未遂事件的管理及其意義

韓強(qiáng)

(川慶鉆探國際工程公司，四川 成都 610051)

0 引言

對照2014年至2017年上級單位對分公司年度HSE責(zé)任考核指標(biāo)，其中對安全事故的考核指標(biāo)越來越嚴(yán)格，可記錄事件上報(bào)數(shù)量也有一定數(shù)量要求，從側(cè)面反映了分公司安全生產(chǎn)水平的不斷提高，事故管理重點(diǎn)逐步從“事后”向“事前”轉(zhuǎn)移?？捎涗浭录ㄈ魏螌θ藛T造成傷害、財(cái)產(chǎn)造成損失、環(huán)境造成污染的事件，未遂事件和人員生病事件。除未遂事件外，其他類型可記錄事件記錄實(shí)際發(fā)生數(shù)量，所以這一指標(biāo)設(shè)定最低要求的目的是鼓勵發(fā)現(xiàn)上報(bào)未遂事件，逐步補(bǔ)齊未遂事件管理的短板，發(fā)揮未遂事件管理的作用。把事故比作蛇，事件比作木棍的話，如何避免把“把蛇當(dāng)作木棍”或者“把木棍當(dāng)作蛇”進(jìn)行管理。

1 未遂事件定義、范圍

(1) “未遂事件”，通俗來講未遂事件指的是由于人主觀行為上的錯誤疏忽而導(dǎo)致的行為存在不安全性或者由于物體本身處于一個不安全或穩(wěn)定狀態(tài)時所造成的損害系數(shù)小、程度較輕、危害影響力較小的事件。而反映在石油企業(yè)中，未遂事件的定義通常是根據(jù)中石油集團(tuán)公司《健康、安全與環(huán)境管理體系第1部分：規(guī)范》來的。其中其定義為“行為產(chǎn)生的結(jié)果并沒有對人的身體、財(cái)產(chǎn)等造成嚴(yán)重的損害或者損失的這類事件統(tǒng)稱為未遂事件”[1]。

(2)根據(jù)安全管理防范原則，解決一次事故的發(fā)生，就要做好相應(yīng)前置事件的排查和防范。因此安全管理的重點(diǎn)，應(yīng)該放在還未發(fā)生事故的各類可能導(dǎo)致事故的未遂事件上。通過對未遂事件的有效統(tǒng)計(jì)、分析、制定糾防措施、查找管理及技術(shù)上的不足并加以完善，可以避免再犯同樣的錯誤，有效防止事故的發(fā)生，是一種重要的事前預(yù)防管理方法。以高空作業(yè)為例，高空作業(yè)面存在著高空墜物的隱患，但在高空作業(yè)面所能影響到的范圍內(nèi)企業(yè)并沒有防護(hù)措施，一旦從高空落下一塊磚頭，它會造成事故，也會造成未遂事件。若是作業(yè)面下面沒有人員或設(shè)備，沒有人員傷亡或財(cái)物損害，那就屬于未遂事件，反之就是事故。因此，人們很少去關(guān)注、重視未遂事件?？梢钥闯?，未遂事件最明顯的特征就是，發(fā)生的頻率基數(shù)大、發(fā)生的范圍不固定、事件處理起來比較容易、人們對其的重視程度較低。但需要注意的是，即使未遂事件并沒有造成巨大的危害，但也說明在日常的管理和經(jīng)營中潛在著相應(yīng)的隱患和危險(xiǎn)，若是放任不管，當(dāng)再次發(fā)生時，所產(chǎn)生的危害將是無法估量的[2]。

(3)對未遂事件的劃分基本依據(jù)的是事件的來源和起因，人的不安全行為、物品的不安全狀態(tài)以及存在的不安全環(huán)境都是可能引起未遂事件的誘因[2]。分公司現(xiàn)有的鉆修井作業(yè)、后勤服務(wù)及其車輛交通等業(yè)務(wù)都可能出現(xiàn)未遂事件，尤其新組建人員的鉆修井、鉆具修理、井控試壓等風(fēng)險(xiǎn)較高作業(yè)，發(fā)生未遂事件的概率更高。

2 未遂事件管理的理論依據(jù)和各公司實(shí)際執(zhí)行情況

殼牌公司的HSE管理水平堪稱世界一流，筆者曾經(jīng)工作的鉆井隊(duì)向殼牌的某合資公司提供服務(wù)，按照甲方對未遂事件的管理要求，項(xiàng)目部每月報(bào)告1～4起未遂事件。因?yàn)榫畧鏊腥藛T在安全方面有良好的自覺性，一旦發(fā)生未遂事件，無論甲方監(jiān)督、井隊(duì)小班外方人員、中方大班人員、第三方人員都可以且必須向HSE監(jiān)督人員報(bào)告。但這種自覺性的養(yǎng)成有個人安全理念、公司制度、安全文化等因素有關(guān)。任何一起未遂事件毫無遮掩的報(bào)告、調(diào)查，防止出現(xiàn)事件管理中出現(xiàn)“破窗效應(yīng)”，讓事故隱患無處藏身，從而為鉆井現(xiàn)場安全管理提供真實(shí)、有效的依據(jù)。調(diào)查未遂事件能夠贏得現(xiàn)場操作人員對安全管理的信任，員工能夠獲得極大的安全感，從而形成未遂事件管理和安全生產(chǎn)兩者相互促進(jìn)，良性循環(huán)[3]。

公司某二級單位編制《石油及天然氣井筒施工作業(yè)現(xiàn)場隱患治理對策》，冊子中評估各種具體風(fēng)險(xiǎn)。針對風(fēng)險(xiǎn)收集行業(yè)內(nèi)相應(yīng)事故事件，這種編輯成冊形成系統(tǒng)性的安全經(jīng)驗(yàn)分享材料，對現(xiàn)場培訓(xùn)較為有效，最好是發(fā)生在本隊(duì)的、本公司的事故事件效果更好。

3 未遂事件管理涉及的HSE管理內(nèi)容及促進(jìn)作用

3.1 領(lǐng)導(dǎo)、員工安全理念

川慶公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施要求為“七個帶頭”。公司領(lǐng)導(dǎo)、管理部門嚴(yán)格未遂事件管理，員工主動報(bào)告發(fā)生的未遂事件，相關(guān)部門開展調(diào)查、組織學(xué)習(xí)未遂事件，都是“追求一切事故都可以避免”理念的具體實(shí)踐。

3.2 隱患、違章管理要求

造成未遂事件很大部分直接原因是人和物的因素，為避免類似未遂事件發(fā)生，員工必將重視查找隱患、糾正違章，更好地落實(shí)違章、隱患管理。目前分公司有HSE監(jiān)督分站機(jī)構(gòu)、配備作業(yè)監(jiān)督人員，制定并執(zhí)行鉆修井隱患、違章管理辦法，加強(qiáng)未遂事件管理可以促進(jìn)分公司監(jiān)督管理系統(tǒng)更好發(fā)揮作用。

3.3 保命條款

分公司執(zhí)行上級單位的鉆井作業(yè)安全“保命”條款規(guī)定，共6條并有相應(yīng)的解釋條款。井控工作相關(guān)3條分別是：嚴(yán)禁發(fā)現(xiàn)溢流和疑似溢流不立即關(guān)井，嚴(yán)禁未經(jīng)批準(zhǔn)鉆開油氣層，嚴(yán)禁無有效監(jiān)測、防護(hù)設(shè)施進(jìn)行含硫井作業(yè)；安全風(fēng)險(xiǎn)控制工具相關(guān)的有2條，嚴(yán)禁不辦理作業(yè)許可、不上鎖掛簽；安全設(shè)備設(shè)施管理類1條，嚴(yán)禁擅自拆除安全設(shè)備設(shè)施。自2015年9月保命條款下發(fā)以來，因各種原因還未形成威懾、紅線的作用。

3.4 兩書一表

作業(yè)指導(dǎo)書、作業(yè)計(jì)劃書和現(xiàn)場檢查表，主要從人、機(jī)、料、法、環(huán)方面對員工操作、檢查正確指導(dǎo)，所以出現(xiàn)未遂事件必將能夠從“兩書一表”中找到原因。同時，可能部分未遂事件反映出“兩書一表”存在的問題，促進(jìn)我們改進(jìn)文件和檢查表。

3.5 安全文化

通過加強(qiáng)未遂事件管理和強(qiáng)調(diào)制度的嚴(yán)肅性，逐步提高員工對HSE管理要求的敬畏心理。在鉆修井隊(duì)班組成員、井場承包商、甲方員工之間達(dá)成安全共識，形成互相監(jiān)督、主動上報(bào)的安全氛圍[4]。

4 未遂事件管理存在的問題分析

通過企業(yè)一直以來的探索和實(shí)踐，對未遂事件的管理也取得了良好的效果，同時也積累了一些操作性強(qiáng)的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。但從工作效果來看，上報(bào)數(shù)量、質(zhì)量和積極性明顯不足，從基層到管理部門對未遂事件的重要性認(rèn)識與管理深度均有待提高，一些細(xì)節(jié)上的不足或忽略的問題仍然需要認(rèn)真去分析和重視。

(1)不科學(xué)的激勵機(jī)制削減了員工的積極性。未遂事件沒有造成巨大的損害，很多情況下人們只是單純地去議論，過后并沒有做出任何的處理或防范。而對那些能積極向上級反映該事件的員工，企業(yè)也沒有明確的規(guī)定予以獎勵，反映事件的員工沒有得到認(rèn)可、甚至還會被同事取笑。久而久之一旦事件再次發(fā)生，他們也會如同其他人一樣，議論紛紛，不再反饋。另一種情況則是未遂事件的發(fā)生是由于員工個人違規(guī)操作而產(chǎn)生的，這部分員工害怕一旦上報(bào)，自己將會面臨處罰，因此多數(shù)情況下也是會選擇隱瞞不報(bào)。

(2)不深入的調(diào)研導(dǎo)致管理呈現(xiàn)形式化特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為沒有針對未遂事件的特點(diǎn)制定出可行的、科學(xué)的管理機(jī)制。比如：沒有認(rèn)真分析事件的發(fā)生原因；沒有明確地告知未遂事件的定位和范圍；沒有明確的流程和目標(biāo)來管理未遂事件；未遂事件上報(bào)之后也沒有積極跟蹤和處理而導(dǎo)致后期管理效能減弱；未遂事件 分析工作、摸索事件與事故之間的規(guī)律、趨勢以及對工作的前瞻性指導(dǎo)和預(yù)警都沒有具體的體現(xiàn)。

(3)不健全的管理分享機(jī)制影響了人們對未遂事件的重視。當(dāng)事件發(fā)生后，我們只有在第一時間將事件告知給每個員工，員工才能引起重視，才能在后續(xù)的工作始終保持安全意識，從而避免該類事件的再次發(fā)生。但從目前的工作情形看，企業(yè)并沒有建立分享機(jī)制，員工對事件原因、后果及注意事項(xiàng)等內(nèi)容、信息都不知道、不了解，何談去積極預(yù)防和避免，最終還會發(fā)生該類事件。

5 未遂事件管理方案設(shè)計(jì)及其難點(diǎn)

5.1 建立未遂事件管理辦法，規(guī)范管理

建立編制未遂事件管理辦法，主要規(guī)定以下四個方面內(nèi)容：(1)未遂事件類別。為了操作性強(qiáng)，根據(jù)僥幸避免的事件后果，分為嚴(yán)重未遂事件、一般未遂事件兩級。(2)上報(bào)機(jī)制原則。員工主動上報(bào)和各級管理人員督促上報(bào)相結(jié)合。形成知識元和知識源，建構(gòu)起基于知識元的安全案例和管理體系集合，成為安全管理知識管理的共享和受益平臺。(3)未遂事件報(bào)告格式。遵守簡潔、實(shí)用的原則，或者沿用上級單位未遂事件報(bào)告格式。(4)未遂事件宣貫和反饋。

5.2 未遂事件發(fā)現(xiàn)和報(bào)告過程

發(fā)現(xiàn)和報(bào)告未遂事件是整改管理中最難的環(huán)節(jié)。開展嚴(yán)格未遂事件管理的初期，建立良好的開放的可以信任的友好的環(huán)境和機(jī)制，形成一種大家共建的氛圍，讓員工毫無芥蒂的發(fā)現(xiàn)并報(bào)告未遂事件可能出現(xiàn)的人、物以及環(huán)境。比如放井架有銷子從上邊掉落，因?yàn)槿藛T是不會站在井架倒下的方向，看到銷子掉落的員工可能接起來，事件就結(jié)束了。

針對發(fā)現(xiàn)未遂事件的難點(diǎn)，可以考慮“寬容、鼓勵、共建、共享”管理原則[3]：寬容就是采用開放的態(tài)度，對出現(xiàn)的人物以及環(huán)境，發(fā)現(xiàn)的人以及造成情況的人，要寬容失誤，讓大家愿意去做；鼓勵就是采用積極有效的措施，形成大家說真話說實(shí)話的友好的環(huán)境；共建就是讓大家共同參與系統(tǒng)的構(gòu)建以及安全管理的管控，形成共建的氛圍和責(zé)任；共享就是讓大家共同享用美好的結(jié)果，但是對于出現(xiàn)的問題，也要共同承擔(dān)。

一旦發(fā)生未遂事件，現(xiàn)場員工應(yīng)以合適的形式主動向上一級管理人員報(bào)告。分公司管理人員、現(xiàn)場管理人員、安全管理人員、現(xiàn)場安全監(jiān)督發(fā)現(xiàn)未遂事件，向現(xiàn)場專職安全監(jiān)督人員報(bào)告。報(bào)的未遂事件很多時應(yīng)對上報(bào)的未遂事件進(jìn)行篩選，確定優(yōu)先處理、簡單處理的未遂事件。分層次、分類別、分范圍進(jìn)行管理，對于出現(xiàn)的未遂事件要建立跟蹤和關(guān)聯(lián)制度。需要注意的是，相關(guān)人員不應(yīng)該以完成上報(bào)工作任務(wù)指標(biāo)為目的而捏造未遂事件。

5.3 未遂事件分析和反饋

事件分析要結(jié)合安全管理要求，從而彌補(bǔ)安全管理。未遂事件的發(fā)生根本原因可能是安全管理缺失、人員的“三違”行為、崗位職責(zé)不落實(shí)(檢查問題未記入崗位檢查表)。未遂事件參照事故升級管理，堅(jiān)持事件原因未查清不放過、未制定防范措施不放過。相對于事故調(diào)查，發(fā)生未遂事件的員工不擔(dān)心受到懲處，可以更真實(shí)地還原事件過程，讓管理人員可以基于事實(shí)發(fā)現(xiàn)問題。例如某項(xiàng)目部鉆井隊(duì)曾經(jīng)發(fā)生一起井架工二層臺操作不系雙尾繩未遂事件，雖然安全帶配備了雙尾繩，但是甲方監(jiān)督看到井架工只系一根就到后臺操作。由于當(dāng)時天氣原因，攝像頭不是很清楚，甲方監(jiān)督要求按照未遂事件調(diào)查。作為管理人員很擔(dān)心甲方監(jiān)督是否看清楚，但井架工很爽快地承認(rèn)了。我們查找項(xiàng)目部翻譯的國內(nèi)操作規(guī)程，里面只是規(guī)定了系好安全帶尾繩，沒有明確兩根尾繩，從而修改操作規(guī)程相關(guān)條款[5]。

5.4 宣傳培訓(xùn)

未遂事件雖然沒有造成嚴(yán)重的損失，但我們?nèi)匀灰匾晫ζ涞男麄骱凸芾恚龊梅婪洞胧?，從源頭杜絕該類事件的發(fā)生。參與宣傳培訓(xùn)的對象應(yīng)囊括企業(yè)所有的成員，并針對不同未遂事件的特征、起因制定不同的培訓(xùn)方案，安排特定的人員去操作，包括發(fā)放宣傳冊、組織宣傳培訓(xùn)活動等，以此來保障培訓(xùn)信息的真實(shí)性、系統(tǒng)性和實(shí)效性。建構(gòu)未遂事件培訓(xùn)體系，容納所有利益相關(guān)者，形成共建共享的機(jī)制和氛圍，讓所有的利益相關(guān)者都參與進(jìn)未遂事件的管理中。通過線上線下的培訓(xùn)和分享，形成未遂事件的知識管理庫，以及未遂事件知識管理平臺。通過宣傳培訓(xùn)就是要做好搭建平臺、共建知識源和知識庫、形成利益共同體。

5.5 科學(xué)研究

公司根據(jù)真題的發(fā)展戰(zhàn)略與計(jì)劃，設(shè)定相關(guān)的課題進(jìn)行研究，開展關(guān)于未遂事件的關(guān)鍵技術(shù)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的研究，形成公司自己的建立在實(shí)踐基礎(chǔ)上的知識框架；做好基于自己公司情況的分類設(shè)計(jì)和管理，做好基于現(xiàn)實(shí)情況的科學(xué)研究標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)；鼓勵所有的利益相關(guān)人員參與科學(xué)技術(shù)以及管理方面的研究工作，鼓勵大家在課題研究中共享知識和才能，尤其是鮮活的現(xiàn)實(shí)的案例。每年進(jìn)行集成，結(jié)集出版，全面開展共享活動，逐漸累積知識源，形成基于未遂事件的發(fā)展進(jìn)階知識庫，長遠(yuǎn)服務(wù)于公司的發(fā)展，夯實(shí)公司發(fā)展的安全基礎(chǔ)。

6 未遂事件管理的現(xiàn)實(shí)意義

通過嚴(yán)格未遂事件管理，充分向現(xiàn)場員工展現(xiàn)了公司領(lǐng)導(dǎo)的HSE承諾、管理原則、HSE目標(biāo)，不斷提高分公司制定的操作規(guī)程、HSE制度的嚴(yán)肅性。加強(qiáng)未遂事件的管理必然可以減少事故。按照事故致因理論，事故是多個偶然因素共同發(fā)生的結(jié)果，而未遂事件只是個別因素未出現(xiàn)的事件，嚴(yán)格未遂事件管理可以減少事故發(fā)生概率[6]。提倡發(fā)現(xiàn)、上報(bào)未遂事件，加強(qiáng)員工有因必有果的因果思維，知道事故不是偶然發(fā)生，是部分預(yù)防措施起作用，沒有導(dǎo)致所有事故因素都出現(xiàn)。通過一定時間的積累，逐步建立未遂事件學(xué)習(xí)資料庫，為現(xiàn)場結(jié)合生產(chǎn)工況開展針對性培訓(xùn)提供資料。形成崗位無隱患、員工無違章的安全生產(chǎn)狀態(tài)。所有員工都在工作中避免制造未遂事件，從而形成循序漸進(jìn)、積極向上的鉆修井隊(duì)安全管理氛圍。

7 結(jié)語

綜上所述，未遂事件是一種預(yù)防性管理方法，就是要根據(jù)自己的情況因地因時制宜，建構(gòu)起基于本公司的未遂事件安全管理知識元和知識庫，做好基于人的不安全行為、物品的不安全狀態(tài)以及不安全環(huán)境的全方位的管控體系的建設(shè)，形成公司獨(dú)有的科學(xué)研究、日常管理、制度規(guī)范、節(jié)點(diǎn)控制等方面的制度和規(guī)范，全面服務(wù)于公司發(fā)展戰(zhàn)略的需要。