筋瘤源流考

姜德友，趙 艷，宋美玉，李文昊，王遠(yuǎn)紅*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

筋瘤是以筋脈色紫，盤曲突起，狀如蚯蚓，形成團(tuán)塊為主要表現(xiàn)的淺表靜脈病變，歸屬于周圍血管外科常見疾病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下肢靜脈曲張[1]。中醫(yī)對筋瘤認(rèn)識久遠(yuǎn)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有其相關(guān)記載。晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》首提“筋瘤”之病名，后至明清時期，醫(yī)家對筋瘤之認(rèn)識日臻完善，形成完整的辨證論治體系?，F(xiàn)從病名、病因病機(jī)及治療入手，對歷代重要醫(yī)籍中筋瘤的相關(guān)病證論述進(jìn)行整理研究。

1 病名沿革

筋瘤，為發(fā)于淺表之筋脈瘤腫，歸納總結(jié)歷代醫(yī)家對其病名的論述，大致分為以病因病機(jī)分類命名和以病狀分類命名。

1.1 筋溜、筋瘤、筋瘤贅 《靈樞·刺節(jié)真邪篇》稱本病為“筋溜”，指出筋溜是因寒邪外襲，客于筋，致筋屈不得伸所致的疾病。晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》亦宗《內(nèi)經(jīng)》之旨，其論述與《內(nèi)經(jīng)》基本一致，但其首提“筋瘤”之名，具有開創(chuàng)性意義，對后世有深遠(yuǎn)影響。明代陳實(shí)功《外科正宗》云：“筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者，結(jié)若蚯蚓”[2]。生動形象地指出筋瘤是以筋脈色紫、盤曲突起、狀如蚯蚓為主要表現(xiàn)的疾病。此外，申斗垣《外科啟玄》提出“筋瘤贅”之病名，其曰：“筋瘤贅，筋蓄則屈屈于瘤?！鼻宕愂胯I《洞天奧旨》曰：“筋瘤者，乃筋結(jié)成于體上也。初起之時，必然細(xì)小，按之乃筋也，筋蓄則屈，屈久成瘤而漸大矣。然雖漸大，亦不甚大也”[3]。指出筋瘤為初起細(xì)小、筋結(jié)而屈、高于皮膚的疾病。李學(xué)川《針灸逢源》闡述為：“瘤者，留也。若怒動肝火，血涸而筋攣者，自筋腫起，按之如筋，久而或有赤縷，名曰筋瘤”[4]。指出筋瘤為六瘤中因惱怒傷肝，耗損肝血，血少而筋攣引起的，以筋腫或有赤縷為主癥的病變。上述醫(yī)家對筋瘤之主要表現(xiàn)以及致病因素進(jìn)行整合與分析，為后世醫(yī)家認(rèn)識筋瘤起到重要指導(dǎo)作用。

1.2 石瘤 唐代孫思邈《備急千金要方》首提“石瘤”之病名，但并未對其詳細(xì)論述。其在《華佗神方》中進(jìn)一步描述石瘤特點(diǎn)，其云：“石瘤亦生于皮膚之上，按之如石之堅，不覺痛苦。”指出石瘤為質(zhì)地較硬、高于皮膚、不覺痛苦的一種疾病。孫氏在《華佗神方》中將筋瘤、石瘤作不同疾病分別論述，但后世醫(yī)家大多認(rèn)為二者為同一疾病，現(xiàn)在此說明，供大家參考。清代吳謙等所撰《醫(yī)宗金鑒》提出筋瘤之別名為石瘤，其云：“癭、瘤二證，發(fā)于皮膚血肉筋骨之處……瘤有六種，堅硬紫色，累累青筋，盤曲若蚯蚓狀者，又筋瘤，又名石瘤”[5]。

2 病因病機(jī)

總覽古代醫(yī)籍，筋瘤的主要病機(jī)為血?dú)怵鰷缢未悷o擇《三因極一病證方論》所述：“夫血?dú)饽郎?，結(jié)癭瘤者，雖與癰疽不同，所因一也”[6]。諸瘤皆因血?dú)饽郎?，然?dǎo)致筋瘤之血瘀的病理因素總體可分為寒邪外襲、風(fēng)熱外侵、情志憤郁。

2.1 寒邪外襲 《靈樞·刺節(jié)真邪篇》言：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……有所疾前筋，筋屈不得伸，邪氣居其間而不反，發(fā)于筋溜”[7]。局部受寒，氣血阻滯不通，寒凝血瘀阻滯脈道[8]，致筋屈不得伸，成塊成瘤?！夺樉募滓医?jīng)》亦宗其旨，其云：“邪之入于身也深，其寒與熱相薄，久留而內(nèi)著……有所疾，筋屈不得伸，氣居其間而不反，發(fā)為筋瘤也。”寒凝經(jīng)脈，使局部氣血運(yùn)行失常，瘀阻絡(luò)道，積久成形，以致筋脈盤曲。

2.2 風(fēng)熱外侵 明代李云骕《新刻圖形枕藏外科》曰：“筋瘤，肝經(jīng)受風(fēng)熱之邪，傳脾，逆于筋骨之間。”指出筋瘤是因足厥陰肝經(jīng)受風(fēng)熱之邪侵襲，繼而內(nèi)犯脾臟。因肝主筋，脾主四肢，致邪氣流注于筋骨之間，影響氣血運(yùn)行而成。

2.3 情志憤郁 唐代王燾所撰《外臺秘要》中提出：“筋瘤者，諸氣憤郁不遂志欲者，多發(fā)此疾?！薄锻饪普凇吩唬骸案谓y(tǒng)筋，怒動肝火，血燥筋攣，曰筋瘤?！闭J(rèn)為筋瘤的發(fā)生是因郁怒傷肝，化火灼傷陰血，筋脈失其柔養(yǎng)，而血燥筋攣，瘀血阻滯而成。薛立齋在《外科樞要·論瘤贅》中云：“若怒動肝火，血涸而筋攣者，其自筋腫起，按之如筋，久而或有血縷，名曰筋瘤。”又云：“夫瘤者，留也，隨氣凝滯……大凡屬肝膽二經(jīng)結(jié)核?！敝赋銎洳∫驗楦位穑喟l(fā)于肝經(jīng)走行部位[9]。清代醫(yī)家亦宗此說，如林珮琴在《類證治裁》中闡述為：“筋瘤者，自筋腫起，按之如筋，或有赤縷。此怒動肝火，血涸而筋攣也”[10]。怒氣傷肝，肝火妄動，耗傷陰血致血燥筋攣而成瘤?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“夫肝統(tǒng)筋，怒氣動肝，則火盛血燥，致生筋癭、筋瘤?！迸瓪鈧?，肝火妄動，耗傷陰血致血燥而成瘤。

此外，雖并未有醫(yī)家明確提出虛證筋瘤之病理機(jī)制，但通過分析研究發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)家亦有應(yīng)用益氣補(bǔ)虛升提法治療筋瘤之相關(guān)記載，故推測氣虛、血虛、中氣下陷亦可導(dǎo)致筋瘤形成。如《血證論》云：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行，血為氣之守，氣得之而靜謐，氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。”氣虛、血虛、氣滯成瘀而瘀血成因，瘀血不去、新血不生而血瘀成疾[11]。

3 治療

明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“治癭瘤以削堅開郁行氣為本，經(jīng)曰：堅者削之，留者攻之，結(jié)者散之，郁者達(dá)發(fā)奪泄折之是也?！本C合分析古代醫(yī)籍，歷代醫(yī)家多以方藥治療居多，現(xiàn)分別論述。

3.1 內(nèi)治法

3.1.1 化瘀解毒，軟堅散結(jié) 《備急千金要方》指出可用“陷腫散”治療石瘤，方中烏賊骨、丹參、琥珀散結(jié)，大黃瀉癭瘤之毒，白石英、紫石英、鐘乳石助附子破陰，胡燕屎辟毒。諸藥共奏解毒散結(jié)之功。王燾《外臺秘要》應(yīng)用深師灰煎治療石瘤，本方煎煮法頗為特殊，須將鍛石、濕桑灰、柞櫟灰“以沸湯令浥浥調(diào)濕，內(nèi)甑中蒸之，從平旦至日中，還取釜中沸湯七斗，合甑三淋之，澄清，內(nèi)銅器中，煎令至夜，斟量余五斗汁，微火徐徐煎，取一斗，洗亂發(fā)，干之如雞子大，內(nèi)藥中，即消盡，又取五色彩剪如韭葉大，量五寸，著藥中，亦消盡，又令不強(qiáng)，藥成，以白罌子中貯之?！痹钪倌稀队李愨j方》應(yīng)用葛仙方治療本病，在昆布、海藻軟堅散結(jié)基礎(chǔ)上，加入一味檳榔，可增下氣破滯，磨堅行瘀之效。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》應(yīng)用昆布丸治療，在昆布、海藻軟堅散結(jié)基礎(chǔ)上，加入小麥一味，以增除熱之功；亦應(yīng)用治瘤方（海藻、黃連）治之。明代周文采《外科集驗方》中創(chuàng)制海藻丸方治療本病，方中海藻、昆布、明礬、松蘿、海蛤、白芷、白蘞軟堅散結(jié)消腫，川芎理氣行滯，當(dāng)歸活血化瘀，肉桂溫通經(jīng)脈，細(xì)辛、藿香散寒祛濕。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散瘀，軟堅散結(jié)之功。周氏亦創(chuàng)制守癭丸，方中海藻、昆布軟堅散結(jié)，通草、射干散瘀通結(jié)，杏仁、牛蒡子化痰散結(jié)，全方共奏散結(jié)消癥之功。

3.1.2 清肝瀉火，行氣化瘀 《外科正宗》載有：“清肝蘆薈丸……治惱怒傷肝，致肝氣郁結(jié)為瘤，其堅硬色紫，壘壘青筋，結(jié)若蚯蚓，遇喜則安，遇怒則痛者服之?！狈街悬S連清熱解毒瀉火，蘆薈涼肝瀉熱通便，昆布、海粉、豬牙皂軟堅化痰散結(jié)，當(dāng)歸、川芎、青皮活血化瘀理氣，生地黃、白芍柔肝養(yǎng)血。此外，芍藥、甘草配伍，酸甘化陰以緩急止痛。諸藥共奏清肝瀉火，行氣化瘀之功。李梴《醫(yī)學(xué)入門》亦宗其旨，其曰：“筋瘤……肝火盛者，間以蘆薈丸暫服”。清代醫(yī)家亦推崇前人之說，《醫(yī)宗金鑒》云：“夫肝統(tǒng)筋，怒氣動肝，則火盛血燥，致生筋癭、筋瘤。宜清肝解郁，養(yǎng)血舒筋，清肝蘆薈丸主之?！敝鲝埱甯谓庥?、養(yǎng)血舒筋之法治療肝郁火盛之筋瘤，方亦用清肝蘆薈丸，即生地四物湯加黃連、青皮、海粉、豬牙皂、甘草、昆布、蘆薈、神曲[12]。括而言之，前人多用此方治療肝郁火盛之筋瘤，現(xiàn)代臨床亦多效仿之，常用清肝蘆薈丸治療因肝失疏泄所致的下肢靜脈曲張患者，效果尤佳[13]?！缎驴虉D形枕藏外科》曰：“筋瘤，肝經(jīng)受風(fēng)熱之邪，傳脾，逆于筋骨之間，用清肝流氣飲?！痹瓡兄挥涊d方名而無藥物組成，現(xiàn)經(jīng)整理研究，方中枳殼、青皮散結(jié)消滯，柴胡疏肝理氣，桔梗開宣肺氣，薄荷、防風(fēng)、白芷祛風(fēng)解表，石膏、黃芩清熱瀉火，前胡宣散風(fēng)熱，烏藥行氣止痛，羌活祛風(fēng)散濕，生地黃、赤芍清熱涼血，川芎活血行氣，諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血化瘀之功。

3.1.3 攻補(bǔ)兼施 元代危亦林《世醫(yī)得效方》曰：“先用甘草煎膏，筆蘸妝瘤旁四圍，干后復(fù)妝，凡三次，后以藥”[14]。一味甘草可益氣調(diào)中，后加入大戟、芫花、甘遂以增消腫散結(jié)之效。明代薛己《薛氏醫(yī)案》云：“若怒動肝火，血涸而筋攣者，其自筋腫起，按之如筋，久而或有血縷，名曰筋瘤，用六味地黃丸、四物、山梔、木瓜之類?！绷兜攸S丸滋陰益腎，四物湯益氣補(bǔ)血，梔子清熱解毒、瀉火除煩，木瓜舒筋活絡(luò)，諸藥合用，以達(dá)標(biāo)本兼治之效。薛己于其醫(yī)案中多次使用、夸贊六味地黃丸，并擴(kuò)大了六味地黃丸的適用范圍，六味地黃丸才得以推廣，世人遂以此為滋陰補(bǔ)腎之祖方?！夺t(yī)學(xué)入門》在薛氏基礎(chǔ)上進(jìn)一步創(chuàng)新，其云：“虛者，筋瘤，腎氣丸，或八物湯加山梔、木瓜、炒黑龍膽草?！睉?yīng)用補(bǔ)腎助陽之腎氣丸或氣血雙補(bǔ)之八物湯治療虛證筋瘤，亦加入梔子、龍膽草、木瓜3味藥物，以增解毒舒筋之功。萬全《萬氏秘傳外科心法》云：“十七味大流氣飲，治諸般瘤癥，無論頭面胸背手足，通用皆效?！狈街腥藚?、黃芪、甘草、當(dāng)歸益氣補(bǔ)中，川芎、烏藥、木香行氣止痛，肉桂溫中補(bǔ)虛，厚樸、枳殼、青皮理氣消中，白芷、紫蘇、防風(fēng)祛風(fēng)散寒，桔梗引藥上行，檳榔散結(jié)，白芍緩急止痛，諸藥共奏益氣補(bǔ)虛，祛風(fēng)散寒之功。

值得一提的是，亦有醫(yī)家應(yīng)用內(nèi)外同治之法，如明代朱橚《普濟(jì)方》有云：“筋瘤瘡第四十，其瘡多生于胸背上著骨，腫硬不消，疼痛不止，宜服乳香散托之，水沉膏貼之，撮毒散掃之?！敝我匀橄闵⑿袣庵雇?，水沉膏收斂生肌，撮毒散清熱活血、消腫止痛。朱氏注重內(nèi)外同治之法，使筋瘤瘡更快痊愈，對后世醫(yī)家有深遠(yuǎn)影響。徐大椿《洄溪醫(yī)案》載有：“蘇州一小童，背上腫大如覆碗，俯不能仰，群謂駝疾也……余實(shí)不知其中何物，姑以腐藥涂上，數(shù)日皮開肉爛，視其肉，如蚯蚓者盤結(jié)數(shù)條……急以舒筋收口丸散，外敷內(nèi)服，筋漸散，創(chuàng)漸平，膚完而身直矣。此筋瘤之一種也”[15]。治以舒筋收口丸散外敷內(nèi)服，正如《理瀹駢文》所云：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥”[16]。文中未提及舒筋收口丸散的具體藥物組成，僅作為源流在此論述。

3.2 外治法 《世醫(yī)得效方》云：“芫花根凈洗帶濕，不得犯鐵器，于木石器中搗取汁。用線一條，浸半日或一宿，以線系瘤，經(jīng)宿即落。如未落，再換線，不過兩次自落。后以龍骨、訶子末敷，瘡口即合。”指出可用芫花根搗汁浸線，以線系瘤，并強(qiáng)調(diào)不可用鐵石器，以免影響藥效。筋瘤脫落后以龍骨、訶子末外敷，以增收斂生肌之功。明代申斗垣《外科啟玄·筋瘤贅》亦宗其旨，其曰：“筋瘤贅，筋蓄則屈屈于瘤。久久漸大，大凡瘤根細(xì)小，可以芫花煮細(xì)扣線系之，日久自落，或利刀去之?！敝赋鼋盍隹捎美度ブ?，但孫氏論刀針往往傷筋，故臨床治療應(yīng)多加考量。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》應(yīng)用五灰膏外涂之法治之?！抖刺鞀W旨》進(jìn)一步指出：“因線系而筋不能長大?；蚩捎美陡顢?，輒用止血生肌之藥敷之，可慶安全。倘初生根大，難用線系，萬不可輕試?yán)陡顢嘁?。”指出若用利刀治之，?yīng)治以止血生肌之藥外敷?！额愖C治裁》提出治療石瘤用“神效開結(jié)散”，方中陳皮理氣化痰，沉香、木香行氣止痛，除惡氣，珍珠收斂生肌。文中未明確提出此方用法，但后世醫(yī)家根據(jù)方藥功效及其劑型推測此方可能為外治方。王旭高在《外科證治秘要》中指出癭瘤初起，當(dāng)用生膽南星、山慈菇醋磨外涂。方中膽南星清火化痰，山慈菇、醋消腫散結(jié)，共奏化痰散結(jié)之功。

3.3 灸法 元代李仲南《永類鈐方》載有：“男左女右，灸肘后屬高骨尖點(diǎn)穴，卻伸手背，灸七壯，并灸胸心坎骨下巨門穴五壯?！笔状翁岢鲆葬樉闹委熃盍鲋?，開創(chuàng)針灸治療之開端。明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“天突（治一切癭瘤初起者，灸之妙。穴在結(jié)喉下宛宛中，三七壯。）”主張以天突穴治療筋瘤之法，以增調(diào)理氣機(jī)、理氣降逆之功。又云：“肩隅，左膊骨頭肩端兩骨間陷宛中，舉臂取之。男左灸十八壯，右十七壯，女右灸十八壯，左十七壯。耳后兩發(fā)際亦可灸，臑會，天府，沖陽，氣舍，以上穴治癭瘤，并灸?！爆F(xiàn)代臨床亦常用灸法結(jié)合其他療法以達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)，溫經(jīng)止痛之效[17]。

3.4 治療禁忌 此外，古代醫(yī)家提出治療筋瘤不可妄用刀針，應(yīng)在筋瘤初起之時，以芫花煮細(xì)線系之即可。如《華佗神方》所云：“筋瘤無甚大害，本可置之不治。若妄用刀針，往往傷筋，反至死亡，故最忌刀割。若欲割去，須于初出之日，以芫花煮細(xì)扣線系之，日久自落。”現(xiàn)代臨床針對早期癥狀輕的患者除口服藥以外，可采用穿彈力襪的方法，控制病情發(fā)展，改善臨床癥狀。此外現(xiàn)代醫(yī)家多采用微創(chuàng)治療，即把曲張的靜脈去除，通過其他靜脈回流，從而建立正常的循環(huán)。但術(shù)后易出現(xiàn)皮下瘀血、神經(jīng)損傷、血栓、硬結(jié)等并發(fā)癥[18]，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。如趙濂《醫(yī)門補(bǔ)要》云：“有種筋瘤，其筋似蚯蚓蟠結(jié)形，不禁刀針，易使筋縮難伸。”認(rèn)為若妄用刀針治療，可致筋縮難伸，預(yù)后不好。因此現(xiàn)代臨床應(yīng)多借鑒歷代醫(yī)家治療筋瘤之理法，在前人基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之優(yōu)勢，創(chuàng)造更完善的治療方法。

4 結(jié)語

筋瘤作為中醫(yī)外科常見病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多以手術(shù)為主，存在很多并發(fā)癥的風(fēng)險。中醫(yī)辨證論治保守治療以內(nèi)治法、外治法、灸法為主。縱觀歷代醫(yī)家對筋瘤治療的記載較為豐富，故對筋瘤發(fā)展源流進(jìn)行淺析，歸納整理如上，以冀對臨床治療本病提供診療思路。