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    骨折內(nèi)固定術(shù)后1 年以上發(fā)生感染的臨床診治經(jīng)驗(yàn)

    2023-01-05 13:26:47孔來法謝文林
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2022年34期
    關(guān)鍵詞:竇道清創(chuàng)致病菌

    蘭 杰 孔來法 謝文林

    金華市中心醫(yī)院創(chuàng)傷外科,浙江金華 321000

    骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是骨科手術(shù)后最為棘手的并發(fā)癥,若不采取及時有效的治療策略,可導(dǎo)致骨折遷延不愈、慢性骨髓炎、永久性殘疾甚至截肢等不良后果[1,2]。骨折內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率較高,按照時間分類可分為早期感染(<3 周)、延遲感染(3~10 周)和慢性感染(>10 周)[3]。國內(nèi)針對骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的研究中,患者感染多發(fā)生在術(shù)后1 年以內(nèi)[4-6]。但筆者在臨床實(shí)踐中觀察到,部分骨折內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后1 年以上仍可發(fā)生感染,且有研究報道患者術(shù)后30 年仍發(fā)生骨感染[7]。本研究從病因、臨床表現(xiàn)及臨床診治過程等方面分析骨折內(nèi)固定術(shù)后1 年以上發(fā)生感染的臨床診治經(jīng)驗(yàn),為此類患者的診療工作提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2015 年1 月至2021 年6 月金華市中心醫(yī)院收治的骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者28 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 歲;②骨折內(nèi)固定術(shù)后1 年以上;③骨折內(nèi)固定術(shù)后感染符合《中國骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷與治療專家共識(2018 版)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并可能影響治療效果及隨訪的嚴(yán)重疾病,如惡性腫瘤、急性心肌梗死、肝性腦病等;②合并病理性骨折;③治療依從性差者;④臨床資料不完整者。本研究為回顧性病例經(jīng)驗(yàn)分析,免除倫理學(xué)審批及患者知情同意書。

    1.2 方法

    1.2.1 入院后處理 患者入院后常規(guī)行影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查,了解導(dǎo)致感染的危險因素,判斷感染范圍、內(nèi)固定物情況及骨折愈合情況;對存在膿腫或竇道者行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn);對無竇道者行組織病理學(xué)進(jìn)一步診斷。

    1.2.2 手術(shù)方法 按照內(nèi)固定物取出、清創(chuàng)的順序?qū)嵤┦中g(shù)。①內(nèi)固定物為鋼板且骨折已愈合。取出鋼板,清除鋼板鄰近的炎性肉芽及感染骨質(zhì),磨鉆磨去發(fā)黃壞死的骨皮質(zhì),小刮匙刮去釘?shù)乐械母腥窘M織;清創(chuàng)后出現(xiàn)骨缺損者,以抗生素骨水泥填充。②內(nèi)固定物為髓內(nèi)釘。取出髓內(nèi)釘后,骨髓腔內(nèi)遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)開窗(15mm×15mm),使用擴(kuò)髓鉆頭擴(kuò)髓清創(chuàng),3~5L 生理鹽水髓腔沖洗,清除髓內(nèi)感染、壞死組織。對存在膿腫或竇道者,清創(chuàng)時一并切除;對局灶性或表淺骨感染患者,需同時刮除骨質(zhì)中的壞死、感染灶。擴(kuò)髓清創(chuàng)完成后,髓腔內(nèi)置入抗生素骨水泥棒或骨水泥鏈珠(慶大霉素32 萬U+萬古霉素4g+骨水泥40g)。此外,收集不同點(diǎn)位的感染組織標(biāo)本,進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

    1.2.3 術(shù)后處理 結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果,給予敏感抗生素靜脈滴注,之后改為口服敏感抗生素。若患者術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性或未行細(xì)菌培養(yǎng),術(shù)后先給予左氧氟沙星、萬古霉素靜脈滴注,之后再結(jié)合術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及時更換抗生素;若術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性,則給予左氧氟沙星、萬古霉素靜脈滴注,之后改為左氧氟沙星口服。此外,術(shù)后每2周復(fù)查白細(xì)胞、紅細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白,直至上述指標(biāo)恢復(fù)正常。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察并記錄患者入院時的炎癥指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)情況、術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及術(shù)后炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常時間?;颊咝g(shù)后1 個月、3 個月門診隨訪,根據(jù)患者的臨床癥狀、X 線片等分析骨感染改善情況及骨折愈合情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理和分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,計數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)[n(%)]表示。

    2 結(jié)果

    2.1 患者的基本情況

    共納入患者28 例,男18 例,女10 例;年齡29~81 歲,平均(56.85±17.04)歲;內(nèi)固定物:髓內(nèi)釘12 例,鋼板16 例;骨感染發(fā)生時間:內(nèi)固定術(shù)后24~324 個月,平均(90.13±30.06)個月。

    2.2 患者的臨床癥狀

    28 例患者中,急性感染4 例,慢性感染24 例。急性感染患者中,高熱伴間歇性寒戰(zhàn)2 例,急性膿腫伴發(fā)熱2 例;慢性感染患者中,皮膚溫度升高、局部疼痛或周圍關(guān)節(jié)僵硬9 例,局部慢性膿腫6 例(自發(fā)破潰2 例),局部疼痛4 例,出現(xiàn)竇道4 例,自覺隱痛、傷口有膿性滲出物1 例。

    2.3 患者入院時的各項(xiàng)檢查結(jié)果

    入院時檢測白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白,結(jié)果發(fā)現(xiàn)17 例患者的三項(xiàng)炎癥指標(biāo)均高于正常參考值,3 例患者的紅細(xì)胞沉降率和C 反應(yīng)蛋白均高于正常參考值,2 例患者的紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白僅一項(xiàng)高于正常參考值,其余6 例患者的上述炎癥指標(biāo)未見異常。X 線片提示骨折愈合24 例,未愈合4 例。同時,17 例患者髓內(nèi)釘周圍或鋼板下方骨皮質(zhì)存在骨溶解,其中伴髓內(nèi)釘釘尾鈣化7 例,伴骨膜反應(yīng)5 例,伴骨干骨皮質(zhì)硬化增厚5 例;同時伴髓內(nèi)釘釘尾鈣化及骨折遠(yuǎn)端骨膜反應(yīng)4 例;僅伴骨折遠(yuǎn)端骨膜反應(yīng)2 例;其余5 例患者X 線片未發(fā)現(xiàn)任何異常。28 例患者的核醫(yī)學(xué)骨顯像均觀察到骨折位置存在顯像劑濃聚。入院后,對存在膿腫、竇道的12 例患者行細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn),6 例感染金黃色葡萄球菌,3 例感染肺炎克雷伯菌,1 例同時感染厭氧菌與鏈球菌,其余2 例結(jié)果均為陰性。

    2.4 術(shù)后處理及隨訪結(jié)果

    ①術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。感染金黃色葡萄球菌9例,感染肺炎克雷伯菌3 例,感染表皮葡萄球菌2例,感染產(chǎn)酸克雷伯菌1 例,同時感染厭氧菌與鏈球菌1 例,其余12 例結(jié)果均為陰性。②術(shù)后隨訪結(jié)果。術(shù)后隨訪11 個月~5 年,平均(3.37±1.40)年。術(shù)前17 例白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率及C 反應(yīng)蛋白偏高的患者均于術(shù)后6 周內(nèi)恢復(fù)正常;術(shù)前3 例紅細(xì)胞沉降率和C 反應(yīng)蛋白均高于正常參考值的患者于術(shù)后2~4 周恢復(fù)正常;術(shù)前紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白僅一項(xiàng)高于正常參考值的2 例患者均于術(shù)后4 周恢復(fù)正常。末次隨訪時,所有患者的臨床癥狀均明顯改善,皮膚溫度正常,局部無紅腫及壓痛,關(guān)節(jié)活動順暢,X 線片未觀察到新的骨溶解和骨膜反應(yīng)。

    3 討論

    骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染以局部發(fā)熱、紅腫、疼痛及膿腫等典型臨床表現(xiàn)為主,可伴乏力、發(fā)熱等全身癥狀[8]。延遲感染和慢性感染通常無典型的全身癥狀,大多以局部紅斑、壓痛、腫脹、出現(xiàn)瘺管或竇道、置入物松動、肢體功能障礙等臨床表現(xiàn)為主,且出現(xiàn)疼痛持續(xù)或間斷性加重,部分患者甚至并無明顯的臨床感染體征與癥狀[9,10]。本研究納入患者上述臨床表現(xiàn)均有涉及,其中急性感染4 例,慢性感染24 例,急性感染患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、膿腫及間歇性寒戰(zhàn),慢性感染則出現(xiàn)皮膚溫度升高、局部疼痛或隱痛、周圍關(guān)節(jié)僵硬、慢性膿腫、傷口有膿性滲出物、竇道形成等。既往研究認(rèn)為,骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染多因革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌等高毒力致病菌引起,延遲感染多因表皮葡萄球菌等毒力稍弱的致病菌引起,慢性感染則因低毒力致病菌引起[11]。本研究發(fā)現(xiàn)16 例患者培養(yǎng)出致病菌,且高毒力致病菌、毒力稍弱的致病菌及低毒力致病菌均有涉及,臨床中應(yīng)引起重視。

    骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷內(nèi)容包括患者的體征、病史、血清炎癥因子、影像學(xué)、微生物培養(yǎng)及病理學(xué)檢查等[12]。本研究發(fā)現(xiàn)患者的白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率及C 反應(yīng)蛋白水平均有不同,且6 例患者的上述炎癥指標(biāo)未見異常,因此,僅借助炎癥指標(biāo)用于診斷的敏感度不高,聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行診斷是否具有價值還需進(jìn)一步研究。影像學(xué)檢查方面,CT、磁共振成像檢查并不適用于體內(nèi)有內(nèi)固定物的患者。骨掃描雖然可用于有內(nèi)固定物患者的術(shù)后感染診斷,具有較高的敏感度,且對明確感染位置具有重要作用,但其特異性并不高[13]。本研究中28 例患者骨顯像結(jié)果均觀察到骨折部位顯像劑濃聚,因此認(rèn)為骨掃描對感染具有較高的識別能力。另外,X線片是簡單、快速且成本最低的檢查方式,醫(yī)生可借助其對骨折內(nèi)固定物、骨折愈合和復(fù)位情況進(jìn)行分析,是重要的術(shù)后隨訪復(fù)查手段。發(fā)生骨感染后,通過骨折部位X 線片可觀察到髓內(nèi)釘四周存在透亮區(qū)域,同時在接骨板處可見骨溶解現(xiàn)象,還可觀察到骨膜反應(yīng)、髓內(nèi)釘尾部鈣化及橫型鎖釘松動,部分患者可觀察到骨皮質(zhì)大段硬化、增厚等。本研究中,17 例患者存在髓內(nèi)釘周圍或鋼板下方骨皮質(zhì)溶解,且伴有髓內(nèi)釘尾部鈣化等,但亦有5 例患者的X線片未發(fā)現(xiàn)任何異常。

    骨感染的治療方面,筆者認(rèn)為首要治療目標(biāo)是給予及時、徹底的清創(chuàng)。若內(nèi)固定物為髓內(nèi)釘,在將其全部取出后,應(yīng)對骨髓腔內(nèi)遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)進(jìn)行開窗擴(kuò)髓清創(chuàng)及髓腔沖洗,并在髓腔內(nèi)置入抗生素骨水泥棒或骨水泥鏈珠;若內(nèi)固定物為鋼板,在取出全部鋼板后,建議選擇小號刮匙徹底搔刮內(nèi)固定螺釘釘?shù)溃コ庸前逑聣乃赖墓瞧べ|(zhì)組織,使用抗生素骨水泥填補(bǔ)骨缺損,以進(jìn)一步避免死腔[14,15]。此外,筆者認(rèn)為抗生素有助于去除骨感染部位的殘留細(xì)菌,但目前對抗生素的使用時間并無統(tǒng)一認(rèn)識,有學(xué)者認(rèn)為最長可持續(xù)使用至術(shù)后6 周[4],不過應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、炎癥指標(biāo)等對抗生素的用法用量進(jìn)行合理調(diào)整。

    綜上所述,骨折內(nèi)固定術(shù)后1 年以上發(fā)生感染的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,致病菌種類較多,核醫(yī)學(xué)骨顯像有助于識別感染,對感染患者給予及時、徹底的清創(chuàng)十分重要。

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