中醫(yī)“五辨”思維在婦科惡性腫瘤狀態(tài)識別中的運用

張麗萍，陳桐瑩，韓燕鴻，曹立幸，梁雪芳*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510006；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，廣州 510120）

婦科惡性腫瘤的病因有多種，例如飲食、工作及生活環(huán)境、生活習(xí)慣等等，與其他惡性腫瘤一樣，治療棘手、預(yù)后效果差、復(fù)發(fā)率高與死亡率高、早期癥狀不明顯、中晚期病情進(jìn)展快等方面是我們目前臨床上面臨的難題。中醫(yī)在治療婦科腫瘤特別是惡性腫瘤的輔助治療中，對增強患者體質(zhì)，提高患者生活質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等具有極為重要的意義。婦科惡性腫瘤患者通常以發(fā)現(xiàn)腫物前來就診，未訴有任何不適，舌脈象也可同于常人，臨床醫(yī)生往往難以辨清虛實寒熱。因此，對于婦科惡性腫瘤的病人，治療方法多是圍繞活血、化瘀、解毒、散結(jié)來展開[1]。這種方法可以解決部分問題，但不能解決多數(shù)乃至更根本的問題。因為這只做到了“辨病”，而我們的中醫(yī)思維是以整體觀念為原則的[2]，不僅需要看到腫瘤這個新生物，還應(yīng)看到腫瘤的實質(zhì)，疾病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，不同體質(zhì)間個體差異等等，才能提高婦科惡性腫瘤早期防治中的療效，讓中醫(yī)在惡性腫瘤診療方面有所突破。這就需要我們通過深入挖掘婦科惡性腫瘤發(fā)生的原因、病變及其轉(zhuǎn)移機(jī)制，提升婦科惡性腫瘤診治理論創(chuàng)新范圍和層次，摸索一條獨特中醫(yī)式思路及方法，從而提升婦科惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確性及辨治的有效性[3]。更有學(xué)者呼喚能有新的思維和新的視角出現(xiàn)，來重新審視婦科惡性腫瘤的診治[4]。因此，“五辨”思維應(yīng)運而生。

1 中醫(yī)“五辨”思維的內(nèi)涵

十三五全國中醫(yī)藥規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]中，就有提到“五辨”的方法，即辨病、辨癥、辨證、辨機(jī)、辨人。傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證思維是病、證、癥相結(jié)合，而“五辨”思維不單局限于這3個角度，而是將疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)理、疾病動態(tài)變化及不同人之間個體差異也考慮進(jìn)來，充分提高了臨床上辨證論治的準(zhǔn)確性。

早在《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中，對婦科腫瘤的診療思路就強調(diào)分型分類。而中醫(yī)的“五辨”思維則是以辨癥、辨癥、辨病、辨人、辨機(jī)為基本，準(zhǔn)確辨識婦科腫瘤患者的基礎(chǔ)狀態(tài)，在中醫(yī)的整體觀念下分析婦科惡性腫瘤矛盾特點，抓住婦科惡性腫瘤動態(tài)性質(zhì)，總結(jié)婦科惡性腫瘤基本規(guī)律，把握婦科惡性腫瘤內(nèi)在機(jī)理，了解婦科惡性腫瘤發(fā)展趨勢。

2 “辨癥”思維在辨識婦科惡性腫瘤矛盾特點中的運用

“癥”指表現(xiàn)于外的各種表征，除癥狀和體征外，亦包含了與疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)的各類因素，如氣候條件、地理環(huán)境、疾病分期、治療方案以及患者生活習(xí)慣、心理因素等[6]。如在婦科惡性腫瘤的患者中，需要化療的病人，由于化療藥物在抑制腫瘤的同時，也打擊了人體的免疫功能，多數(shù)患者會出現(xiàn)免疫力低下，易受外邪侵襲，甚至引發(fā)嚴(yán)重的感染；有手術(shù)指征的患者在圍手術(shù)期內(nèi)，由于手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后易出現(xiàn)腸麻痹，常常被便秘、腹脹、腹痛等癥狀糾纏，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?！凹眲t治其標(biāo)，緩則治其本”。當(dāng)諸癥蜂起、雜癥叢生，多對矛盾并存時，現(xiàn)階段患者的主要癥狀則上升為主要矛盾，成為最需要解決的主要問題。而“辨癥”思維是以消除或者緩解當(dāng)下患者的主要癥狀為中心的[6]，如羅頌平[7]為卵巢癌術(shù)后化療患者研制了扶正補血生髓膏方，對提高免疫力，緩解化療后惡性嘔吐、心悸失眠、易外感發(fā)熱有很好的療效；董雪等[8]在20例癌癥患者中觀察得出，在化療前和化療中予口服中藥湯劑加味黃芪桂枝五物湯的患者，無論是神經(jīng)毒性、骨髓抑制，還是消化道反應(yīng)的發(fā)生率均低于國內(nèi)外的相關(guān)報道；本研究團(tuán)隊也在婦科圍手術(shù)期方面展開相關(guān)研究[9]，對于婦科惡性腫瘤術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙的患者，選用中藥檳榔通腑降濁，配合人參益胃脾、補元氣，兩者相輔相成，行氣通腑之效尤佳，可解術(shù)后患者腹脹、腹痛、大便難解之急。葉天士的《溫?zé)嵴摗分刑岬健跋劝参词苄爸亍?，從婦科惡性腫瘤病機(jī)的基本演變進(jìn)程出發(fā)，根據(jù)疾病的矛盾演變規(guī)律，謹(jǐn)慎觀察患者的病情變化，抓住先兆癥，及時辨癥施治，防微杜漸[10]，將變癥進(jìn)展扼殺在搖籃中，做到中醫(yī)理論當(dāng)中的防范于未然。

3 “辨證”思維在辨識婦科惡性腫瘤動態(tài)性質(zhì)中的運用

證候，即疾病過程中某一類型或某一階段的病因、病位、病勢及機(jī)體自身狀態(tài)等等的反映，通過證候的變化能夠看到疾病本質(zhì)的變化[11]。證候的變化具有相對穩(wěn)定性，從大宗惡性腫瘤的臨床病例中分析，根據(jù)古今文獻(xiàn)的記載及名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗，并結(jié)合臨床流行病學(xué)調(diào)查相關(guān)資料，總結(jié)出婦科惡性腫瘤的證候變化具有共性規(guī)律。肖雙雙等[12]通過采集了149例婦科惡性腫瘤化療患者進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn)，化療前的病人多偏“實”，以“血瘀”“痰濕”之證為主，經(jīng)過化學(xué)治療后，因傷精耗氣，灼傷陰液，損傷脾胃功能，病人多偏“虛”，以“陰虛”“脾胃不足”“氣血兩虛”多見。久而久之形成規(guī)律，為眾多醫(yī)家所認(rèn)可。這種“典型狀態(tài)”說明了婦科惡性腫瘤證候具有相對穩(wěn)定性，也成為指導(dǎo)臨床用藥的首要因素。

但對于婦科惡性腫瘤疾病診治又不可墨守成規(guī)，死守規(guī)律，“窮則變，變則通”，疾病的發(fā)生發(fā)展是在一個絕對動態(tài)變化的過程中，絕對運動決定了善變性[13]。辨證思維還應(yīng)在動態(tài)中看問題，在變化中抓時機(jī)，分清輕重緩急、虛實寒熱的轉(zhuǎn)化，把握表里出入的變化。“辨證”思維不僅要做到及時發(fā)現(xiàn)證候輕重的變化，還應(yīng)看到性質(zhì)是否發(fā)生了轉(zhuǎn)化。抓住婦科惡性腫瘤的辨治節(jié)點，先要認(rèn)識其善變性，隨變治之，因變治之[14]，方是辨證思維的關(guān)鍵因素。

中醫(yī)認(rèn)為，人是一個有機(jī)的整體，氣血經(jīng)絡(luò)臟腑、筋脈肉皮骨無論在結(jié)構(gòu)上還是功能上都緊密相連[2]。天人合一，即人與自然是個整體，人是其中的一部分，當(dāng)自然壞境發(fā)生變化時，人的機(jī)體也會跟著發(fā)生變化。因此，辨證思維在對婦科惡性腫瘤的認(rèn)識上也應(yīng)從整體觀念出發(fā)[15]，腫瘤雖是局灶的病理變化，但它是全身整體功能失調(diào)后的局部反應(yīng)，是整個大環(huán)境對其產(chǎn)生影響作用后的表現(xiàn)，除了看到疾病本身的證型變化，還要看到機(jī)體氣血陰陽等的變化[16]，例如在婦科惡性腫瘤的晚期，日久則臟氣虛，年老體弱者更甚，經(jīng)過化療后，正氣被削弱，其氣更虛，此時辨證施治中應(yīng)兼以扶正之法；還應(yīng)關(guān)注外在壞境的變化，如在秋燥或者暑濕天氣時，治法中應(yīng)兼以潤燥或祛濕之法。避免片面地針對局灶病變辨證，應(yīng)做到兼顧部分與整體，這是辨證思維的重要因素。

4 “辨病”思維在辨識婦科惡性腫瘤變化規(guī)律中的運用

辨病思維最早源于張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》，以癥狀或以六經(jīng)病為綱。在西醫(yī)領(lǐng)域中，婦科惡性腫瘤類型多種，分為卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等等，而在中醫(yī)古代文獻(xiàn)的記載中，婦科惡性腫瘤的中醫(yī)病名缺乏規(guī)范統(tǒng)一的命名，從而對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的溝通發(fā)展帶來障礙?！拔灞妗敝械谋娌∷季S則是可以彌補這個不足。辨病思維在婦科惡性腫瘤中體現(xiàn)在辨識疾病的性質(zhì)、陰陽屬性、病變所在臟腑位置，另外需借助現(xiàn)代檢驗檢查、影像學(xué)及病理檢測等手段分清疾病的分期[17]。疾病治療的第一步是明確診斷，辨清是屬于婦科惡性腫瘤的哪一類型，而每一種類型婦科惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展都具有一定的規(guī)律，可循著規(guī)律摸清疾病發(fā)展的基本方向，結(jié)合疾病的病變部位，及每個分期階段易出現(xiàn)的變病，采取相對應(yīng)的治法[18]。以便秘者為例，若是單純腑氣不通導(dǎo)致，則以行氣通腑為法即可。若便秘發(fā)生在婦科惡性腫瘤的患者身上，則需要考慮是否為術(shù)后氣血耗傷所致的便秘，或是病變傳至大腸，疾病發(fā)生轉(zhuǎn)移，其治療方法則大大不同[19]。因此，僅僅依靠辨證思維是片面的，應(yīng)辨病先行，給疾病定性、定位、定期，方是婦科惡性腫瘤治療的前提因素。

5 “辨人”思維在辨識婦科惡性腫瘤發(fā)展趨勢中的運用

婦科惡性腫瘤在分型分類上雖有較為統(tǒng)一的治療方式，但每個人都是特殊的個體，既要看到共性，也應(yīng)兼顧個性，在制定治療方案時，應(yīng)把病人的年齡、體質(zhì)、飲食嗜好、性格的不同考慮進(jìn)來，從而體現(xiàn)“因人制宜”的中醫(yī)治病特色[20]。辨年齡，金元四大家劉完素認(rèn)為：婦人少年時，天癸未行，屬少陰之病居多，則重于補腎；中年婦人，天癸即行，皆從厥陰而論之，因此重于疏肝；老年婦人，天癸即絕，乃屬太陰經(jīng)之病也，則重在治脾。論體質(zhì)，《靈樞·五變》曰：“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)”，指的是不同體質(zhì)對某些疾病病因、傳變及轉(zhuǎn)歸具有潛在的傾向性，婦科惡性腫瘤亦是如此。有文獻(xiàn)報導(dǎo)，婦科惡性腫瘤的發(fā)生與體質(zhì)偏頗密切相關(guān)，其中氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和瘀血質(zhì)分別是惡性腫瘤易感體質(zhì)的前3位[17]。在婦科腫瘤的診治及術(shù)后康復(fù)過程中，需要根據(jù)患者不同的體質(zhì)特點，及時糾正偏頗的體質(zhì)，增進(jìn)平和體質(zhì)[21]。另外，婦科惡性腫瘤的防治與患者的心理狀態(tài)、性格關(guān)系密切。中醫(yī)認(rèn)為，常常郁郁寡歡、情緒低落之人容易肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，痰瘀阻絡(luò)，日久發(fā)為“癌”[22]。林娟等[23]研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌病人化療經(jīng)過人文關(guān)懷積極干預(yù)可以起到積極的作用。對于婦科惡性腫瘤患者，尤其是易焦慮、易抑郁人群，及時給予人文關(guān)懷護(hù)理及心理疏導(dǎo)，調(diào)節(jié)負(fù)面情緒，調(diào)整心理狀態(tài)，做好早期宣教工作，普及篩查的重要性，對疾病的預(yù)防及控制疾病的預(yù)后有積極的作用。

6 “辨機(jī)”思維在辨識婦科惡性腫瘤內(nèi)在機(jī)理中的運用

“辨機(jī)”即辨疾病的發(fā)生發(fā)展的機(jī)理，辨機(jī)論治則是要截住源頭，將疾病扼殺于搖籃中，從而做到未病先防，治未病之效。婦科惡性腫瘤的治療重在盡早發(fā)現(xiàn)，及時治療，然而部分婦科惡性腫瘤患者先期往往沒有明顯的征兆，而是通過實驗室的檢驗或檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)病變，沒有典型的臨床癥狀。當(dāng)無癥可循時，辨證論治仿佛無從下手。此時，辨機(jī)論治發(fā)揮關(guān)鍵作用?！兑住ぶ翗贰氛J(rèn)為：“知機(jī)其神乎”，其中“機(jī)”又稱“機(jī)先”和“機(jī)微”，所謂知微見著?！氨鏅C(jī)”中“機(jī)”除了明顯表現(xiàn)出來的臨床癥狀外，還包括了與疾病相關(guān)的其他因素，一些細(xì)微的變化，細(xì)節(jié)上的體現(xiàn)，例如生活環(huán)境、情感、飲食等變化，這些都與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，進(jìn)而推導(dǎo)出是否有氣血陰陽失調(diào)，臟腑功能失司等變化[24]。微妙在于把握“機(jī)”，這里的“機(jī)”又稱為“機(jī)轉(zhuǎn)”，陳慎吾先生[25]提出了陰證轉(zhuǎn)機(jī)的觀點，他認(rèn)為這是疾病由實轉(zhuǎn)虛、由熱轉(zhuǎn)寒、由陽轉(zhuǎn)陰的臨界點，是病情發(fā)展過程的關(guān)鍵點。可能是極細(xì)微的變化，如患者漸感乏力，或是出現(xiàn)水腫之象等等，此時應(yīng)入微辨機(jī)，抓住病情變化的轉(zhuǎn)折點，及時診治，修正偏頗，將疾病引向好的預(yù)后發(fā)展。若錯失機(jī)會則可能疾病順勢惡化，每況愈下。先發(fā)制病，后發(fā)制于病[26]。辨機(jī)論治在辨識婦科惡性腫瘤的過程中重在抓住先機(jī)，才能在與疾病的較量中取得主動權(quán)。在細(xì)微觀察中發(fā)現(xiàn)疾病變化的轉(zhuǎn)折點，對婦科惡性腫瘤病勢的變化具有重要的指導(dǎo)意義。

7 結(jié)語

“五辨”思維在婦科惡性腫瘤的運用中，優(yōu)勢并不在于消除腫瘤的本身，而是通過緩解患者的臨床癥狀，改善體質(zhì)狀態(tài)等，從而推動疾病向好的預(yù)后發(fā)展。辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機(jī)互相補充，從不同層面對婦科惡性腫瘤進(jìn)行逐層解剖，面面俱到，對疾病有由表至里、由淺入深、全方位立體的認(rèn)識，有助于從宏觀、整體水平把握婦科惡性腫瘤的病性、邪正關(guān)系、病勢及發(fā)展變化的規(guī)律，從而組建成一個完整的中醫(yī)式辨治思路。“五辨”的綜合應(yīng)用突破了傳統(tǒng)病、證、癥結(jié)合的診斷方法的局限，體現(xiàn)了中醫(yī)整體思維的優(yōu)勢，為中醫(yī)的預(yù)防、臨床診斷及治療提供了更可靠的依據(jù)。