單兆偉教授從郁論治功能性燒心經(jīng)驗擷菁

孫慶蘭 徐 藝

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

功能性燒心是一種臨床常見的功能性胃腸道疾病，指無病理性的胃食管返流或具有黏膜組織病理基礎(chǔ)動力或結(jié)構(gòu)性的功能性食管病。臨床癥狀主要為發(fā)作性的胸骨后燒灼感，嚴(yán)重者甚至?xí)a(chǎn)生疼痛[1]。功能性燒心起病多與患者食管高敏感性、心理、情緒等因素有關(guān)，西醫(yī)治療多以抑酸護(hù)胃、抗抑郁等對癥處理，治療手段單一，效果不佳，且副作用明顯。針對功能性燒心，中醫(yī)藥具有改善患者癥狀、減輕西藥不良反應(yīng)、治療費用低等獨特優(yōu)勢[2]。中醫(yī)認(rèn)為此病可歸屬于“吐酸病”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”[3]認(rèn)為此病病機與熱邪有關(guān)，后世醫(yī)家又分別從脾胃運化失司、氣機升降失調(diào)、肝胃不和等入手，完善豐富了此病的病因病機。單兆偉教授為全國名中醫(yī)，第四、五批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，師承孟河醫(yī)派傳人張澤生教授及國醫(yī)大師徐景藩教授，頗精孟河與吳門醫(yī)派治療脾胃病之精髓。單兆偉教授根據(jù)多年臨床治療功能性燒心的經(jīng)驗，提出此病當(dāng)從郁論治，認(rèn)為肝氣郁滯不舒,脾胃氣機升降失常為此病的基本病機。治療上以“郁”立法，主以暢氣機，開結(jié)氣，疏肝郁，調(diào)五臟，兼顧理脾和胃。現(xiàn)將單兆偉教授治療功能性燒心經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病之所起，因于木郁

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》有言：“郁證為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端。”[4]郁證從廣義言，是外界的病理因素影響機體氣血陰陽的正常運行所出現(xiàn)的病變，主要以氣機郁滯為主導(dǎo)；從狹義言，郁證主要指因氣機不暢，情志抑郁導(dǎo)致的病癥。古人認(rèn)為，氣是構(gòu)成世界萬物和生命活力的根本?！痘茨献印ぴ烙?xùn)》曰：“氣者，生之元也。”[5]氣的正常運動對人體的生長變化起著十分重要的作用。當(dāng)氣機不暢，機體功能被阻滯，人體之氣蘊結(jié)積聚于內(nèi)不能出入正常時，即為“氣郁”狀態(tài)[6]?！冻嗨椤分?，明代的孫一奎認(rèn)為，影響到人體氣機的首先是情志抑郁[7]。氣郁多因肝氣郁結(jié)，憂思抑郁，情志不舒而致。

單兆偉教授認(rèn)為情志因素與功能性燒心密切相關(guān)，《醫(yī)貫·郁病論》記載：“凡病之起，多由于郁。郁者，抑而不通之義?！盵8]功能性燒心患者多病程長，癥狀反復(fù)，患者情緒狀態(tài)差，多消極低沉，伴有不同程度的緊張焦慮，性格暴躁易怒[9]?；颊咔榫w壓抑日久，氣機郁滯不暢，久病致郁，導(dǎo)致氣郁的產(chǎn)生。中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，喜升發(fā)調(diào)達(dá)，是調(diào)暢人體氣機的重要樞紐。肝疏泄失職，則全身氣機郁而不舒，肝木克脾土，導(dǎo)致脾胃氣機升降失常，出現(xiàn)一系列脾胃病癥狀。明代的汪昂曾闡述此病機：“郁者結(jié)聚而不得發(fā)越，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降,當(dāng)變化者不得變化，所以傳化失常而病見矣?！?/p>

單兆偉教授指出，肝氣不舒，氣機郁滯，形成氣郁，進(jìn)而導(dǎo)致郁火、痰濕、瘀血等病理因素的產(chǎn)生，日久則耗傷氣陰。其一，肝失其條達(dá)升發(fā)之性，肝氣犯胃，木郁土壅，致使脾胃升降功能失常，健運失司，從而出現(xiàn)反酸、噯氣、情志郁悶、腹脹痞滿等癥狀；其二，肝郁日久，郁而化火，橫逆乘脾，胃熱火郁，火性炎上，夾挾酸水上沖于咽，出現(xiàn)反酸、燒心、嘈雜、胸骨后燒灼疼痛感、煩躁郁火等表現(xiàn)；其三，氣郁日久，脾氣失健，水谷津液不布，水濕瘀濁內(nèi)生，聚久成痰成瘀，導(dǎo)致胸骨后、脅肋部疼痛，胃脘部脹悶不適，體倦乏力，咳吐痰液等癥狀；其四，氣為血帥，氣機郁滯，血運受阻，發(fā)為瘀血，臨床上多表現(xiàn)為胸骨胃脘部、脅肋部刺痛、疼痛固定不移，體倦無力，舌紫暗或有瘀點瘀斑、脈弦澀等癥狀。單兆偉教授還強調(diào)，功能性燒心患者病程往往遷延日久，脾胃之氣受損，邪聚中焦，脾胃虛不耐受，人體氣血津液耗傷，致氣陰虧虛，正氣不足。氣郁一方面使人體的臟腑功能受到影響；另一方面，機體正常的功能被干擾，促使病理產(chǎn)物的堆積，生火聚痰濕成瘀，日久累積則會加重人體郁的狀態(tài)，致正氣虧損[10]。

2 立郁為本，辨證施治

氣機阻遏，百病自生，《柳州醫(yī)話》言：“七情之病，必由肝起?！盵11]單兆偉教授提出，功能性燒心的病機主要是肝氣郁滯，氣機不暢，脾胃氣機升降失常。臨床上以氣郁類型為主導(dǎo)，氣郁日久化火、生濕、生痰、化瘀，同時功能性燒心病人脾胃受損，運化無力，邪氣積聚，正氣虧虛，從而引起諸多癥狀。故單兆偉教授認(rèn)為，臨床治療功能性燒心應(yīng)以理氣解郁，疏肝行氣為基本大法，不忘健脾護(hù)胃，調(diào)整脾胃氣機樞紐，然根據(jù)具體病機癥狀，采取不同的治則治法。正如《證治匯補·郁證》中記載：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，猶當(dāng)分多少治之?！盵12]診治遵循“郁者達(dá)之”的治療原則，主以疏肝解郁，暢達(dá)氣機，散結(jié)開郁，調(diào)和五臟。同時需要注意排解患者情緒，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

2.1 疏肝解郁，清宣郁熱 脾主運化，中焦氣機與肝氣調(diào)達(dá)密切聯(lián)系，肝氣不暢，脾胃之氣郁滯，反之又影響肝之疏泄。單兆偉教授指出，肝之疏泄與脾胃運化密切相關(guān)，中焦氣機暢達(dá)有賴于肝氣的升發(fā)調(diào)達(dá)。《讀醫(yī)隨筆》中記載:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”[13]功能性燒心患者多脾胃虛弱，肝強脾弱，肝氣橫逆犯脾，郁久化火，火郁結(jié)聚于中焦，稽留于內(nèi)，致氣機郁結(jié)不暢，逆擾胸膈。即出現(xiàn)燒心反酸、口苦、胸骨后疼痛燒灼、噯氣作脹，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)等癥。單兆偉教授提出以疏肝和胃，暢達(dá)氣機，清宣郁熱為治則。單兆偉教授在臨床上常用肝胃百合湯合左金丸加減，肝胃百合湯出自《夏度衡醫(yī)案》[14],方中柴胡性平，疏肝解郁；烏藥配川楝子一溫一寒，共行疏肝理氣，和胃止痛之功；黃芩清肝胃郁熱；丹參、郁金以活血通絡(luò)，清解郁熱，防郁熱血瘀的形成；百合補養(yǎng)胃陰。若氣滯較重，加蘇梗、枳殼調(diào)暢氣機；疼痛明顯，加香附、川芎、白芍行氣止痛。

2.2 健脾開郁，化痰除濕 《血證論》言：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！盵15]郁病與七情中的“思”密切相關(guān)，脾藏意，其在志為思。單兆偉教授指出，脾胃為氣血生化之源，功能性燒心患者脾胃之氣受損，加之肝氣失疏，致脾氣郁滯，失于運化，氣郁水停，成濕聚痰為飲，痰濕內(nèi)阻?！锻魄髱熞狻酚涊d：“因飲食失節(jié)，停積痰飲，寒濕不通，而脾胃自受者，所以中焦致郁多也?！盵16]此種證型多表現(xiàn)為燒心嘈雜，咽中如有痰阻，胸腹?jié)M悶，胸骨后脹悶不適，咳吐痰液，舌苔膩，脈弦滑等。單兆偉教授常選方加味四七湯或痰氣方加減，治以行氣化痰，健脾開郁，調(diào)暢氣機。正如《丹溪心法》言：“善治痰者不治痰而治氣。”[17]氣行則津液輸布正常，痰飲得消。單兆偉教授常配以燥濕化痰之品，藥用半夏、厚樸、蒼術(shù)、紫蘇梗、砂仁、竹茹等。并指出，此類藥不宜長期服用，恐有傷陰劫氣之弊。若咽痛咽癢，可加射干、木蝴蝶等清熱利咽；胸悶如窒者，可加薤白、佛手、香櫞等寬胸散結(jié)。除內(nèi)服中藥外，單兆偉教授常囑患者行耳穴或針灸拔罐相輔治療，以增強健脾開郁、舒暢情志的作用。

2.3 行氣疏郁，活血化瘀 功能性燒心患者病程日久，脾胃氣機郁滯，氣為血帥，氣郁則血運受阻，發(fā)為瘀血，困結(jié)中焦，脈絡(luò)受阻不通，不通則痛?！额愖C治裁·郁證》言：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血?！盵18]多表現(xiàn)為胸骨后、胃脘部的刺痛、脅肋部的脹痛、反酸燒心、體倦無力、舌紫暗或有瘀點瘀斑、脈弦澀。單兆偉教授多采用順氣活血湯或二香飲加減以行氣疏郁，活血散結(jié)，祛瘀通絡(luò)，具有氣血同治的學(xué)術(shù)思想。葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中記載：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也。”[19]故藥用桃仁、紅花、香附、木香、當(dāng)歸、川芎等。脾虛氣陷者,加黃芪、黨參、升麻以升陽舉陷；心煩寐差者,加酸棗仁、百合、郁金以養(yǎng)心除煩解郁。此外，還可將中藥藥渣再煎，用以睡前泡腳，起到活血化瘀，行氣通絡(luò)的效果。

2.4 益氣開郁，補養(yǎng)正氣 “邪之所湊，其氣必虛”，功能性燒心患者脾胃之氣損傷，運化水谷津液失司，氣血不足正氣虧虛；情緒不暢，氣郁日久，化火生痰成瘀，侵犯機體，耗傷人體的氣血津液，致氣陰不足，損傷正氣。多表現(xiàn)為反酸噯氣、疲倦乏力、納寐差、五心煩熱、舌淡苔白、脈虛無力等。單兆偉教授處方常用補陰益氣煎或順肝益氣湯加減，以益氣開郁、養(yǎng)陰生津、補中益氣。藥用麥冬、人參、陳皮、柴胡、升麻、當(dāng)歸、山藥等。方中麥冬性平味甘，潤肺益胃，葉天士《本草經(jīng)解》記載：“麥冬味甘益脾，故主羸瘦，氣平益肺，故主短氣也?！盵20]若唇甲不榮、面色蒼白等血虛癥狀，可加大棗、阿膠以補血養(yǎng)血。情緒不暢，加玫瑰花、佛手、香櫞疏肝行氣。單兆偉教授囑患者可將益氣養(yǎng)陰之品代茶飲，每日頻服，具有暢達(dá)情志，補益正氣的作用。

2.5 暢達(dá)氣機，調(diào)攝情志 功能性燒心與情緒有密切的聯(lián)系，患者常見情緒不佳，抑郁寡歡，氣郁又會加重患者的癥狀?！毒霸廊珪吩疲骸耙郧椴≌撸乔椴唤??！盵21]單兆偉教授強調(diào)，臨床上要注重調(diào)攝患者情志，注重其心理疏導(dǎo)，加強與患者的溝通，給予一定的人為關(guān)懷。使患者充分知情疾病的輕重，樹立治療的信心，保持樂觀的態(tài)度，積極鍛煉身體，如此才能取得更好的臨床療效。

3 病案舉隅

謝某，女，52歲，2021年11月18日初診，主訴：反酸燒心3年余。于外院行電子胃鏡、食管造影、24小時食管氫離子濃度指數(shù)監(jiān)測等多項檢測未見異常。長期口服“奧美拉唑”“黛力新”等藥物，效果不佳，遂來門診就診?，F(xiàn)癥見：胃脘部嘈雜，自覺胸骨后灼熱隱痛，時有反酸燒心，口干口苦，性情煩躁，納寐差，情緒不舒時上述癥狀加重。舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：功能性燒心。中醫(yī)診斷：吐酸(肝郁氣滯證，夾有胃熱郁火)，治以疏肝解郁，清宣郁熱，方用肝胃百合湯和左金丸加減：柴胡6 g，百合15 g，麩炒枳殼6 g，紫蘇梗10 g，醋香附10 g，川楝子3 g，白芍15 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，陳皮15 g，黨參15 g，炒谷麥芽各15 g，茯神20 g，合歡皮10 g，遠(yuǎn)志10 g，海螵蛸15 g，生甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。患者2021年12月3日門診復(fù)診，訴胸骨后灼熱疼痛感減輕，燒心反酸減輕，口干口苦癥狀緩解。飲食睡眠較前改善。大便不成形，舌淡苔薄黃，脈弦細(xì)。前方去遠(yuǎn)志、炒谷麥芽，加姜黃6 g,木香6 g，14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。患者2021年12月17日再次復(fù)診，燒心反酸癥狀明顯減輕，胸骨后不適減緩。大便成形，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。處方：二診方去姜黃、木香，加玫瑰花10 g疏肝調(diào)暢氣機，繼續(xù)調(diào)理半月。囑患者調(diào)情志，保持心情愉悅，適當(dāng)鍛煉身體。隨診患者，至今病情穩(wěn)定，燒心反酸癥狀未再復(fù)發(fā)。

按：清代李用粹《證治匯補·郁證》中記載：“郁病雖多，皆因氣不周流。”[12]本案例即為肝氣郁滯，郁而化熱而致?；颊叻此釤囊讶暧啵⑽钢畾馐軗p，且患者平素性情急躁，情緒不佳，肝失疏泄，氣機郁結(jié)，郁久化熱，橫逆脾土，致脾胃氣機紊亂，氣機不暢，不通則痛，故出現(xiàn)胸骨后燒灼疼痛感、反酸、口苦口干、胃脘部嘈雜等癥狀；脾胃受損，氣機郁阻，運化失常，水谷難消，故納差；郁火升散，擾亂心神，故寐差；情緒不舒時氣機愈阻，因而情緒狀態(tài)差時癥狀加重。肝胃百合湯有疏肝和胃，清胃熱化瘀血之功，左金丸可疏肝瀉火，和胃止痛。方中柴胡疏肝調(diào)氣機，白芍柔肝止痛養(yǎng)血，柴胡配白芍一疏一斂，相得益彰，使肝氣不郁，陰血固守；百合潤肺養(yǎng)陰；蘇梗、枳殼升降相合，共奏調(diào)暢氣機；川楝子、香附疏肝行氣止痛；黃連清胃郁熱；吳茱萸行氣解郁，制約黃連苦寒以防傷胃；茯神、遠(yuǎn)志、合歡皮改善睡眠；二芽消食化積；黨參、陳皮健脾益氣；海螵蛸制酸止痛。二診時患者癥狀得到明顯改善，但大便泄瀉，加木香、姜黃以清濕熱止瀉。三診時加玫瑰花以疏肝行氣解郁，調(diào)理血氣。全方主以疏肝解郁，清解郁熱，調(diào)暢氣機，使氣機調(diào)，肝氣舒，脾胃之氣升降正常。

4 結(jié)語

功能性燒心是消化科常見病，此病病程久且病情易反復(fù)，抑酸護(hù)胃、抗抑郁等西醫(yī)治療手段副作用較大且效果不佳[22-23]。單兆偉教授結(jié)合多年臨床診治脾胃病經(jīng)驗，強調(diào)治療應(yīng)圍繞“因郁致病”這一核心，立郁為本，解郁調(diào)氣與顧護(hù)脾胃并重，同時勿忘郁熱、痰濕、血瘀等因郁而致的兼證，病癥結(jié)合，分型論治，如此則病機解，癥狀消，疾病愈。