麻黃連翹赤小豆湯證病機(jī)及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展*

劉伊莎，李耀輝，李 哲

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2 陜西省中醫(yī)醫(yī)院；3 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院發(fā)展研究中心

麻黃連翹赤小豆湯首見(jiàn)于張仲景《傷寒論》，主要用于兼有表邪的汗不得出、瘀熱在里所致黃疸病。隨著歷代醫(yī)家對(duì)其核心病機(jī)不斷演繹和辨證施治及異病同治理念的把握，其臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，包括呼吸、皮膚、腎臟、循環(huán)系統(tǒng)等疾病?，F(xiàn)就麻黃連翹赤小豆湯在現(xiàn)代內(nèi)科疾病中的運(yùn)用進(jìn)行歸納，發(fā)掘其運(yùn)用規(guī)律，拓展臨床實(shí)踐思路。

1 方劑來(lái)源與組成

麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》第262 條，原文為“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”。原方組成及服法：“麻黃二兩（去節(jié)），連軺二兩（連翹根），杏仁四十個(gè)（去皮尖），赤小豆一升，大棗十二枚（擘），生梓白皮一升（切），生姜二兩，炙甘草二兩。上八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡”。本方集解表、清熱、利濕于一劑，主要針對(duì)表證不解兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)證而設(shè)，并用發(fā)汗與清利，使表里證分途而解［1］。據(jù)考證，方中梓白皮來(lái)源于梓屬科楸樹(shù)的樹(shù)皮，味苦性寒，具有清熱利濕、降逆止吐、殺蟲(chóng)止癢之功，因生梓白皮采用不易、有一定催吐作用，今多以桑白皮代之［2］?？剂仕辉~，李時(shí)珍釋名曰：“降注雨水謂之潦，又淫雨為潦”，指大而多的雨水中所取用的積水，味甘性平微寒，無(wú)毒，并認(rèn)為其是“煎調(diào)脾胃、去濕熱之藥”［3］，又成無(wú)己于《注解傷寒論》載述：“煎用潦水者，取其味薄則不助濕氣?！保?］

2 病機(jī)分析

濕熱蘊(yùn)蒸兼表證未解之黃疸病的辨證要點(diǎn)為身黃鮮明如橘色，小便不利而色黃，胸脘痞悶，身癢，心煩，口渴，或伴惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗等表證，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或濡緩。瘀熱與體內(nèi)濕相合，影響三焦氣化，中焦運(yùn)化失健，氣機(jī)滯停則見(jiàn)胸脘脹滿悶不適，下焦膀胱運(yùn)作失司見(jiàn)小便不利色黃短澀；邪郁肌表不得發(fā)散故自覺(jué)身癢；肌表緊閉，熱無(wú)外越，邪熱蘊(yùn)郁于胸中則心煩不安；內(nèi)熱灼傷耗損津液則口舌干渴；濕熱邪氣無(wú)出路而走，濕熱蘊(yùn)蒸肝膽，肝膽疏泄不利，膽汁淤積不循常道而外泛于皮膚，積漸成目黃、皮膚黃之黃疸病。濕不得從小便而解、熱不得從汗而解致濕熱郁內(nèi)，按照“正治法”原則，應(yīng)以發(fā)汗、利小便為法，使邪有出路。《金匱要略·黃疸篇》中曰：“然黃家所得，從濕得之”，濕邪是導(dǎo)致黃疸的主要病理因素。“治濕不利小便，非其治也”，通利小便是祛濕的一大治則，若小便不利，水道不通則水濕郁熱蓄積，濕熱熏蒸成黃疸。故遵循《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中曰：“其下者，引而竭之……其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之……其實(shí)者，散而瀉之”的治則，濕熱兼表型黃疸以外解散在表之邪、內(nèi)清利濕熱之郁為大法［5］，取麻黃連翹赤小豆湯“開(kāi)鬼門，潔凈府”之意，使?jié)駸嶂盎驈钠つw發(fā)汗外泄，或從小便而解，以此獲效。

針對(duì)麻黃連翹赤小豆湯證的成因及病機(jī)，歷代醫(yī)家從多角度解讀。宋金成無(wú)己《注解傷寒論》［6］中提出：“濕熱相交，民多病癉。癉，黃也。傷寒為寒濕在表，發(fā)黃為瘀熱在里，與麻黃連翹赤小豆湯除熱散濕”，其認(rèn)為寒濕從外而來(lái)，瘀熱自內(nèi)而生，濕熱乃內(nèi)外邪氣相合而成。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·卷四》中論道：“傷寒表邪未解，適遇其人陽(yáng)明素有濕邪，熱入里而與濕合，濕熱蒸瘀，外薄肌表，身必發(fā)黃也……是里之瘀熱未深，表之郁遏猶甚，故用麻黃連翹赤小豆湯，外發(fā)其表，內(nèi)逐其濕也?！保?］吳氏認(rèn)為身黃者，蓋因其人素有濕盛，又感受外感表邪，外邪入里化熱與濕雜合，濕熱膠結(jié)外搏于表則顯黃色。錢潢認(rèn)為“里”指代胃腑，提出本證病機(jī)為“濕熱郁蒸于胃”，在其《傷寒溯源集·卷六》［8］中明言：“瘀，留蓄壅滯也。言傷寒郁熱與胃中之濕氣互結(jié)濕蒸……濕熱膠固，壅積于胃，故云瘀熱在里”。明末清初張璐提出“濕熱郁蒸于表”說(shuō)［9］，發(fā)黃是因濕熱之邪不得外發(fā)，而郁于腠理所致。現(xiàn)代胡希恕明確表明個(gè)體患表證期間，體內(nèi)瘀熱并非表邪入里化熱所致，乃素體本身內(nèi)里已存在瘀熱，又濕邪性膠濁黏滯，故此瘀熱是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治宜解表、清熱、祛濕以退黃［10］?？梢?jiàn)歷代醫(yī)家對(duì)本方的見(jiàn)解可謂殊途同歸，簡(jiǎn)單總結(jié)為“外有表實(shí)、內(nèi)有濕熱”。因此，麻黃連翹赤小豆湯證病機(jī)特點(diǎn)可大致歸納為：邪氣不解郁于表，腠理閉塞，汗不得出而濕熱郁于里，屬于內(nèi)有濕熱外兼表閉證。

3 臨床應(yīng)用

3.1 呼吸系統(tǒng)疾病

3.1.1 濕熱型咳嗽 咳嗽根據(jù)病程長(zhǎng)短，小于3周為急性咳嗽、3～8周為亞急性咳嗽，大于8周為慢性咳嗽［11］。清代薛生白《濕熱論》中載：“濕熱證，咳嗽，晝夜不寧，甚至喘而不得眠者?！保?2］黃利興［13］治療風(fēng)挾濕邪外犯、肺表里同病之濕咳證，癥見(jiàn)咳嗽、咳痰，多伴頭痛、身痛無(wú)汗或身癢起疹，舌質(zhì)偏紅苔多薄黃膩，脈多寸浮或不浮而滑數(shù)，診為風(fēng)濕熱郁于肺之表里，投以麻黃連翹赤小豆湯加減，5 劑后咳嗽大減，復(fù)予前方加減5 劑，咳嗽、身癢基本消失。其認(rèn)為表證偏寒或偏熱皆可用本方，偏熱者麻黃減量以宣肺，偏寒者加重麻黃以散寒。石華麗［14］認(rèn)為只要病機(jī)符合肺失宣降、濕熱互結(jié)，無(wú)論有無(wú)表證，皆可使用麻黃連翹赤小豆湯治療濕熱咳嗽，且治濕宜守，不宜頻繁換方，用藥以治濕邪為主。蔣偉等［15］將96 例濕熱型咳嗽患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予麻黃連翹赤小豆湯加止咳化濕類藥物。結(jié)果觀察組總有效率高于對(duì)照組，且主癥、次癥改善情況更佳（P=0.045）；治療后兩組患者血清白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、超敏C 反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，表明麻黃連翹赤小豆湯加減可有效改善濕熱型咳嗽患者臨床癥狀，降低體內(nèi)炎性水平，以宣暢肺氣、清利濕熱為法契合病機(jī)。

3.1.2 過(guò)敏性鼻炎 過(guò)敏性鼻炎主要表現(xiàn)為發(fā)作性噴嚏、鼻涕、鼻塞及鼻癢，如未及時(shí)控制可進(jìn)展形成哮喘、鼻竇炎甚至阻塞性睡眠呼吸障礙，嚴(yán)重影響日常工作、生活及學(xué)習(xí)［16］。西醫(yī)治療采用鼻用糖皮質(zhì)激素，可短期緩解癥狀，但長(zhǎng)期使用易形成耐藥性。中醫(yī)認(rèn)為過(guò)敏性鼻炎屬“鼻鼽、鼻淵、鼽嚏”范疇，病機(jī)總結(jié)為肺氣宣泄不及，鼻竅通暢不利，患者多屬外寒內(nèi)熱證。1 項(xiàng)關(guān)于觀察組為布地奈德加麻黃連翹赤小豆治療肺經(jīng)郁熱型變應(yīng)性鼻炎的研究結(jié)果表明［17］：治療后兩組患者IL-4、IL-5、IL-17及免疫球蛋白E(immuno globulin E，IgE)水平均降低，IL-2、IL-10及干擾素γ(interferonγ，IFN-γ)水平均提高，且觀察組以上指標(biāo)改善更明顯；觀察組總有效率為94%，高于對(duì)照組的74%（P＜0.05）；隨訪3、6 個(gè)月觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。提示以解表祛邪、利濕清熱為主的麻黃連翹赤小豆湯可有效減輕患者鼻部癥狀，調(diào)節(jié)Th1/Th2、輔助性T細(xì)胞17（T helper cell 17，Th17）、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory cell，Treg）細(xì)胞水平，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。另有研究表明麻黃連翹赤小豆湯聯(lián)合針灸治療變應(yīng)性鼻炎療效更佳［18］。

3.1.3 咳嗽變異性哮喘 咳嗽變異性哮喘多于夜間和清晨發(fā)作，在感冒、吸入冷空氣、灰塵、油煙及深呼吸等因素的刺激下易誘發(fā)或加重咳嗽程度［19］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以支氣管舒張劑、激素等藥物治療為主。向雙娣等［20］認(rèn)為濕熱型咳嗽變異性哮喘病機(jī)特點(diǎn)有二：一為外感濕熱之邪兼內(nèi)生濕熱，日久不解，致使“濕熱傷血，瘀熱在里”；二為濕熱郁痹上焦，致使上焦氣化及行氣功能失常。針對(duì)濕熱病因，從上焦論治，治以宣肺化濕、清熱止咳，臨床常用麻黃連翹赤小豆湯合上焦宣痹湯，兩方合用，療效顯著。李少峰等［21］以麻黃連翹赤小豆湯治療咳嗽變異性哮喘證屬濕熱夾風(fēng)者30 例，總有效率為90.00%，本方既外散表邪，又內(nèi)清“瘀熱”，表里雙解，效專力宏。

3.2 皮膚疾病皮膚病種類繁多，多數(shù)皮膚癥狀是系統(tǒng)疾病的外在表現(xiàn)，但臨床治療多應(yīng)用外用藥，偏重局部，忽視整體，未從根本上解除疾病原因［22］。胡二為等［23］把握濕熱壅滯于里，表邪不解的基本病機(jī)，用麻黃連翹赤小豆湯治療過(guò)敏性紫癜、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等皮膚病，均獲佳效，正合“異病同治”“方證對(duì)應(yīng)”等思想。陳學(xué)忠［24］運(yùn)用麻黃連翹赤小豆湯治療邪氣在表，濕熱阻滯肌膚經(jīng)絡(luò)的皮膚病，如銀屑病、慢性復(fù)發(fā)性皮炎、過(guò)敏性皮炎、日光性皮炎等，取其表里雙解之意，雖病名迥異，卻有相同的“風(fēng)寒束表，濕熱內(nèi)蘊(yùn)”病機(jī)，療效滿意。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)麻黃連翹赤小豆湯有抗過(guò)敏、抗變態(tài)反應(yīng)及抑制瘙癢反應(yīng)等藥理作用［25］。

3.3 腎臟疾病

3.3.1 免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)腎病 IgA 腎病以病理命名，約占腎活檢病例總數(shù)的35%～45%［26］。IgA 腎病的病因機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用激素和免疫抑制劑治療，雖可改善癥狀，但總體療效不理想，部分患者最終發(fā)展至尿毒癥。中醫(yī)學(xué)將其命名為“腎風(fēng)病”，多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、濕熱多見(jiàn)，對(duì)其進(jìn)行辨證分型、分期治療［27］。賀志良等［28］以麻黃連翹赤小豆湯治療風(fēng)熱外感、熱傷血絡(luò)型IgA 腎病1 例，解表發(fā)汗以散在表之寒濕，清利小便以泄在里之熱，以此方加減守方3 劑，獲得良效。楊雪軍等［29］發(fā)現(xiàn)麻黃連翹赤小豆湯可降低IgA腎病大鼠蛋白尿、血清肌酐(serum creatinine，SCr)及尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)并保護(hù)腎功能，其機(jī)制與降低IgA腎病大鼠血清IL-21水平，調(diào)控IL-21參與的免疫反應(yīng)有關(guān)。

3.3.2 急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis，AGN）AGN 前期多有感冒發(fā)熱、皮膚感染等癥狀，大多于前驅(qū)感染后7～21 天起病，起病較急且輕重不一［30］，但多數(shù)患者預(yù)后良好。中醫(yī)認(rèn)為本病與外邪侵襲關(guān)系密切，致使肺脾腎等器官功能失調(diào)，水液、濁物代謝異常。萬(wàn)國(guó)平［31］用麻黃連翹赤小豆湯加減治療本病重視解表法，以除濕祛風(fēng)、清熱利尿?yàn)橹?，既提高療效又縮短病程。安海英等［32］將68 例小兒AGN 患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組肌肉注射普魯卡因青霉素或阿奇霉素、靜脈注射呋塞米、口服硝苯地平；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用麻黃連翹赤小豆湯加減。結(jié)果總有效率觀察組為91.18%，對(duì)照組為64.71%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組治療后腎功能（24小時(shí)尿蛋白定量、BUN 及SCr 含量）及血清炎癥因子［TNF-α、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）及粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)］水平較對(duì)照組下降更明顯，提示麻黃連翹赤小豆湯可有效改善AGN 患兒腎功能，減輕體內(nèi)炎性反應(yīng)，緩解體內(nèi)局部病理生理狀態(tài)。

3.3.3 高尿酸血癥、痛風(fēng) 高尿酸血癥早期可無(wú)癥狀，隨血尿酸的增多，若未規(guī)范管理，少部分患者會(huì)進(jìn)展至痛風(fēng)甚則影響心腦血管系統(tǒng)疾病，造成腎功能損害。中醫(yī)認(rèn)為水濕運(yùn)化失常、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、痰濁瘀血是本病的病理基礎(chǔ)［33］。黃麗等［34］治療證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀熱阻滯的高尿酸血癥伴足部輕度浮腫、疼痛，以麻黃連翹赤小豆湯為主方祛濕、利水消腫，配伍清熱、活血、補(bǔ)氣類藥，服藥后水腫消退、疼痛緩解、血尿酸降低。焦銳［35］認(rèn)為麻黃連翹赤小豆湯可散肌表之寒濕、瀉血中之郁熱、利經(jīng)絡(luò)之水濕，故可用于痛風(fēng)的治療。

3.4 肝膽疾病中醫(yī)根據(jù)疸色明暗將黃疸病分陽(yáng)黃和陰黃，陽(yáng)黃多屬肝膽濕熱，主責(zé)在濕邪，其基本病機(jī)是濕濁阻滯，脾胃、肝膽功能失常。《景岳全書(shū)·黃疸》中曰：“陽(yáng)黃證多以脾濕不流，郁熱所致，必須清火邪，利小水，火清則溺自清，溺清則黃自退?！眲⒚谰甑龋?6］提出麻黃并非專為表證而設(shè)，而應(yīng)專注于麻黃的“開(kāi)窗透發(fā)”作用，通過(guò)發(fā)汗祛濕，使?jié)裥坝谐雎?，濕去熱易清，從而黃疸易愈。相關(guān)動(dòng)物研究顯示：麻黃連翹赤小豆湯能增加膽汁淤積性肝損傷模型大鼠膽汁流量，降低血清中天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase，ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyl transferase，γ-GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP）、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)水平，降低肝組織中核轉(zhuǎn)錄因子κB(nuclear factor-κB，NF-κB)p65及COX-2的蛋白和mRNA表達(dá)水平，提示本方能減輕肝細(xì)胞損傷，改善膽汁淤積和肝功能代謝水平［37］。另有研究顯示本方能有效減少炎性介質(zhì)表達(dá)，逆轉(zhuǎn)肝臟毒性，發(fā)揮抗炎保肝作用［38］。

3.5 內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病皮膚瘙癢癥為消渴病并發(fā)癥，屬中醫(yī)“癢風(fēng)”等范疇，其病因病機(jī)有三：血熱生風(fēng)，因而致癢；血虛生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)而癢；濕熱內(nèi)傷，化熱生風(fēng)，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于皮膚腠理而癢［39］。李明權(quán)［40］采用麻黃連翹赤小豆湯合瀉白散化裁治療證屬濕熱阻滯皮膚肌腠的糖尿病皮膚瘙癢，收效迅速，認(rèn)為此案主要病機(jī)為濕熱郁滯皮膚，又皮毛屬肺，故以麻黃連翹赤小豆湯宣肺利濕，將體內(nèi)蓄積的水濕從皮膚、小便而出，復(fù)配以祛風(fēng)解表、清熱利濕止癢等藥加強(qiáng)治標(biāo)之力，凡無(wú)明顯虛象、熱象者均可加減應(yīng)用。

3.6 其他相關(guān)疾病王邦才［41］治療1例因外感風(fēng)寒濕邪、入里化熱、濕熱之邪流注經(jīng)絡(luò)、痹阻筋脈關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，予麻黃連翹赤小豆湯化裁解表清熱，利濕除痹，通絡(luò)止痛，效果顯著。趙俐［42］認(rèn)為“濕”邪是帶下病關(guān)鍵病理因素，以麻黃連翹赤小豆湯宣降肺氣，通調(diào)水道，祛濕清熱，療效顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

麻黃連翹赤小豆湯治療上述各系統(tǒng)疾病，確有佳效。胡希恕常言：“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端”，此證既有癥狀之意，亦包含病機(jī)之意，方證相合是經(jīng)方“覆杯而愈、效如桴鼓”的根本。辨證抓主癥，謹(jǐn)守病因病機(jī)，先辨六經(jīng)，次變方證，整體辨證為主，做到“有是證，用是方”。臨證則活用經(jīng)方，緊緊抓住方藥的客觀指征，不拘泥于病種是內(nèi)外婦兒或是何系統(tǒng)病種，無(wú)論表證有否，只要符合濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，均可選用本方，或經(jīng)方時(shí)方或經(jīng)方專病專方合用。掌握了病因病機(jī)，即掌握了經(jīng)方的“靈魂”。