中西醫(yī)治療ICU獲得性衰弱的研究現(xiàn)狀

倪鍇韻 戈小榮 曾浩 倪海濱 劉克琴

獲得性衰弱在ICU患者中發(fā)病率為25%～85%，在膿毒癥患者中發(fā)病率更高，如使用皮質(zhì)類固醇激素時發(fā)生率亦可達100%[1]。ICU獲得性衰弱（ICUAW）發(fā)病機制目前尚未明確，大量文獻表明，該病的發(fā)生與全身性炎癥反應(yīng)、器官功能障礙、長期制動、合并高?；A(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)等綜合原因相關(guān)。臨床上主要為脫機困難、輕癱或四肢軟癱、腱反射減弱、肌肉萎縮和肌肉無力等表現(xiàn)，臨床分型包括危重癥肌?。–ritically illness myopathy，CIM）、危重癥多發(fā)性神經(jīng)?。–ritical illness polyneuropathy，CIP）以及兩者并存的危重癥多發(fā)神經(jīng)肌病（Critical illness polyneuromyopathy，CIPNM）三個類型[2]。目前對于ICU-AW患者的治療，西醫(yī)因為沒有確切有效的治療藥物和針對性治療手段，故而存在相對局限性。目前主要以控制原發(fā)病、減少制動時間、早期合適的腸內(nèi)營養(yǎng)、積極抗感染以及康復(fù)鍛煉等預(yù)防措施為主。ICU-AW屬中醫(yī)“痿證”、“虛勞”范疇，在中醫(yī)治療ICU獲得性衰弱尚具有較大的發(fā)展空間。本研究以“ICU獲得性衰弱、中西醫(yī)、治療及研究”等為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普以及Pubmed等數(shù)據(jù)庫近年ICU-AW的中西醫(yī)結(jié)合治療及研究概況，現(xiàn)將結(jié)果綜述如下。

1 西醫(yī)診療

1.1 發(fā)病機制崔越亭等[2]研究指出，ICU-AW發(fā)病機制主要與肌肉蛋白質(zhì)降解及合成障礙、離子通道功能障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征、皮質(zhì)類固醇激素使用等相關(guān)。肌肉蛋白質(zhì)降解主要圍繞泛素-蛋白酶體系統(tǒng)（UPS）、鈣蛋白酶系統(tǒng)、自噬-溶酶體系統(tǒng)和半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶-3（Caspase-3）四個系統(tǒng)進行。例如：膿毒癥系全身炎癥反應(yīng)綜合征，促炎性細胞因子直接和間接影響調(diào)節(jié)肌肉質(zhì)量的信號通路；患者因為存在鈉通道及鈣通道功能障礙，導(dǎo)致肌纖維膜興奮性下降及興奮-收縮偶聯(lián)障礙，引起ICU-AW。而腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素-γ和白細胞介素-1（IL-1）可增加泛素基因的轉(zhuǎn)錄，從而促進肌肉蛋白質(zhì)降解。國外有研究證實，皮質(zhì)類固醇激素的使用和平均每日治療劑量是發(fā)生ICU-AW 的預(yù)測因子[3]；皮質(zhì)類固醇激素對骨骼肌有直接分解代謝作用，長期使用會導(dǎo)致肌纖維萎縮。研究表明，34%的膿毒癥患者和45%的非膿毒癥患者在長期使用皮質(zhì)類固醇激素后出現(xiàn)ICU-AW[4]。但在膿毒癥治療過程中短期內(nèi)使用皮質(zhì)類固醇激素的獲益效果與引起ICUAW的風(fēng)險有待進一步對比研究。另外有研究顯示，神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA）有導(dǎo)致ICU-AW發(fā)生的風(fēng)險，在ICU患者中，膿毒癥常合并呼吸衰竭、意識障礙或反流誤吸，NMBA主要用于緊急插管、急性呼吸窘迫綜合征、哮喘狀態(tài)、顱內(nèi)壓或腹內(nèi)壓升高以及防止低溫治療后的心室顫動等。NMBA可分為去極化和非去極化，影響危重癥患者發(fā)生ICUAW主要由非去極化藥物（如阿曲庫銨）引起，該類藥物與乙酰膽堿競爭神經(jīng)肌肉接頭（NMJ）受體而不激活它們，導(dǎo)致骨骼肌松弛[5]，因此該類藥物臨床已減少使用。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國胸科協(xié)會在2014年首次擬定的成人ICU-AW指南中，將該疾病定義為：在重癥期間出現(xiàn)的、不是由重癥疾病外的其他疾病所導(dǎo)致的、以全身肢體新發(fā)的對稱性的乏力為表現(xiàn)的臨床綜合征[6]。目前國際上主要使用醫(yī)學(xué)研究理事會肌力評分量表（MRC-score），MRC評分＜48分診斷為ICU-AW。

1.2.1 肌肉超聲（MUS）通過肌肉橫截面積（CSA）、肌肉厚度和回聲強度對肌肉特征進行區(qū)分。有研究顯示，MUS診斷ICU-AW的標(biāo)準(zhǔn)為：肌肉厚度減少20%、CSA減少10%、回聲強度增加至少8%[7]。

1.2.2 電生理評估 主要由肌電圖（EMG）及神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)（NCS）等手段，識別CIP和（或）CIM的存在來診斷ICU-AW。

1.2.3 骨骼肌指數(shù)（SMI）國外有學(xué)者[8]進行回顧性研究：通過CT對23例膿毒癥患者CSA進行定量評估，以測定骨骼肌質(zhì)量的變化。該評估方法為將第三腰椎水平的骨骼肌橫截面積（cm2）除以患者身高的平方（m2）來計算SMI（cm2/m2）。SMI測量是評估膿毒癥患者是否有發(fā)生ICU-AW的有效預(yù)測因素。

此外還有握持測試、肌肉活檢等檢測方法。ICU-AW診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肌肉活檢，但該檢查為有創(chuàng)操作，需高水平操作技術(shù)人員完成，臨床上不推薦作為診斷ICU-AW的主要方法。

1.3 治療措施

1.3.1 藥物預(yù)防 楊麗平等[9]進行藥物預(yù)防和治療ICU-AW效果的Meta分析得出臨床尚無藥物被推薦用于預(yù)防和治療該疾病，強化胰島素治療能起預(yù)防作用，但有低血糖風(fēng)險；生長激素、新斯的明、右美托咪定和免疫球蛋白等藥物用于該疾病的療效并不顯著。

1.3.2 早期康復(fù)治療 關(guān)于獲得性衰弱患者的康復(fù)治療目前主要包括呼吸肌功能鍛煉、肢體功能鍛煉、關(guān)節(jié)活動度鍛煉等方式。重癥患者在循環(huán)穩(wěn)定時應(yīng)盡早進行康復(fù)功能鍛煉，王曉敏等[10]提出：根據(jù)2014年成人機械通氣危重患者康復(fù)鍛煉安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識與建議[11]，如果沒有其他禁忌證，康復(fù)鍛煉的安全標(biāo)準(zhǔn)主要為FiO2＜0.6，患者可以在機械輔助通氣情況下進行適當(dāng)功能鍛煉。呼吸肌功能鍛煉包括有效咳嗽咳痰、腹式呼吸訓(xùn)練和主動呼吸循環(huán)技術(shù)（Active cycle of breathing techniques，ACBT），通過增強膈肌肌力提高呼吸效率以及排痰能力。肢體功能鍛煉主要有床旁坐、立位訓(xùn)練，身體轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，行走訓(xùn)練和爬樓梯鍛煉等。關(guān)節(jié)活動鍛煉有四肢關(guān)節(jié)被動活動及主動活動。Mc Williams等[12]在ICU病房中對292例機械通氣的患者進行被動運動、行走訓(xùn)練等康復(fù)活動。該研究指出康復(fù)訓(xùn)練可以提高患者的運動功能，減少ICU住院時間、機械通氣時間，從而降低死亡率。作者認為，實施積極的康復(fù)治療是改善ICU患者預(yù)后的重要原因，可以縮短住院時間、減少并發(fā)癥，從而改善臨床預(yù)后，但目前康復(fù)治療中仍存在諸多障礙，例如：患者意識不清、譫妄，或因可能發(fā)生疼痛產(chǎn)生恐懼心理，導(dǎo)致患者自身難以配合治療。

1.3.3 神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）NMES是指通過電流刺激募集肌肉的運動單位來引起肌肉收縮，從而達到維持和增強肌肉體積、力量的功效。重癥患者接受神經(jīng)肌肉電刺激治療與否的對比研究中發(fā)現(xiàn)，接受治療者肌肉萎縮和肌力下降程度減輕，ICUAW的發(fā)生率降低[13]。根據(jù)神經(jīng)肌肉電刺激的優(yōu)勢可以得出，該治療方法尤其適用于鎮(zhèn)靜或配合程度較差的患者，在ICU-AW患者的治療中值得推廣和更深入的臨床研究。

1.3.4 營養(yǎng)支持 Liu等[14]研究發(fā)現(xiàn)通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)可抑制ICU膿毒癥患者的過度免疫反應(yīng)，縮短機械通氣時間、ICU住院時間，從而降低ICU-AW的發(fā)生率。肖燕等[15]通過對重癥患者實施強化蛋白治療（＞1.2g·kg-1·d-1）的方案，證實了早期強化蛋白營養(yǎng)治療對重癥患者后期恢復(fù)有積極作用。

2 中醫(yī)辨證論治

2.1 中醫(yī)病因病機ICU-AW無相應(yīng)中醫(yī)病名，根據(jù)臨床癥狀屬中醫(yī)“痿證”、“痿病”、“虛勞”范疇，“痿”指肢體軟弱無力，不能隨意活動，日久肌肉萎縮的病證[16]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》分別論述了痿蹙、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿等5種“痿”證。

其中痿證病機可理解為：其一，肺主皮毛，心主血脈，肝主筋，脾主肌肉，腎主骨，“五藏皆使人痿”，是則肺熱，變生痿蹙；心熱，變生脈痿；肝熱，變生筋痿；脾熱，變生肉痿；腎熱，變生骨痿。其二，胃為水谷之海，氣血生化之源，陽明屬胃，各種原因?qū)е玛柮魈?，亦可使五臟無所稟受，五體失養(yǎng)，于是宗筋弛緩，不能束骨利機關(guān)而形成痿證。綜上，二者所致的痿證，氣血津液不足是其共同的病理基礎(chǔ)[17]。

2.2 辨證分型依據(jù)第3版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[16]，“痿證”辯證分型為肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎虧損、痰瘀阻絡(luò)5型。本病以虛為本，或虛實錯雜，各種證型之間常相互關(guān)聯(lián)。

2.3 治療措施《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文提出“治痿獨取陽明”、“各補其滎而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順”，“獨取陽明”包括清胃火和祛濕熱，以調(diào)理脾胃，意為著重補益后天，“各補其滎”即在辨證論治，故在治療上，重視補益后天，調(diào)和五臟，使氣血津液得以充足，當(dāng)為治痿的關(guān)鍵。

2.3.1 中藥治療 古有“補土派”代表醫(yī)家李東垣提出補中益氣湯為治痿要方，現(xiàn)仍被各學(xué)者沿用，如全國名老中醫(yī)鄧鐵濤，博采眾方，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合五爪龍、千斤拔、牛大力等當(dāng)?shù)厮幉模匝a中益氣湯為基礎(chǔ)，得出經(jīng)驗方“強肌健力飲”[18]，用于治“痿證”病患，臨床療效顯著。ICU-AW的治療亦須兼顧肺、肝、腎，肝、腎為精血生化之源，腎氣蒸騰而上，肝主疏泄，肺主百脈，脾胃得腎氣蒸騰、肝氣條暢，則化水谷精微生氣血，上達于肺，充盈百脈，肌肉筋骨得濡養(yǎng)則健。故辨證時患者以肺熱葉焦為主要表現(xiàn)，可選用清燥救肺湯，以黃芪、白術(shù)、玉竹等滋養(yǎng)肺胃之陰，有學(xué)者研究[19]使用清燥救肺湯加減治療重癥肌無力合并肺部感染患者，針對痰熱阻肺之標(biāo)，又以治脾肺氣虛、氣陰兩虛之本，標(biāo)本兼治；以肝腎虧虛為主要表現(xiàn)者，可以虎潛丸為主方加減，酌加黃芪、黨參、當(dāng)歸等補后天以養(yǎng)先天。劉鎣琪等[20]根據(jù)肝、腎的生理和病理特點，探討從肝腎虧虛論治痿病患者，取得了滿意療效。

2.3.2 穴位電刺激 王雙樂等[21]對58例因膿毒癥休克而致ICU-AW的患者行對比研究，實驗組穴取環(huán)跳、伏兔、足三里、懸鐘、太沖，實施穴位電刺激療法，結(jié)果顯示觀察組出院時下肢肌力MRC評分高于對照組，證明早期穴位電刺激對膿毒癥發(fā)生ICU-AW患者的下肢肌力有較好的療效。楊挺偉等[22]研究電針治療膿毒癥機械通氣患者，穴位選用肩髃、曲池、髀關(guān)、足三里，結(jié)果顯示電針刺激可防止肌肉萎縮及肌無力的發(fā)生，促進肌肉恢復(fù)和再生。

2.3.3 聯(lián)合治療 湯新顏[23]用對比實驗，證實溫和灸聯(lián)合補中益氣湯干預(yù)脾胃虛弱型 ICU-AW患者，能明顯增強其四肢肌力，提升患者生活自理能力，且研究證實補中益氣湯可能改善外周血IL-6、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、TNF-α的水平。俞靜玉等[24]選取濕熱型ICU-AW患者，采用針刺聯(lián)合四妙湯加減，證實聯(lián)合治療能有效降低患者的機械通氣時間及住院時間。

3 療效評估

對于ICU-AW的療效評估應(yīng)行康復(fù)評定，臨床可采用康復(fù)科呼吸功能評定、肌力評定、感覺功能評定、語言吞咽功能評定、日常生活能力評定等作參考，國內(nèi)尚未有明確的系統(tǒng)量表或評分標(biāo)準(zhǔn)，目前仍有待臨床研究進一步總結(jié)。

4 小結(jié)

ICU-AW 的發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前國內(nèi)外的研究結(jié)果尚不完全明確。膿毒癥患者發(fā)病率顯著高于其他疾病，為進一步預(yù)防膿毒癥患者發(fā)生該疾病，細胞因子及血清特異性指標(biāo)等風(fēng)險預(yù)測系統(tǒng)的建立勢在必行。結(jié)合文獻所得，在中西醫(yī)結(jié)合治療ICU-AW患者的臨床療效方面，評估標(biāo)準(zhǔn)涉及范圍廣、準(zhǔn)確度不一，缺乏統(tǒng)一指標(biāo)。此外，國內(nèi)醫(yī)生對該疾病認知度尚有待進一步提高，目前缺乏專家共識或指南指導(dǎo)ICU-AW中西醫(yī)結(jié)合診療。因此，ICU-AW的規(guī)范化診療仍是重癥醫(yī)學(xué)未來需要研究的難點和熱點之一。