國內(nèi)外連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)的研究現(xiàn)狀Δ

陳心怡，謝菡，葛衛(wèi)紅，李歆（1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，南京 10008；.南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，南京 11166；.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 10008）

目前，我國社會(huì)已逐步邁入老齡化，老年人口增多帶來了一系列醫(yī)療衛(wèi)生問題，例如我國慢性病患者人數(shù)逐年增多等。為了合理分配、利用較為緊缺的醫(yī)療資源，形成“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，對(duì)患者就醫(yī)進(jìn)行統(tǒng)籌安排就顯得十分重要，此外藥學(xué)服務(wù)也需納入統(tǒng)籌安排。近年來，在醫(yī)聯(lián)體及連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的基礎(chǔ)上，藥學(xué)工作者越來越注重為患者提供全方位、全周期的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)以提升和改善患者的生活質(zhì)量。實(shí)踐及研究證明，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體組織體系，推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)施、實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉是解決醫(yī)療資源分配不均的重要途徑，而實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)，能夠提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平，減少藥學(xué)服務(wù)的斷裂及藥物相關(guān)問題的發(fā)生[1—2]。因此，本文采用文獻(xiàn)研究法，梳理了國內(nèi)外連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)的概念、重要性、維度和評(píng)價(jià)指標(biāo)、國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀等進(jìn)行綜述，旨在為我國連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)模式的研究與發(fā)展提供理論基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)。

1 連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)概念

20世紀(jì)60年代，F(xiàn)olsom Report基于國外家庭醫(yī)生模式提出衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性概念，其是指衛(wèi)生服務(wù)利用者能最大限度地享受同一衛(wèi)生服務(wù)提供者提供的服務(wù)[3]。國內(nèi)學(xué)者基于我國衛(wèi)生服務(wù)體系特點(diǎn)將連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)定義為：“在具備良好的服務(wù)協(xié)調(diào)性下，通過建立并完善健康檔案、實(shí)現(xiàn)信息共享、雙向轉(zhuǎn)診等，為衛(wèi)生服務(wù)利用者提供連續(xù)的、無縫隙的、不重復(fù)的衛(wèi)生服務(wù)”[4]。藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)是以患者為中心，多圍繞“疾病周期”和“生命周期”兩個(gè)周期[5]，使患者在服務(wù)時(shí)間、服務(wù)地點(diǎn)、服務(wù)提供者等方面獲得不間斷的全程藥學(xué)服務(wù)[6]，其注重構(gòu)建和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成信息互通的局面[7]。將連續(xù)性概念引入藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域旨在提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，減少因患者轉(zhuǎn)診等藥學(xué)服務(wù)不連續(xù)而產(chǎn)生的藥物相關(guān)問題。

2 連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)的重要性

“碎片化”“斷裂式”的藥學(xué)服務(wù)會(huì)造成藥物相關(guān)問題突出、醫(yī)療費(fèi)用增加等不良結(jié)局。有研究發(fā)現(xiàn)，由于患者在發(fā)生治療轉(zhuǎn)換過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)間或衛(wèi)生服務(wù)提供者間的交接不充分、不連續(xù)而導(dǎo)致新醫(yī)囑發(fā)生用藥差錯(cuò)的概率大于40%[8]。國外學(xué)者將“連續(xù)性”引入藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域后也開展了一系列實(shí)證研究，發(fā)現(xiàn)由藥師主導(dǎo)的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)可以彌補(bǔ)患者藥物治療中服務(wù)的“斷裂”情況，提高患者藥物治療的效果及用藥依從性，降低藥物相關(guān)的安全和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)[9]。近10多年來，國家衛(wèi)生行政部門頒發(fā)了一系列藥事管理相關(guān)的政策法規(guī)，均明確指出應(yīng)建立以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)管理工作模式。連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)注重圍繞患者提供全周期的優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)，減少因服務(wù)銜接不充分而導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提升藥物治療效果及患者滿意度，凸顯“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)理念。

3 連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)的維度和評(píng)價(jià)指標(biāo)

藥學(xué)服務(wù)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，其連續(xù)性的維度和評(píng)價(jià)指標(biāo)大多以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的維度和評(píng)價(jià)指標(biāo)作為重要參考。根據(jù)不同的研究目的和服務(wù)環(huán)境，各個(gè)研究者對(duì)連續(xù)性維度的劃分也不盡相同。國外學(xué)者Curtis等[10]認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性應(yīng)該包括多學(xué)科的連續(xù)、信息的連續(xù)和患者-醫(yī)生人際關(guān)系的連續(xù)3個(gè)維度。其他學(xué)者又在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充了管理、時(shí)間和地理上的連續(xù)性[11-13]。國內(nèi)學(xué)者則認(rèn)為連續(xù)性的維度應(yīng)該包括學(xué)科連續(xù)、機(jī)構(gòu)連續(xù)、人際關(guān)系連續(xù)及信息層面連續(xù)4個(gè)方面[14]?？偟膩碚f，藥學(xué)服務(wù)連續(xù)性的維度涉及的類型主要有：信息連續(xù)、管理連續(xù)、關(guān)系連續(xù)、地理連續(xù)、機(jī)構(gòu)連續(xù)和學(xué)科連續(xù)。

信息連續(xù)是指衛(wèi)生服務(wù)提供者為患者建立正式的信息記錄，以維持二者持久的關(guān)系；管理連續(xù)是指衛(wèi)生服務(wù)提供者將管理保健計(jì)劃分享給患者且負(fù)責(zé)后期的跟進(jìn)和協(xié)調(diào)；關(guān)系連續(xù)又稱人際連續(xù)，是指衛(wèi)生服務(wù)提供者與患者在信任和互惠的基礎(chǔ)上建立一種持續(xù)的關(guān)系，基于此，衛(wèi)生服務(wù)提供者能夠了解到基本信息中不會(huì)記錄到的患者偏好和所處生活環(huán)境等信息；地理連續(xù)是指患者能夠盡可能地在固定的就醫(yī)地點(diǎn)和固定的衛(wèi)生服務(wù)提供者處接受衛(wèi)生服務(wù)；機(jī)構(gòu)連續(xù)是指患者在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能夠接受連續(xù)的就診服務(wù)和持續(xù)的、不重復(fù)的醫(yī)療服務(wù)；學(xué)科連續(xù)主要指藥師能夠與團(tuán)隊(duì)中其他學(xué)科成員分享和討論患者情況，協(xié)作解決患者的用藥問題[15]。各個(gè)維度雖然從不同角度出發(fā)，但都是相互聯(lián)系的，優(yōu)質(zhì)的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)需要對(duì)以上各個(gè)維度進(jìn)行綜合考量。

基于以上各個(gè)維度，學(xué)者們制定了基于患者和基于衛(wèi)生服務(wù)提供者兩個(gè)角度的評(píng)價(jià)藥學(xué)服務(wù)連續(xù)性的評(píng)價(jià)指標(biāo)?；诨颊呓嵌鹊乃帉W(xué)服務(wù)連續(xù)性評(píng)價(jià)指標(biāo)有：基礎(chǔ)連續(xù)性服務(wù)指數(shù)（fundamental continuity of care index，F(xiàn)CCI）、臨床醫(yī)生指數(shù)（clinician index，CI）、赫芬達(dá)爾指數(shù)（Herfindahl index）、K指數(shù)（K index）、再次改良的連續(xù)性指數(shù)（modified modified continuity index，MMCI）等。基于衛(wèi)生服務(wù)提供者角度的藥學(xué)服務(wù)連續(xù)性評(píng)價(jià)指標(biāo)有：衛(wèi)生服務(wù)提供者的連續(xù)性指標(biāo)（provider continuity index，PCI）[16-18]。在國外完善的家庭醫(yī)生制度基礎(chǔ)上，現(xiàn)使用的大部分評(píng)價(jià)指標(biāo)的測(cè)量效果較好，但不能完全用于評(píng)價(jià)我國基層藥學(xué)服務(wù)的連續(xù)性。因此，參考國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性評(píng)價(jià)指標(biāo)，探索與開發(fā)適合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的藥學(xué)服務(wù)連續(xù)性的評(píng)價(jià)指標(biāo)具有十分重要的意義。

4 國內(nèi)外連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

4.1 國外連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

由藥師主導(dǎo)的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)在國外發(fā)展較為成熟，各大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可為患者提供連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)。國外研究表明，連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)能夠進(jìn)一步改善藥學(xué)服務(wù)水平，提高患者的臨床治療效果，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率[19-22]。經(jīng)過多年的探索與積累，國外連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)已有相對(duì)完善的法律保障體系和藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)體系[23]。20世紀(jì)90年代，澳大利亞政府制定了確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)藥房之間連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)的7個(gè)準(zhǔn)則，分別為：（1）確定負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)過程的人員；（2）獲得準(zhǔn)確和完整的用藥史；（3）評(píng)估藥物處方的適當(dāng)性；（4）制定相應(yīng)治療計(jì)劃；（5）確保患者出院前有足夠的藥物供應(yīng)；（6）確保患者出院時(shí)對(duì)其治療計(jì)劃足夠了解且接受用藥教育；（7）直到將入院細(xì)節(jié)、用藥變更和隨訪安排均通知到了患者的所有醫(yī)療服務(wù)提供者，再安排患者出院。但也有研究發(fā)現(xiàn)，這些準(zhǔn)則的實(shí)施情況不是很理想[24]，需要制定相應(yīng)指標(biāo)來督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守準(zhǔn)則。荷蘭由家庭藥師和家庭醫(yī)生合作制定的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，可以預(yù)防居家藥物治療患者因用藥不合理而導(dǎo)致的住院問題[25]。進(jìn)入21世紀(jì)后，蘇格蘭頒布藥學(xué)服務(wù)策略，建立了連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)模式，區(qū)分了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)和社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的范圍，使患者從入院前到住院期間，以及出院后都能得到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)；此外，國外學(xué)者還運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)記錄患者的用藥和干預(yù)情況，有效解決了患者轉(zhuǎn)診前后用藥信息不連續(xù)的問題，降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，保證了患者的用藥安全，減少了藥物相關(guān)問題造成的經(jīng)濟(jì)損失[26-27]。

4.2 國內(nèi)連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)在我國起步較晚，其雛形是部分三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院外隨訪服務(wù)。目前，我國連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)的探索發(fā)展主要是以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)合作為基礎(chǔ)，根據(jù)患者個(gè)體情況對(duì)其就醫(yī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理安排，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間有序雙向轉(zhuǎn)診；同時(shí)，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、信息軟件等實(shí)現(xiàn)信息共享，為患者在疾病預(yù)防、治療期間及治療后提供個(gè)體化藥物治療管理。李伯陽等[28]研究發(fā)現(xiàn)，科學(xué)合理的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)可幫助農(nóng)村地區(qū)解決用藥安全性問題。唐文熙等[29]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)可提高重慶市黔江區(qū)高血壓患者的治療效果。譚紅陽等[30]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)對(duì)靜脈血栓栓塞癥患者抗凝治療的安全性、有效性具有積極作用。此外，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開展連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)還可顯著改善患者抗凝治療的臨床預(yù)后[31]。

5 國內(nèi)連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的建議

5.1 同質(zhì)化藥學(xué)服務(wù)

我國連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)模式探索雖已取得初步成效，但仍然存在雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)率較低、患者參與率低等問題[32]。提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)水平、實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的同質(zhì)化是解決上述問題的關(guān)鍵，筆者建議可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：（1）建立統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，以促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)水平向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)齊，不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)工作者應(yīng)主動(dòng)整理長期工作中積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)，為制定藥學(xué)服務(wù)涉及的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范提供參考。（2）加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源投入，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)間軟件和硬件方面的同質(zhì)化，從而提升基層藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。通過構(gòu)建統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的信息系統(tǒng)，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)等途徑，來加強(qiáng)連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)體系中患者診療信息及健康信息等信息資源的互通與共享，提升信息連續(xù)性。

5.2 推進(jìn)多方合作

連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)體系的建設(shè)需要系統(tǒng)性、整體性的規(guī)劃，需多方參與合作，共同建設(shè)符合我國醫(yī)療體系特點(diǎn)的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)體系。比如：（1）在政府、醫(yī)保層面，政府合理配置醫(yī)療資源，助力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)水平；落實(shí)與推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施，使得適合下轉(zhuǎn)至基層或居家藥物治療的患者由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)，緩解大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力；醫(yī)保部門完善醫(yī)保制度，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)節(jié)杠桿作用，以營造有序的分級(jí)診療秩序，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)給予適當(dāng)傾斜。（2）在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過完善相應(yīng)補(bǔ)償、激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)院藥師培養(yǎng)基層藥師、下基層開展藥學(xué)服務(wù)及指導(dǎo)的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建相應(yīng)藥學(xué)服務(wù)人才培養(yǎng)模式，在人才培養(yǎng)、專業(yè)培訓(xùn)、藥事管理等方面為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)幫扶，并主動(dòng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合理用藥研究的相關(guān)合作，取長補(bǔ)短，推進(jìn)我國連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。（3）在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)提出發(fā)展需求，強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備建設(shè)，吸引優(yōu)秀藥學(xué)專業(yè)人才下基層，注重與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成人才培養(yǎng)合作、學(xué)科建設(shè)合作等，為連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)的提供和發(fā)展蓄力；注重完善社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄，確保多數(shù)患者所需藥品在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣可獲得；注重開展慢性病等疾病的預(yù)防宣教和合理用藥知識(shí)宣傳[7]。

6 結(jié)語

連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)在我國起步較晚，在我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革及社會(huì)老齡化程度加深的背景下，可借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建和完善適用于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的連續(xù)性評(píng)價(jià)指標(biāo)。建議同質(zhì)化不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)水平，推進(jìn)政府、醫(yī)保、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方合作，以提升基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)水平，加快連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)體系的建設(shè)。