiàn)皮膚干燥，覆有少量鱗屑，反復(fù)搔抓，病久皮損表面粗糙肥厚，甚至皸裂，伴明顯干燥感，夜間瘙癢劇烈，口干，五心煩熱，舌質(zhì)紅、苔少，脈沉細(xì)或弦細(xì)。禤國(guó)維教授運(yùn)用滋陰補(bǔ)腎、涼血補(bǔ)腎、溫陽(yáng)補(bǔ)腎、養(yǎng)血補(bǔ)腎等法治療難治性、頑固性皮膚病，取得良好療效，尤以滋陰補(bǔ)腎法為要，首選六味地黃湯[22]。腎虛是慢性皮膚病的重要病機(jī)，也是疾病遷延不愈的重要原因。治病必求于本，無(wú)論本病屬于何種證型，只要患者存在腎虛的癥狀，均可從腎入手，靈活輔以補(bǔ)腎之法，調(diào)和陰陽(yáng)，注重腎精的填補(bǔ)和腎陰的滋養(yǎng)。

6 結(jié)語(yǔ)

特應(yīng)性皮炎的病因病機(jī)復(fù)雜，但無(wú)外乎內(nèi)外二因。外因與環(huán)境及遺傳因素相關(guān)，風(fēng)濕熱三邪為標(biāo)；內(nèi)因責(zé)之五臟，主要病機(jī)是臟腑失調(diào)，與心、脾、肺、肝、腎五臟均相關(guān)?？v觀AD的發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀，本病本虛標(biāo)實(shí)，心肝有余，肺脾不足，腎常虛，治療亦常需標(biāo)本兼顧，隨證治之?；诓叵髮W(xué)說(shuō)從五臟對(duì)特應(yīng)性皮炎進(jìn)行辨治，也可為臨床提供一個(gè)更加系統(tǒng)、便捷的思路。