從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》談張錫純應(yīng)用山藥特色

劉舒婷 黃柳向

山藥為薯蕷科植物薯蕷的塊莖，又稱懷山藥、薯藥、玉芋等，是人類最早食用的藥物之一，也是最具代表性的藥食同源藥。其味甘，性平，入肺、脾、腎經(jīng)，具有補脾養(yǎng)胃，生津益肺，補腎澀精之效。其首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，謂：“味甘溫，補虛羸，除寒熱邪氣；補中，益氣力，長肌肉；久服耳目聰明，輕身，不饑，延年”。自張仲景《傷寒雜病論》之薯蕷丸以來，山藥多作為輔佐藥出現(xiàn)在歷代的方藥典籍中，作用不甚顯著。而清末民初的著名醫(yī)家張錫純，卻對山藥極其重視，將其廣泛運用于虛勞發(fā)熱、咳喘、泄瀉、消渴等各類病證。張氏對山藥重視配伍應(yīng)用，并擅長大劑量單味應(yīng)用，注重食補，用藥思路獨具一格，為后世醫(yī)家留下了許多寶貴經(jīng)驗。筆者不揣淺陋，現(xiàn)將張錫純就山藥的用藥特色整理如下。

1 山藥的臨床應(yīng)用范圍

在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，所載內(nèi)服方劑有48方運用山藥，張錫純將其廣泛用于陰虛勞熱、咳喘、泄瀉、消渴、淋濁、婦女經(jīng)帶等各類疾病,在既往基礎(chǔ)上極大地拓展了山藥的應(yīng)用范圍?，F(xiàn)就虛勞發(fā)熱、消渴、泄瀉為例，闡述如下。

1.1 虛勞發(fā)熱虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損、氣血陰陽不足為主要表現(xiàn)的多種慢性衰弱證候的總稱?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“陽虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱”，進一步將虛證分為陰虛、陽虛。發(fā)展至清代，以顧松園、葉天士、何嗣宗等為代表的許多醫(yī)家對虛勞病機的論述已傾向于陰虛[1]，此處討論的亦是以陰虛為病機的虛勞發(fā)熱。此病多因酒、色、思慮、勞倦、忿怒耗傷五臟精血，使陰精虧虛，內(nèi)熱漸起；或久病體衰，飲食少納，耗傷精氣，而見自汗、多夢、咳嗽喘促，脈象多虛弱微細。張氏治療陰虛勞熱注重從脾胃入手，尤其是滋養(yǎng)脾陰的治法。山藥味甘，性平，汁液豐富，補肺、脾、腎三臟而無助熱之慮，為治虛勞發(fā)熱之要藥。其創(chuàng)制的資生湯，方中重用生山藥一兩為君，健脾胃，益氣陰，配雞內(nèi)金、白術(shù)健脾胃，化積滯，配玄參又能補腎陰，全方去上焦浮熱，退周身之熱，為治陰虛勞瘵之妙品。方中山藥大滋真陰，健脾胃固本，脾胃健則能消化水谷精微，化生氣血，滋養(yǎng)五臟六腑，則一切羸弱虛損之證治愈。凡臨床上身體消瘦、乏力、午后或夜間潮熱，或五心煩熱、納差、自汗、脈虛數(shù)者，皆可用此方加味?，F(xiàn)代藥理分析，山藥內(nèi)含淀粉酶、膽堿、黏液質(zhì)、糖蛋白和自由氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素C及碘、鈣、磷等, 其中淀粉酶能分解碳水化合物、有良好的補益效果。

1.2 消渴中醫(yī)古籍中對消渴的稱謂頗多，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有消渴、脾癉、消癉、膈消等名稱，到金元時期，逐漸演變成上消、中消、下消的“三消辨治”模式。張氏認為，若元氣不足，不能運行津液，則會出現(xiàn)氣不行水，導(dǎo)致水液分布或排泄異常，進而出現(xiàn)腎水不能上達于肺，影響肺的宣發(fā)、肅降功能，還會引起腎關(guān)不固，膀胱失司，出現(xiàn)“飲一斗溲亦一斗”。故認為脾胃虛弱，氣不生津及元氣不升是其常見病機，在治療消渴時，注重以升舉元氣為主，并首先提出“補大氣(宗氣)以助元氣”的理念。其創(chuàng)制玉液湯，方中用生黃芪補元氣，又以葛根為引，共奏升舉元氣之功；天花粉、知母、山藥滋補真陰，陽升而陰應(yīng)，津液得布，載氣而行，消渴乃除。方中山藥補脾固腎，以止小便頻數(shù)，所含之蛋白質(zhì)又能滋補胰臟，又色白入肺，能潤肺生津止渴。其用量重至一兩(30 g)，臨床效果顯著?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中載：“曾治邑人，年二十余歲，得消渴證，更醫(yī)十余人不效，投以玉液湯加野臺參(黨參)四錢(12 g)，數(shù)劑渴見止，而小便仍數(shù)，又加山萸肉五錢(15 g)，連服十劑而愈”。

1.3 泄瀉泄瀉指以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出大便如水樣為主癥的病證[2]。引起泄瀉的病因有很多，但大多數(shù)醫(yī)家認為，此病與濕邪的關(guān)系最為密切。濕邪困遏脾陽，使脾氣不升，濁陰不降，運化失常，從而水濕內(nèi)停，發(fā)為泄瀉。在治法上，歷代醫(yī)家多推崇利水滲濕，分清別濁，但張錫純強調(diào)不可忽視“瀉必傷陰”的病機，一味地利濕化濕會加重陰傷。因此，他在治療泄瀉的過程中強調(diào)注意養(yǎng)陰護陰，而山藥既能滋陰又能利濕，脾腎雙補，在上能清，在下能固，利小便而止大便，為治泄瀉之良藥。在治療外邪侵犯的“暴瀉”時，張氏常用山藥與車前子配伍，車前子以利為主，滋陰為輔，性猛烈；山藥以補為主，淡利為輔，性平和。兩藥相伍，利水不傷陰，止瀉不礙邪；對濕熱較重之“暑熱泄瀉”，合滑石、甘草(即加味天水散)加強清泄暑濕之力，清補兼顧，養(yǎng)陰利濕清熱；在治療脾虛久瀉，氣虛血弱者時，多合用炒白術(shù)、龍眼肉益氣養(yǎng)血，補脾止瀉。虛實各異，而共同之處在于都借用了山藥“汁漿稠黏，留戀腸胃”的特點，止瀉與扶正并行，標本兼治，以收良效。

2 山藥的臨床配伍

2.1 山藥配白術(shù)張氏認為，白術(shù)“性溫而燥，氣香不竄，善健脾胃，清痰水，止泄瀉”[3]，能健補脾陽，而山藥為“汁漿最多之藥”，善滋臟腑之陰。二藥同用，可調(diào)和中焦之陰陽，補助脾胃，常用于治療因虛勞導(dǎo)致的發(fā)熱、喘嗽等癥，體現(xiàn)了其“平補脾胃陰陽，以資后天生化之源”的治法。代表方如資生湯，用以治療陰虛勞瘵引起的納差，咳嗽喘促及女子月經(jīng)不至等癥。方中山藥滋陰生液，補脾之陰；炒白術(shù)補脾之陽，二者配合，顯補益之效而無燥濕、涼熱偏性之弊；配合雞內(nèi)金健脾，運化藥力，且能化瘀消積，三藥共奏補脾胃、消積聚、益陰血之效，被張錫純稱為補氣健脾“不可挪移之品”[3]。

2.2 山藥配牛蒡子牛蒡子性寒，味苦、辛，入肺、胃二經(jīng)，寒能清熱，辛能散邪，苦能降逆，故能祛風(fēng)清熱，宣肺祛痰，降逆止咳，善治風(fēng)熱或痰熱引起之咳嗽。山藥補肺健脾，可助牛蒡子潤肺；牛蒡子性苦寒，山藥能制約其偏性，二藥共奏健脾補肺，清熱祛痰之效，從而達到治療勞熱咳嗽的目的[4]。山藥以補虛為主，牛蒡子以祛邪為要，二藥并用，補瀉結(jié)合，既能益腎健脾，又能祛痰降氣止咳，以成安肺之功。且張氏認為，牛蒡子滑利之性能防山藥補而壅滯；山藥補益之性能防牛蒡子降逆太過耗傷正氣。代表方如參麥湯，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“參麥湯方中之山藥，其收澀也，能助人參以補氣，雖多服久服，或有壅滯，牛蒡子之滑利可以相濟，且牛蒡子能降肺氣之逆……則喘與嗽不治自愈”[3]。當(dāng)代醫(yī)家岳美中先生在治療咳嗽時善用此藥對，自創(chuàng)“潤肺湯”一方，方中包含山藥、牛蒡子這一藥對。他認為，山藥滋脾補虛，牛蒡子宣散結(jié)氣，是一補一瀉，既能滋陰潤肺，又能疏泄壅塞。潤肺則咳止，氣展則痰豁,對于干咳無痰，或咳痰不爽之癥，有較好的臨床效果[5]。

2.3 山藥配赭石張錫純認為，赭石質(zhì)地重墜，善降逆氣，而性甚和平，降逆而不傷正氣。治療脾胃虛弱，飲食懶進之人，若純用健補脾胃之品，易使體內(nèi)氣機運行壅滯，不利于胃氣順降，導(dǎo)致脹滿之癥；因此補脾藥常與降胃藥同用以互相制約，取長補短。代表方如治胃虛寒氣逆的溫降湯，胃陰虛氣逆的清降湯。二方中皆用赭石降胃氣以止吐衄，而山藥補脾胃之虛以固其根本，使其胃氣安于本位，順降有序不至上沖，鎮(zhèn)肝降胃與滋陰培元并行，標本兼治，以收良效。清降湯方后驗案記載，一童子，年十三四，吐血數(shù)日不愈，吐時多由咳嗽引發(fā)。其脈遲濡，右關(guān)尤甚。兼有脾胃虛寒，不能運化飲食。為擬此湯，一劑血止，數(shù)劑咳嗽亦愈[3]。

2.4 山藥配半夏半夏饒有下降之力，且入胃經(jīng)，善于降逆止嘔，為治嘔吐要藥。張氏稱其為“降胃安沖之主藥”[3]。而山藥補腎斂沖，固下焦根本，使沖脈得養(yǎng)而其氣不上逆，二者疊加，止嘔之效更為顯著。但半夏味辛，性溫，多用則易過于溫燥，消耗津液；山藥汁液稠黏，善于滋陰生津，與之同用，可潤半夏之燥；二藥相伍，既協(xié)同增效以降逆，又相互制約，不燥不膩，以成佳對。代表方如薯蕷半夏粥，治胃氣上逆，沖氣上沖，以致嘔吐不止者。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“山藥在上大能補肺生津，則多用半夏不慮其燥，在下大能補腎斂沖，則沖氣得養(yǎng)，自安其位。且與半夏皆無藥味，故用于嘔吐甚劇，不能服藥者尤宜也”[3]。 張錫純所用半夏主要為清半夏與生半夏，實驗研究證明[6]，半夏經(jīng)高溫加熱即可達到解毒作用，經(jīng)湯劑煎煮后,其麻舌、戟喉、催吐等有毒成分即被破壞，而有效治病成分卻被保存下來。說明張氏的制法是科學(xué)的、可行的。

2.5 大劑量單味應(yīng)用張錫純認為，山藥藥性平和，補澀兼?zhèn)? 能滋陰又能利濕，能滑潤又能收澀, 為滋補藥中之上品。但其藥性和平, 多服常服方有顯效。其自創(chuàng)一味薯蕷飲、薯蕷粥，用以治療陰虛勞瘵發(fā)熱，喘嗽、自汗、心悸怔忡，或大便滑瀉等癥，或在患者疾病將愈時，用其培補氣陰，以成善后之功。在劑量上，張氏多力主重用，一般劑量為一兩(舊制，折合約今30 g)，對于急證、重證，用量可達四兩(120 g)以上。如一味薯蕷飲中，重用山藥四至六兩(120～180 g)，薯蕷粥用量則達到了一斤(約500 g)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中載，曾治一婦人，產(chǎn)后十余日，大喘大汗，身熱勞嗽。醫(yī)者用黃芪、熟地黃、白芍等藥而汗出愈多。其脈甚虛弱，數(shù)至七至，急用山藥六兩，煮汁徐徐飲之，翌日又換山藥六兩，連用三日，諸癥悉除[3]。在用法方面，張錫純強調(diào)生用為宜，稱“以其含蛋白質(zhì)甚多，炒之則其蛋白質(zhì)焦枯，服之無效”[3]?，F(xiàn)代藥理研究表明，山藥的主要功效成分山藥多糖，其在生品中的含量較其各種炮制品都高[7]，這與張氏的臨床經(jīng)驗是一致的。

3 山藥應(yīng)用的劑型特點

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，引用《易》之“至哉坤元，萬物資生”，稱“人之脾胃屬土，即一身之坤也，故亦能資生一身”[3]。在臨證中，重視顧護脾胃，以養(yǎng)胃氣，護胃陰為要，尤擅運用山藥食養(yǎng)調(diào)胃。根據(jù)需要，張錫純使用山藥時，其劑型有茶飲、煎劑、藥粥等，其中以藥粥最有特色，對于慢性病、久病以及體質(zhì)虛羸，或不便服藥者，常用山藥為主藥，煮粥飲之，如薯蕷粥、薯蕷半夏粥、珠玉二寶粥、三寶粥、薯蕷芣苢粥等，治虛損勞傷，脾虛胃弱者尤為適宜。張氏認為，山藥汁液稠黏，作粥則稠黏之力愈增，大有留戀腸胃之功，有利于其他藥物之力緩慢施行，不至急下而出。且以粥劑食療，療病、充饑并行，不良作用較小，兼之其味適口，患者易于接受。“用之對證，病自漸愈，即不對證，亦無他患”[3]。

4 小結(jié)

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記錄了大量靈活運用山藥的方劑和驗案，為后人留下了寶貴的臨床經(jīng)驗。他創(chuàng)造性地將山藥大劑量重用，或以之為君藥，進行靈活配伍，創(chuàng)制了大量啟迪后人的用藥思路和行之有效的經(jīng)驗方。在臨床實踐中，應(yīng)學(xué)習(xí)張錫純積極實踐，勇于創(chuàng)新的精神，拓展傳統(tǒng)中藥的用藥思路，以力求更好地提升中醫(yī)的臨床療效。