從《醫(yī)門法律》治燥理論探析干燥綜合征中醫(yī)治療特色

張 晶，李奕茜，汪 悅

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029）

喻昌（1585－約1683年），字嘉言，江西南昌新建縣人，明末清初三大名醫(yī)之一，對“燥證”的治療理論獨具一格，所著《醫(yī)門法律》首述“秋傷于燥”的觀點，對后世“燥證”的認(rèn)識與治療均產(chǎn)生長遠(yuǎn)的影響，其治燥理論也為干燥綜合征的中醫(yī)治療梳理出清晰的思路。

干燥綜合征（Sj?gren’s syndrome，SS）是一種以累及外分泌腺體為主要特征的慢性自身免疫性疾病，中醫(yī)將其歸為“燥證”范疇，因常伴有關(guān)節(jié)疼痛的“痹病”表現(xiàn)，中華中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病分會于20世紀(jì)80年代末正式將其稱為“燥痹”。SS以口眼鼻的頑固性干燥為臨床特征，而“燥證”以“干”為疾病臨床表現(xiàn)的核心，兩者聯(lián)系緊密。本文從喻氏治燥理論出發(fā)，探析氣血三焦臟腑治燥方法對于現(xiàn)代SS中醫(yī)治療的啟發(fā)與影響。

1 《醫(yī)門法律》論燥

“燥”作為病因最早見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“燥勝則干”的論述。金元時期，劉完素在《素問玄機原病式》中將其描述為“諸燥枯澀，干勁皴揭”。明末清初，喻氏在《醫(yī)門法律·傷燥門》中對“燥證”進(jìn)行探析，首提“秋傷于燥”為《內(nèi)經(jīng)》原文正解，認(rèn)為前人以治濕之法治燥多源于“秋傷于濕”的脫文論述，指出“燥之與濕，有霄壤之殊”[1]（文中多處引文均出于《醫(yī)門法律》，后不贅述）。通過對自然現(xiàn)象的思考與對《素問·至真要大論》脈之四塞的探討，得出“蓋金位之下，火氣承之”的結(jié)論，結(jié)合“燥金雖為秋令，雖屬陰經(jīng)，然異于寒濕，同于火熱”初步明確燥有火熱之邪的性質(zhì)，易耗人津液，損傷陰血。后再以“干于外而皮膚皺揭者；干于內(nèi)而精血枯涸者”之論將疾病劃分為內(nèi)外兩類。

喻氏治燥涉及多臟腑，但縱觀其言，筆者可將其理論歸為上中下三焦及表里氣血2點。《醫(yī)門法律》以草木秋枯之象提出“燥氣先傷上焦華蓋”之論，并言“肺為嬌臟……火熱所傷，則更消爍其中，所以為害倍烈也”，足見其對上焦肺臟的重視。于此基礎(chǔ)上又提出“治燥病者，補腎水陰寒之虛，除腸中燥熱之甚，濟(jì)胃中津液之衰；使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀”的治療原則，著重中焦胃腸津液及下焦肝腎精血的顧護(hù)，以期通過上中下三焦臟腑調(diào)理，達(dá)布散津液、顧護(hù)陰精而救燥之力。喻氏治燥未明言表里氣血辨證，但其以“干于津液而榮衛(wèi)氣衰，肉爍而皮著于骨者”分內(nèi)外，以“凡治燥病，燥在氣而治血，燥在血而治氣，燥在表而治里，燥在里而治表，藥不適病，醫(yī)之過也”為律，均體現(xiàn)其對“故燥有表里氣血之分也”的重視。據(jù)此，喻氏在用藥方面講求“有宜用平寒而佐以苦甘者，必以冷熱和平為方制乃盡善也”，并創(chuàng)治燥名方—清燥救肺湯，以其清肺潤燥、益氣養(yǎng)陰之功以救溫燥傷肺之重癥?！夺t(yī)門法律》關(guān)于“燥證”的記載只有寥寥數(shù)頁，但所體現(xiàn)的治燥理論對于后世醫(yī)家論治“燥證”卻大有裨益。

2 喻氏治燥理論

2.1 首辨表里氣血 誠如喻氏“風(fēng)熱燥甚，怫郁在表而里氣平者……風(fēng)熱燥并郁甚于里……故燥有表里氣血之分也”所言，燥有表里之別，即內(nèi)外之分，氣血之異?！案捎诮蛞憾鴺s衛(wèi)氣衰“與”干于外而皮膚皺揭“相應(yīng)，外燥損傷上焦氣分，氣虛不能布津霧澤肌膚，故見肌膚枯燥之癥；喻氏將病機十九條“諸氣賁郁，皆屬于肺”歸燥，是為外燥侵襲，氣有閉肺之勢。故外燥傷氣，多虛多閉。后葉天士受喻氏“干于內(nèi)而精血枯涸“論述的影響，進(jìn)一步提出“上焦治氣，下焦治血”之說。燥性干澀，易傷津液，又津血同源，故燥病日久，由表入里，由外及內(nèi)，易致下焦陰血虧損，遂成“肉爍而皮著于骨”之征，且氣虛陰虧，易使瘀血內(nèi)生。故內(nèi)燥傷血，易虛易瘀。

2.2 再分三焦臟腑 喻氏云：“凡治病，不明臟腑經(jīng)絡(luò)，開口動手便錯”。于治燥而言，氣津陰乃為治療之重，而三焦決瀆之官，是津氣運行的重要通道，故將喻氏治燥歸于上中下三焦，肺胃腸肝腎五臟腑。

2.2.1 燥邪首傷上焦華蓋 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“其在天為燥……在臟為肺?！蓖庠锸追讣”?，上焦肺系多易受損。肺為嬌臟，水之上源，主氣及通調(diào)水道，灑陳霧露于周身。喻氏認(rèn)為“燥為陽邪，同于火熱”“火熱所傷，則更消爍其中，所以為害倍烈也”，故外燥傷肺，肺氣多病，肺陰易損。對于外燥傷肺的臨床表現(xiàn)，其以“若病起于秋而傷其燥，金受火刑，化剛為柔。方圓且隨型埴，欲仍清肅之舊，其可得耶？”為概括。燥傷上焦，肺氣不得清肅下行，反致上逆咳喘，而津不得布散于下，停于肺中漸由火熱截灼消殆，而見干咳少痰，終見“肺氣賁郁，痿喘嘔咳”之傷燥重癥。針對上焦之治，主張宣肺、潤肺之法，認(rèn)為“以燥治燥，恬于操刃，曾不顧陰氣之消亡耳”，視其自擬清燥救肺湯，全方潤肺清燥、兼上中合治之意，共復(fù)上焦肺系行氣布津之功。

2.2.2 中焦胃腸，津液之源 東垣《脾胃論》中記載“大腸小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮膚”，闡述陽明燥金傷及肺與大腸之氣，津液虧損而助成干燥之勢。喻氏于其論上發(fā)展中焦治燥之說，以“胃之燥傳入于脾……大腸之燥傳入于肺……是則胃腸合心脾以共成肺金之燥”“即腎水或見不足，其腸胃津血足以協(xié)濟(jì)上供，肺亦不至于過傷”為中焦治燥的理論基礎(chǔ)，強調(diào)固養(yǎng)胃腸津液以救肺燥。若燥傷津液，胃脾陰傷，中焦樞機不利，津不上承而生口干無涎之象，此則為虛，治以顧護(hù)中焦津液為要；燥邪首犯上焦肺臟，而肺與大腸相表里，肺腸相累，腸津虧損，而見秘結(jié)不通之證，此為因虛致實，治當(dāng)攻邪實，存津液。上下見癥實為中焦燥盛之故，然中焦之治又當(dāng)分虛實。喻氏引白虎加人參湯及元戎四物湯為從中治燥之劑，兩方虛實同治，以清胃熱、存陰津為原則，通過補脾胃之陰虛津虧、瀉胃腸之燥實熱結(jié)，達(dá)上中同治，土潤金肅之效。

2.2.3 下焦肝腎，陰血之本 喻氏認(rèn)為“五臟五志之火，皆有真液以養(yǎng)之，故凝聚不動”，《素問·上古天真論》云“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，《素問·平人氣象論》云“藏真散于肝”，故知下焦陰精為治燥之本。肝腎同屬下焦，腎主藏精、肝主藏血，共成人體精血之根?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》有“陰中伏火，日漸煎熬，血液衰耗，使燥熱轉(zhuǎn)為諸病”之論，喻氏氣血之論亦即此意。燥證日久，漸及下焦陰分，精虧燥結(jié)，錮結(jié)不解，轉(zhuǎn)至內(nèi)傷，抑或遷延不愈，轉(zhuǎn)為他證。其治下多用甘寒養(yǎng)陰之品，求其顧護(hù)真陰之能，又有“若但以潤治燥，不求病情，不適病所，猶未免涉于粗疏”之戒，治療上多滋補疏解同用。填補肝腎陰精，疏理肝之氣機，使下焦滋固，精血調(diào)暢，而后五臟五志之火不能妄動，內(nèi)燥愈解。

3 干燥綜合征現(xiàn)代臨床研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從理論與實際2方面證實喻氏治燥理論對于SS中醫(yī)治療具有一定的指導(dǎo)意義，通過眾多醫(yī)家長期臨床經(jīng)驗的積累以及科學(xué)實驗的證實進(jìn)一步探析SS氣血三焦論治的中醫(yī)治療特色，現(xiàn)在此分2點進(jìn)行概述。

3.1 從氣血論治SS 喻氏從氣血治燥，立足于外燥及氣，內(nèi)燥傷血之說。現(xiàn)代醫(yī)家治療SS，多以陰虛之本，以養(yǎng)陰之法為基本原則[2]，然在養(yǎng)陰基礎(chǔ)之上，眾多醫(yī)家從氣血出發(fā)對SS的發(fā)病演變進(jìn)行思考探索，提出養(yǎng)陰之外要兼益氣行氣、化瘀解毒之治。其中以曹洪欣為代表的部分醫(yī)家[3-5]更重血分之治，以化瘀通絡(luò)，解毒活血為治；而姜萍等[5-6]則更重視調(diào)暢臟腑氣機，達(dá)氣行津運之功。林崇澤[7]以硫酸羥氯喹與益氣養(yǎng)陰祛瘀方做對照實驗，探究SS患者治療前后血清TLR9、IFN-α、BAFF蛋白水平變化，得出益氣養(yǎng)陰祛瘀方可能影響患者體內(nèi)TLR-IFN-BAFF信號通路的表達(dá)從而改善臨床癥狀，在實驗的基礎(chǔ)上證實喻氏氣血分治思想的先瞻性。

3.2 從三焦臟腑論治SS

3.2.1 上焦肺系論治 喻氏一反前人用行氣燥濕之品救燥之律，首創(chuàng)清肺潤燥、益氣養(yǎng)陰之清燥救肺湯。劉維等[8]對其進(jìn)行臨床觀察，證實清燥救肺湯在改善SS患者臨床表現(xiàn)方面具有與激素相同的療效；吳振起等[9]則用清燥救肺湯對肺炎支原體感染小鼠進(jìn)行灌喂，通過觀察其肺組織超微結(jié)構(gòu)及血清學(xué)指標(biāo)得出清燥救肺湯的“潤燥”作用機制為降低肺部炎癥及增加肺組織活性物質(zhì)。兩者進(jìn)一步證實喻氏從上焦肺系治燥的可行性與擬方的合理性。上焦如霧，養(yǎng)陰益肺，救燥邪消灼之陰津；中焦如漚，培土生金，補益上焦因燥侵襲所損之氣。上中同治，氣陰兩調(diào)?，F(xiàn)代醫(yī)家亦重視喻氏上中同治之法，范永升等[10]運用潤肺滋脾，宣利肺氣之法治療SS合并間質(zhì)性肺病，臨床收效良佳；汪悅等[11]從肺腸合治入手，采用宣肺布津、增液潤腸的治法調(diào)節(jié)上中二焦氣津的關(guān)系。

3.2.2 中焦胃腸論治 脾胃為后天之本，水谷精微化生之源，人體津液生成與輸布依賴于脾胃樞機之能。而腸主津液之功又與胃的腐熟受納密切聯(lián)系，故人體津液是否充足與中焦運轉(zhuǎn)功能密不可分。喻氏強調(diào)胃腸津液的留存，國醫(yī)大師路志正[12]更在益氣養(yǎng)陰，潤燥生津的基礎(chǔ)上提出“中央土以灌四旁”的理念，重視脾陰胃陰的補養(yǎng)。吳志紅等[13]通過實驗證明益胃湯能抑制細(xì)胞促炎因子TNF-α和IL-1β的分泌，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)模型小鼠頜下腺，治療SS的目的。而姜泉等[14]通過比較氣陰兩虛型SS患者與正常人的腸道菌群結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)患者腸道中能夠抑制炎癥、維持免疫平衡的菌群下調(diào)。以上醫(yī)家均從不同角度解析顧護(hù)中焦胃腸津液對于SS治療的重要性。

3.2.3 下焦肝腎論治 腎精為五臟六腑陰精化生之源，肝腎同處下焦，素有乙癸同源之說。喻氏及歷代醫(yī)家治燥均將肝腎真陰視為治病之本，強調(diào)燥證全過程的治療均應(yīng)重視下焦真陰的顧護(hù)。閻小萍[15]強調(diào)下焦腎陰在SS治療中的作用，以補腎為治療大法，并創(chuàng)“補腎清熱育陰湯”臨床取得較好療效；王行寬、徐經(jīng)世[16-17]兩家從肝腎出發(fā)治療SS，認(rèn)為肝腎陰虛、肝失調(diào)達(dá)為SS主要病機，以滋補肝腎，疏肝解郁為治；馬蕊[18]通過一貫煎聯(lián)合硫酸羥氯喹的使用，發(fā)現(xiàn)其能較好改善SS肝腎陰虛患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)Th17/Treg比率，幫助恢復(fù)免疫平衡狀態(tài)。

4 病案舉例

患者某，女，58歲，2020年10月18日初診：口眼鼻干澀6年伴雙手關(guān)節(jié)疼痛2月。患者6年前行子宮切除術(shù)后出現(xiàn)口鼻干燥，未經(jīng)治療逐漸出現(xiàn)眼干，后間斷服用中成藥調(diào)理，2020年8月發(fā)燒后出現(xiàn)口鼻眼干癥狀加重并伴雙手中指小關(guān)節(jié)疼痛?，F(xiàn)癥：口干而飲水不能緩解，常伴干性食物吞咽困難，眼干且視物模糊，時有咳嗽咳痰，痰少質(zhì)粘色偏黃，氣短喘息，鼻腔干燥伴鼻衄，雙手指間關(guān)節(jié)疼痛，晨起有僵硬感，持續(xù)30 min，腹脹納差，夜間常覺心煩不能寐，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)?？购丝贵wANA 1：640，抗SSA及抗SSB（+），下唇腺病理示3個淋巴細(xì)胞灶，RF（+），ESR 60 mm/h，CRP（-），余無明顯異常。西醫(yī)診斷：1）干燥綜合征；2）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：燥痹（肺腸津傷，燥毒內(nèi)盛證）。治以清燥救肺湯合增液承氣湯加減：霜桑葉10 g，生石膏30 g（先煎），南沙參10 g，麥門冬10 g，玉竹10 g，炒白芍10 g，制大黃6 g，火麻仁10 g，生地黃15 g，天花粉10 g，夏枯草15 g，金銀花10 g，玄參10 g，桂枝10 g，防風(fēng)10 g，青風(fēng)藤15 g，秦艽10 g，地榆15 g，炙甘草6 g。28劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2020年11月23日二診：口眼干燥及鼻衄癥狀較前好轉(zhuǎn)，手指關(guān)節(jié)稍有活動不利，無腹脹，納可，寐一般，大便每日一行，質(zhì)可，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。繼以清燥救肺湯合增液湯加減：霜桑葉10 g，生石膏30 g，生地黃30 g，麥門冬10 g，玉竹10 g，天花粉10 g，谷精草15 g，醋五味子10 g，金銀花10 g，桂枝10 g，防風(fēng)10 g，炙甘草6 g。28劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

藥后效佳，遂續(xù)方2月，病情穩(wěn)定后停藥，后期隨訪，未再復(fù)發(fā)。

按：本案患者西醫(yī)診斷為干燥綜合征合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)辨證為肺腸津傷，燥毒內(nèi)盛證。燥邪侵襲上焦，證見頭面諸竅干澀之證，燥為火熱之邪，生風(fēng)動血，故見口鼻干澀明顯、鼻衄時作。肺與大腸相表里，肺之津氣受火熱截灼，中焦胃腸津液同病，故腹脹便干。上中二焦同病，燥毒內(nèi)蘊，痰瘀叢生，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。以清燥救肺湯合增液承氣湯加減，桑葉與石膏相配，清肺潤燥；大劑養(yǎng)陰之品如沙參、麥冬、玉竹、生地黃、天花粉等，共同顧護(hù)肺陰腸液；再配大黃、麻仁通下之品，既可潤腸通便，亦能清泄燥熱；金銀花、地榆等涼解燥毒；桂枝、防風(fēng)、秦艽、青風(fēng)藤之屬以療痹痛。全方以喻氏三焦治燥理論為基，取上中焦同治之法，共奏清肺潤腸，解毒潤燥之功。復(fù)診時中焦胃腸熱結(jié)已消，痹證未除在于燥毒未清，故治以上焦肺系燥證為要，以清燥潤肺湯合增液湯加減，重用生地黃，以固下焦陰精兼清燥熱；余養(yǎng)陰之品同前方，滋養(yǎng)上中氣陰；桂枝、防風(fēng)、銀花療痹之輕證。全方輕宣肺燥，養(yǎng)陰生津，兼顧燥邪余毒。

5 結(jié)語

喻昌《醫(yī)門法律》首提“秋傷于燥”，為后世醫(yī)家對于“燥證”的正確認(rèn)識與治療指明方向，并且在“燥證”治療中所體現(xiàn)的對于三焦津氣運行及氣血辨證的思考，對后世醫(yī)家治療“燥證”產(chǎn)生一定的影響?，F(xiàn)代醫(yī)家受喻氏治燥理論啟發(fā)，在SS的中醫(yī)治療上逐漸形成氣血辨證與三焦臟腑分治的辨治體系，并且在臨床實踐中以三焦臟腑氣津動態(tài)變化的思想治療SS也取得一定的療效。因此喻氏治燥理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的結(jié)合不僅為我們拓寬了SS的中醫(yī)治療思路，也為今后中醫(yī)中藥在該疾病治療中的應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)與研究方向，值得我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)與探究。