尤怡《傷寒貫珠集》學(xué)術(shù)思想淺析

★ 李澤明 鄭冉 程紹民（江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

尤怡，字在涇，號(hào)飼鶴山人，江蘇吳縣人，生活年代在清康熙至雍正年間（1650—1749年），少時(shí)家貧好學(xué)，能詩(shī)善文，性格沉穩(wěn)，淡泊名利，曾于寺院賣字為生，后拜師蘇州名醫(yī)馬俶，深得師傳，為人診疾，多見奇效，名噪聲起，晚年診技益精，讀書灌花侍草、飼鶴觀魚、博覽醫(yī)書，著書自?shī)剩葘?duì)仲景著作研究頗深，所撰《傷寒貫珠集》《金匱要略心典》《金匱翼》對(duì)后世研究仲景學(xué)說(shuō)者影響深遠(yuǎn)。

1 以法類證辨?zhèn)?/h2>

尤氏認(rèn)為，仲景先師的《傷寒雜病論》自晉王叔和分為兩書，割裂顛倒，冠以序列，后賢有窺其謬妄者，削例辨駁，率意改編，使其理越發(fā)晦澀難懂，故匯聚諸家之學(xué)，悟仲景之要旨，作《傷寒貫珠集》八卷，以傷寒治則為綱，按類分列六經(jīng)原文，敘法詮證，解方述藥，論藥合證，提綱挈領(lǐng)，一目了然，尤如八百輪珠，個(gè)個(gè)在手。卷一、卷二論述太陽(yáng)篇，認(rèn)為傷寒一證，古稱大病，而太陽(yáng)一經(jīng)，方法龐雜，頭緒繁多，辨之非易，但不可不辨。太陽(yáng)之經(jīng)為原出之病，以法統(tǒng)之，正治法應(yīng)為邪去而病解，故將桂枝湯脈證七條、桂枝湯禁三條、麻黃湯脈證七條列為太陽(yáng)正治法，辨其證有汗無(wú)汗，使邪從汗去而病解，太陽(yáng)若合陽(yáng)明、或合少陽(yáng)、或兼三陽(yáng)，則解之清之、解之和之，也屬于太陽(yáng)正治法，如合病證治六條，如葛根湯方、葛根加半夏湯方、白虎湯方等。因人體虛實(shí)不同，臟腑陰陽(yáng)各異，或素有痞氣痰飲、咽燥淋瘡汗、房室金刃亡血亡精等，不能從正治之法解決的，只能權(quán)變處理，列為太陽(yáng)權(quán)變法，如桂枝二越婢一湯脈證一條、桂麻各半湯脈證一條、大青龍湯脈證二條、小青龍湯脈證二條、十棗湯證治一條、五苓散證治一條、四逆湯方、調(diào)胃承氣湯方、小建中湯方、炙甘草湯方。用桂麻發(fā)汗解除表邪，則有過(guò)之或不及之弊者，如發(fā)汗太多，陽(yáng)氣受損，可發(fā)生肉瞤筋惕、振振僻地等癥；發(fā)汗不及，無(wú)以祛邪，再傳它經(jīng)，列為太陽(yáng)斡旋法，如服桂枝湯后診治六條（桂枝二麻黃一湯、白虎加參湯、甘姜湯、芍甘湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯），發(fā)汗后脈證治法十五條（真武湯、桂附湯、新加湯、桂甘湯、苓桂棗甘湯、樸姜夏草人參湯、芍藥甘草附子湯、麻杏石甘湯），發(fā)汗、吐、下解后病脈診治三條（苓桂術(shù)甘湯、旋覆代赭湯），太陽(yáng)傳本證治七條（茯苓甘草湯、桃花承氣湯、抵擋湯、抵擋丸）。太陽(yáng)病誤治產(chǎn)生各種變證，列為太陽(yáng)救逆法，如結(jié)胸證治十條（大、小陷胸湯、文蛤散、三物白散），痞證七條（大黃、生姜、半夏、附子、甘草五瀉心湯），懊儂煩滿證治六條（梔子豉湯、梔甘豉湯、梔姜豉湯、梔樸湯、梔子干姜湯），下利脈證五條（葛根芩連湯、桂枝人參湯、赤石脂禹余糧），下后諸變證治八條（桂枝去芍藥湯、桂附湯、桂樸杏湯、柴胡龍牡湯），誤汗下及吐后諸變脈證十三條（附子干姜湯、茯苓四逆湯、黃連湯），火逆十條（桂甘龍牡湯、桂枝救逆湯、桂枝加桂湯）。天氣六淫，傷寒之外，又有風(fēng)溫、濕溫、中暍、霍亂等證，形似傷寒，列為太陽(yáng)類病法，如溫病風(fēng)溫各一條，痙病七條（桂枝加葛根湯），濕病五條，風(fēng)濕四條（桂枝附子湯、甘草附子湯），暍病三條，霍亂十一條（四逆加人參湯、理中丸、四逆加豬膽汁方），飲證一條（瓜蒂散）。

卷三、卷四論述陽(yáng)明篇，尤怡認(rèn)為，太陽(yáng)病從外而入，經(jīng)病多于腑病，陽(yáng)明病則腑病多于經(jīng)病，腑邪常聚而不行，故仲景先師以胃家實(shí)為陽(yáng)明正病，陽(yáng)明正治法則有宜下、宜清、宜溫等法，如調(diào)胃承氣湯證四條、小承氣湯證二條、大承氣湯證九條、白虎加人參湯證三條、吳茱萸湯。因經(jīng)腑相連，虛實(shí)交錯(cuò)，或可下、或不可下、或下而尚未可下、或不可大下等法需要明辨斟酌，列為陽(yáng)明明辨法，如豬苓湯方、蜜煎導(dǎo)方、豬膽汁方、麻仁丸方。發(fā)黃證治七條，如茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻翹赤小豆湯等，蓄血證治兩條均列為陽(yáng)明雜治法。卷五論述少陽(yáng)篇，少陽(yáng)主半里半表，汗不從表解，下不從里出，惟和解表里為少陽(yáng)正治法，如小柴胡湯證九條。和解兼汗、下等法列為少陽(yáng)權(quán)變法，如柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加芒硝湯、大柴胡湯。刺法四條（刺期門、大椎、肺俞、肝俞穴）列為少陽(yáng)刺法。卷六論述太陰篇，太陰屬土，在臟為脾，腹?jié)M實(shí)痛之桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯等六條列為臟病。三陰為三陽(yáng)之里，風(fēng)寒所中，亦有留于經(jīng)者，如身體疼痛，列桂枝湯發(fā)汗等二條為經(jīng)病，兩者兼有則列為經(jīng)臟俱病。卷七論述少陰篇，少陰為太陽(yáng)之里，居厥陰、太陰之間，有邪在太陽(yáng)內(nèi)及少陰，有寒邪直中之寒化，久而化熱之熱化，寒者溫之，如麻黃附子細(xì)辛湯、附子湯、四逆湯等十五條列為溫法。熱者清之，如黃連阿膠湯等七條列為清法。少陰急下三條列為存陰法，少陰生死十二條列為生死法。卷八論述厥陰篇，厥陰為陰之盡、臟之極，陰極而盡必反于陽(yáng)，厥陰之生死，在厥熱之進(jìn)退，厥陰有熱，慮其傷陰，必用清法，如白頭翁湯、麻黃升麻湯等五條列為厥陰清法。厥陰有寒，慮其傷陽(yáng)，必用溫法，如烏梅丸、干姜黃連黃芩人參湯、歸逆湯、歸逆加茱湯等十條列為厥陰溫法。最后如竹葉石膏湯、枳實(shí)梔豉湯、牡蠣澤瀉散、燒裈散等條列為瘥后勞復(fù)法［1］。

2 糾前人之失

2.1 駁三綱學(xué)說(shuō)

三綱鼎力學(xué)說(shuō)認(rèn)為寒傷營(yíng)之麻黃、風(fēng)傷衛(wèi)之桂枝、風(fēng)寒兩傷營(yíng)衛(wèi)之青龍，麻、桂、青龍三足鼎立應(yīng)一切外感，其說(shuō)始于成無(wú)己、許叔微，成于方有執(zhí)、喻嘉言。尤怡認(rèn)為此三綱學(xué)說(shuō)欠妥當(dāng)，風(fēng)寒襲人，風(fēng)邪不可能只侵襲衛(wèi)陽(yáng)，不侵襲營(yíng)陰；寒邪也不可能只侵襲營(yíng)陰，不侵襲衛(wèi)陽(yáng)，衛(wèi)為營(yíng)外，部位較營(yíng)淺，風(fēng)邪襲人，感邪較輕者存在只侵襲衛(wèi)陽(yáng)而未波及營(yíng)陰，但不可能存在寒邪襲人不損及衛(wèi)陽(yáng)直接波及營(yíng)陰者；大青龍證，辨證不在營(yíng)衛(wèi)兩病，而在煩躁一證，立法之旨也不在并用麻、桂，而在獨(dú)用石膏，風(fēng)寒并重，閉熱于經(jīng)，用石膏辛散兼清郁閉之熱。如果僅是風(fēng)寒并發(fā)，則用麻黃、桂枝足以勝任，不必加石膏，所以必須知道中風(fēng)而或表實(shí)也用麻黃，傷寒而或表虛也用桂枝，閉熱于中表不得泄則用石膏［2-3］。

2.2 糾陰陽(yáng)之誤

《傷寒論》條文“發(fā)熱惡寒發(fā)于陽(yáng)，無(wú)熱惡寒發(fā)于陰”中的發(fā)于陽(yáng)和發(fā)于陰歷代醫(yī)家對(duì)陰陽(yáng)有不同見解，如王燾《外臺(tái)秘要》和朱肱《傷寒類證活人書》中就認(rèn)為此陽(yáng)為太陽(yáng)，此陰為太陰，故發(fā)熱惡寒屬于太陽(yáng)，無(wú)熱惡寒屬于太陰，尤氏認(rèn)為此說(shuō)欠妥，傷寒條文中“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱……曰傷寒”，“太陰病……反發(fā)熱脈沉者”可表明太陽(yáng)也可不發(fā)熱，太陰也可發(fā)熱。如方有執(zhí)《傷寒論條辨》和喻嘉言《尚論篇》則認(rèn)為風(fēng)為陽(yáng)，寒為陰，發(fā)于陽(yáng)中的“陽(yáng)”解釋為中風(fēng)，發(fā)于陰中“陰”解釋為傷寒，此說(shuō)亦欠妥，仲景認(rèn)為衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱是發(fā)熱汗出的機(jī)理，外邪傷人無(wú)論是風(fēng)邪也好，寒邪也罷，豈會(huì)只傷衛(wèi)不傷營(yíng)，只是受邪輕重而已，且未兼顧其他五經(jīng)，對(duì)陰陽(yáng)思想的認(rèn)識(shí)過(guò)于片面。綜上尤氏則認(rèn)為此陽(yáng)屬陽(yáng)經(jīng)，發(fā)于陽(yáng)，表示病在陽(yáng)經(jīng)，以寒加陽(yáng)，陽(yáng)氣被郁，故發(fā)熱惡寒；此陰屬陰經(jīng)，發(fā)于陰，表示病在陰經(jīng)，以陰加陰，無(wú)陽(yáng)可郁，故無(wú)熱惡寒，觀點(diǎn)新穎獨(dú)特，耐人尋味［4］。

2.3 風(fēng)寒非獨(dú)中太陽(yáng)，六經(jīng)皆受

尤氏認(rèn)為風(fēng)寒中人，無(wú)有常經(jīng)，傷寒不必一定都得來(lái)自太陽(yáng)，中寒也不一定都來(lái)自三陰，陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰皆受風(fēng)寒，非獨(dú)中太陽(yáng)，六經(jīng)皆有表證。如太陽(yáng)中風(fēng)之惡風(fēng)發(fā)熱、出汗脈浮緩；太陽(yáng)傷寒之惡寒發(fā)熱或不發(fā)熱，體痛嘔逆、脈浮緊；陽(yáng)明中風(fēng)之脈遲、汗出多、微惡寒、能食；陽(yáng)明中寒之脈浮、無(wú)汗而喘、不能食；少陽(yáng)中風(fēng)之目赤耳聾、胸滿而煩；少陽(yáng)中寒之胸脅苦滿、往來(lái)寒熱；太陰中風(fēng)之肢體疼煩，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)；太陰中寒之腹?jié)M吐利、肢冷；少陰中風(fēng)之陰脈浮、陽(yáng)脈微；少陰中寒之吐利、手足逆冷，發(fā)熱脈沉；厥陰中風(fēng)之陰陽(yáng)脈微??；厥陰中寒之脈微而厥，膚冷［5］。

3 釋前人之疑

3.1 心下、胃中疑解

仲景認(rèn)為結(jié)胸證是由于太陽(yáng)病階段，醫(yī)生沒有用汗法驅(qū)除外邪而反用瀉下的方法使邪氣內(nèi)陷結(jié)于心下致結(jié)胸，當(dāng)用大陷胸湯瀉熱逐水；論治大承氣湯證曰：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱……胃中必有燥屎五六枚……宜大承氣湯。”尤氏認(rèn)為，大承氣湯證與大陷胸湯的使用區(qū)別在于胃中和心下，仲景所說(shuō)的心下即是正胃，胃中即是大小腸，胃為水谷之海，飲食入胃，清濁未分，邪氣參入，夾痰夾食，相互膠結(jié)不解，則成結(jié)胸。精華已被吸收，余糟粕留滯大腸小腸，邪氣參入，與穢物結(jié)成燥屎。大承氣專主腸中燥屎，燥屎在腸，必藉推逐之力，故用枳實(shí)、厚樸且先煮枳實(shí)、厚樸，后放大黃，治下宜急，生則行速。大陷胸湯主治心下水熱互結(jié)，必兼破飲之長(zhǎng)，故用甘遂攻逐水飲，且先煮大黃，后納諸藥，治上宜緩，熟則行遲［6］。

3.2 厥陰疑解

尤氏認(rèn)為，厥陰屬臟陰極盡，秉風(fēng)木之氣，生陽(yáng)火而鑠陰津。陰盡還陽(yáng)，厥陰之生死，在于厥熱之進(jìn)退，傷寒一二日，至四五日，陰陽(yáng)邪正交爭(zhēng)，若陰受病而厥者，勢(shì)必轉(zhuǎn)而為熱，陰勝而陽(yáng)爭(zhēng)之；若陽(yáng)受病而熱者，甚則也變而為厥，陽(yáng)勝而陰被格之。陽(yáng)勝而陰格者，其厥非真寒，是陽(yáng)陷于內(nèi)而陰見于外。所以熱深者厥也深，熱微者厥也微，隨熱之深淺，而為厥之微甚，厥與熱是陰陽(yáng)消長(zhǎng)的征兆。熱已而厥者，邪氣自表入里，乃厥未已，熱之日多于厥之日，則邪復(fù)轉(zhuǎn)表而出；厥已而熱者，陽(yáng)氣復(fù)而陰邪退，乃熱未已而復(fù)厥，且厥日多于熱日，則病進(jìn)，寒多熱少，陽(yáng)氣不振，陰邪復(fù)勝；熱已而厥者，傳經(jīng)之證，應(yīng)該考慮陽(yáng)邪遞深；厥已而熱者，直中之證，應(yīng)該考慮陽(yáng)氣不振。所以傳經(jīng)的厥熱，可以說(shuō)它是邪氣的出入；直中的厥熱，可以說(shuō)它是陰陽(yáng)的勝?gòu)?fù)［7］。

3.3 六經(jīng)實(shí)質(zhì)疑解

關(guān)于《傷寒論》六經(jīng)實(shí)質(zhì)問題，歷代醫(yī)家看法不一，自宋代朱肱《傷寒類證活人書》用經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)詮釋六經(jīng)實(shí)質(zhì)開始，至清代名醫(yī)柯琴則用六經(jīng)地面學(xué)說(shuō)解釋六經(jīng)、名醫(yī)高學(xué)山則用臟腑學(xué)說(shuō)解釋六經(jīng)，錢塘名醫(yī)張志聰則用氣化學(xué)說(shuō)解釋六經(jīng)，而尤氏認(rèn)為他們各有所長(zhǎng)，各有不足，應(yīng)取眾家之長(zhǎng)，倡導(dǎo)經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣化三說(shuō)一體詮釋六經(jīng)實(shí)質(zhì)，別開生面，新穎獨(dú)特。如尤氏辨太陰篇中指出，太陰屬脾土，秉濕土之氣，經(jīng)脈入大腹絡(luò)胃，上膈夾咽，所以太陰病多腹?jié)M而吐，食不下，自利腹痛等。三陽(yáng)病多經(jīng)、腑，三陰病多經(jīng)、臟。如太陽(yáng)為經(jīng)，膀胱為其腑，太陽(yáng)之邪不從表出，內(nèi)傳于腑，與血相搏，名蓄血，即當(dāng)下其血；與水相結(jié)，名蓄水，即當(dāng)導(dǎo)水泄熱。如少陽(yáng)屬膽木，膽受邪熱則上溢口苦，少陽(yáng)之脈從缺盆下腋下，循胸過(guò)脅肋，故胸脅苦滿等。如胃者，水谷之海，陽(yáng)明之腑。少陰之臟為胃關(guān)，腎者胃關(guān)也，司二陰，少陰之脈上膈循喉嚨等［8］。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述之法證思想、駁三綱學(xué)說(shuō)、糾陰陽(yáng)之誤、六經(jīng)皆中風(fēng)寒、心下胃中疑解、六經(jīng)實(shí)質(zhì)疑解、厥陰疑解思想，源筆者閱《傷寒貫珠集》所感所發(fā)，由心嘆先生闡論精微、見解獨(dú)到，然慮先生研習(xí)仲景學(xué)說(shuō)精深，恐筆者只能窺其傷寒學(xué)術(shù)思想一角，但求為后世研習(xí)者拋磚引玉，以期待為研究尤氏傷寒學(xué)術(shù)思想及仲景學(xué)說(shuō)提供一些理論參鑒并更好的運(yùn)用于臨床以提高療效。